劉倩麗，關(guān) 健

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730，pumchlql@163.com)

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·臨床倫理·

基于數(shù)據(jù)的臨床決策對無行為能力患者治療選擇的潛在意義

劉倩麗，關(guān) 健

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730，pumchlql@163.com)

無行為能力患者醫(yī)療決策的選擇是臨床實(shí)踐的難點(diǎn)。闡述了傳統(tǒng)的無行為能力患者的代理決策在法律、倫理方面的不足，并提出在大數(shù)據(jù)時(shí)代，基于數(shù)據(jù)的臨床決策對無行為能力患者臨床最優(yōu)化選擇的潛在價(jià)值。

醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)；無行為能力患者；代理決策;臨床決策；醫(yī)學(xué)倫理

1 無行為能力患者的代理臨床決策及法律規(guī)定

臨床實(shí)踐中，允許患者參與其醫(yī)療過程，尊重個(gè)人自主決定已成為醫(yī)療的基本原則之一。然而，許多患者在臨床診療過程中沒有能力就診療方式、方法和是否繼續(xù)治療等表達(dá)自己的意見或做出決定。這些患者包括法律規(guī)定的無行為能力人，或因疾病，如嚴(yán)重的老年癡呆癥、創(chuàng)傷性腦損傷導(dǎo)致植物人狀態(tài)或最小意識(shí)狀態(tài)等。對于無行為能力患者無預(yù)先指令的傳統(tǒng)的代理決策模式，是指當(dāng)無行為能力患者沒有預(yù)留任何相關(guān)信息，通常完全由法定代理人做出臨床醫(yī)療決策的模式[1]。

根據(jù)我國《民法通則》第十二條和十三條的規(guī)定，不滿10周歲的未成年人和不能辨認(rèn)自己行為的精神病人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動(dòng)。根據(jù)第十四條規(guī)定，無行為能力人的監(jiān)護(hù)人是他的法定代理人。因此，關(guān)于成年的無民事行為能力人的范圍，我國只規(guī)定了包括癡呆癥病人在內(nèi)的精神病人。但對植物人或最小意識(shí)狀態(tài)，腦萎縮或腦癱，以及不同原因腦病導(dǎo)致深度昏迷等患者等同樣喪失行為能力的成年人，雖然醫(yī)療實(shí)踐中通常參照由上述可能為法定代理人的近親屬代理決定，但在我國法律中并沒有相關(guān)明確規(guī)定。英國無行為能力患者的法定代理人多數(shù)情況下是其家人親屬，并讓其作為醫(yī)療決策代理人[2]；《法國民法典》第493條規(guī)定指出[3]，對無行為能力患者在民事生活的行為中由他人持續(xù)代理，并采取監(jiān)護(hù)制度；《德國民法典》第1896條第1款規(guī)定[4]，如果成年人由于心理疾病或身體上、精神上或心靈上的殘障而完全或部分不能處理其事務(wù)，則由監(jiān)護(hù)法院經(jīng)其申請或依職權(quán)為其任命一名照管人[5]。

2 代理決策的法律和倫理缺憾

無行為能力患者的醫(yī)療決策主要取決于其代理人個(gè)人主觀想法[6]，代理決策的潛在預(yù)設(shè)為代理人決策最接近患者的真實(shí)意愿[7]。那么無行為能力患者的個(gè)人利益能否得到最大化實(shí)現(xiàn)？

代理人可能因多種原因侵犯無行為能力患者的權(quán)益。代理人將其自身不能忍受的生命質(zhì)量的誤解投射到被代理者身上，或者因疏忽與偏見甚至摻雜代理人的價(jià)值偏好，或者為了他們自身的利益，而侵犯無行為能力人的利益，這種情況不能避免[8]。因此傳統(tǒng)的代理決策模式，最終實(shí)際上并沒有真正遵循醫(yī)學(xué)倫理患者利益最優(yōu)原則，在法律上侵犯了患者的正當(dāng)權(quán)益。

例如，車禍等急性創(chuàng)傷性原因引起的意識(shí)喪失或者植物人、最小意識(shí)狀態(tài)，與原發(fā)性腦血管疾病引起的意識(shí)喪失相比較，暫時(shí)并無文獻(xiàn)證實(shí)患者恢復(fù)意識(shí)的幾率不同。與患者感情深厚的代理人所做選擇可能是堅(jiān)持積極治療，最終可能會(huì)喚醒患者，使患者權(quán)益最優(yōu)化。如果代理人礙于個(gè)人情感或者經(jīng)濟(jì)因素、長期護(hù)理等因素，在急性期直接選擇放棄治療，勢必?fù)p害患者的權(quán)益。因此有專家認(rèn)為，代理人不應(yīng)該自己做出決定；相反，病人的臨床醫(yī)生應(yīng)該與代理人共同承擔(dān)決策的責(zé)任[9-10]。

3 醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的臨床決策模型

近年來，電子病歷的應(yīng)用和云計(jì)算等大數(shù)據(jù)分析技術(shù)使醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的建設(shè)和應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了前所未有的發(fā)展[11]。醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的發(fā)展使原有的建立在假說、知識(shí)基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐向數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)(實(shí)踐基礎(chǔ))轉(zhuǎn)變。數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的臨床決策比傳統(tǒng)的知識(shí)為基礎(chǔ)的臨床決策，即臨床醫(yī)生在文獻(xiàn)、指南等知識(shí)及其個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的臨床決策更具優(yōu)勢,這為無行為能力患者的代理決策提供新契機(jī)。大數(shù)據(jù)為無法表達(dá)自身偏好的患者的治療選擇提供相對更加科學(xué)、客觀的依據(jù)。以類似的患者，類似的情況下治療的大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)預(yù)測為指導(dǎo)和選擇，為患者選擇最佳治療方案，被認(rèn)為是無行為能力臨床決策的潛在新方法[12-14]，為輔助無行為能力患者的臨床決策提供新策略。

4 討論

4.1 醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢

醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)具有所有大數(shù)據(jù)所具備的特點(diǎn)，如容量大、多樣性、速度；但大數(shù)據(jù)時(shí)代最重要的特點(diǎn)是對數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)分析和應(yīng)用。醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)為醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)研究和臨床決策均具有一定的意義。醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和經(jīng)濟(jì)性(基于服務(wù)信息和費(fèi)用數(shù)據(jù)分析)；醫(yī)學(xué)研究的科學(xué)性和準(zhǔn)確性(與傳統(tǒng)的隨機(jī)對照試驗(yàn)等相比較)和臨床診療的相對客觀性等。因此大數(shù)據(jù)時(shí)代下，不僅為無行為能力患者提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的偏好預(yù)測，此外數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的臨床診療決策加上患者偏好預(yù)測，還可以從經(jīng)濟(jì)等方面提供數(shù)據(jù)支撐，進(jìn)行綜合考慮。

4.2 大數(shù)據(jù)為無行為能力患者臨床決策提供數(shù)據(jù)支撐的倫理學(xué)考慮

從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度來看，數(shù)據(jù)客觀性可直觀展現(xiàn)醫(yī)療選擇所要承受的風(fēng)險(xiǎn)與其受益程度，例如經(jīng)濟(jì)成本、手術(shù)成功概率、術(shù)后恢復(fù)程度、生活質(zhì)量等指標(biāo)評估，利于篩選出成本—效果最佳的醫(yī)療方案，從一定程度上規(guī)避了代理人主觀選擇偏差，防止代理人情感投射、利益替換等情況，維護(hù)無行為能力患者權(quán)利。

在無行為能力患者人群無法準(zhǔn)確表達(dá)個(gè)人感受、無法認(rèn)知個(gè)人醫(yī)療需求的情境下，大數(shù)據(jù)通過可分析經(jīng)濟(jì)背景、社會(huì)地位、職業(yè)、民族等，做出無行為能力患者相對利益最大化的醫(yī)療決策和患者偏好預(yù)測，為相同或類似綜合背景下的無行為能力患者做出的決策選擇提供證據(jù)依據(jù)，有利于在患者權(quán)益最優(yōu)化的基礎(chǔ)上支撐醫(yī)生臨床決策選擇?？茖W(xué)數(shù)據(jù)可預(yù)測疾病發(fā)展趨勢，將診療方案的可預(yù)見性科學(xué)地呈現(xiàn)在患者家屬面前，用數(shù)據(jù)代替經(jīng)驗(yàn)發(fā)聲，讓家屬更加信任醫(yī)生，提高無行為能力患者家屬診療依從性，利于診療前后的工作進(jìn)展，減少糾紛發(fā)生的可能性，對于促進(jìn)我國不理想的醫(yī)患關(guān)系也具有一定意義。

4.3 其他建議

大數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的臨床決策和患者偏好預(yù)測雖然具有一定優(yōu)勢[15]，但是也不可能反應(yīng)每一位無行為能力患者的意向，臨床實(shí)踐中，醫(yī)生要綜合考慮各方面客觀因素和患者的疾病預(yù)后，與患者的代理人共同做出正確的臨床診療決策。

各國都缺乏對無行為能力人的臨床決策的權(quán)益保障的有力保障。即使英國皇家醫(yī)師協(xié)會(huì)2013年出臺(tái)《持續(xù)性精神障礙患者臨床指南》[16]，其中法律參照也只是2005年英國出臺(tái)的精神法案，并沒有針對無行為能力患者這一特殊群體的專項(xiàng)法規(guī)。建議國家立法和衛(wèi)生行政部門建立法律法規(guī)體系，明確規(guī)定在積極治療等級范圍內(nèi)的無行為能力患者，禁止其代理人決策選擇為消極治療等行為，保障無行為能力患者的權(quán)益。另外，臨床決策中要考慮一些特殊因素，如個(gè)別民族的宗教信仰等，以法律和倫理原則為基礎(chǔ)，保障無行為能力患者及其代理人雙方的權(quán)益。

5 結(jié)語

醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)時(shí)代，數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的臨床決策，其優(yōu)勢在于在類似患者人群數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的醫(yī)療選擇。作為潛在的臨床決策依據(jù)和支撐，對于自己不能履行決策權(quán)利意見的無行為能力患者具有更重要的實(shí)踐意義。而遵循倫理原則為基礎(chǔ)，建立相應(yīng)的法律法規(guī)是保障無行為能力患者這一特殊人群醫(yī)療過程權(quán)益的最終保障。

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〔修回日期 2016-11-03〕

〔編 輯 吉鵬程〕

The Potential Significance of Data-based Decision-making to Clinical Choice of Incapacitated Patients

LIUQianli,GUANJian

(PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China,E-mail:pumchlql@163.com)

The choice of medical decision-making of the incapacitated patients is a difficult point in clinical practice. This paper described the shortcomings of traditional surrogate decision-making for incapacitated patients with legal and ethical concerns.It put forward the potential value of data-based clinical decision-making for clinical optimized choice of incapacitated patients in the era of large medical data.

Large Medical Data; Incapacitated Patient; Surrogate Decision-making; Data-based Decision-making; Ethics

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.18

，E-mail:gjpumch@126.com

R192

A

1001-8565(2016)06-0978-03

2016-09-27〕