丁 姍，劉培慧，劉芮歆，車玉鑫

(1中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科，遼寧 沈陽 110004, 422907080@qq.com；2 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽110032；3 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒科，遼寧 沈陽 110004；4 中國醫(yī)科大學(xué)護理系，遼寧 沈陽 110122)

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·護理倫理·

探討循證護理應(yīng)用于動脈瘤介入術(shù)后患者的臨床效果及其倫理學(xué)意義

丁 姍1，劉培慧2，劉芮歆3，車玉鑫4

(1中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科，遼寧 沈陽 110004, 422907080@qq.com；2 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽110032；3 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒科，遼寧 沈陽 110004；4 中國醫(yī)科大學(xué)護理系，遼寧 沈陽 110122)

目的 對比觀察循證護理與傳統(tǒng)護理方式應(yīng)用于動脈瘤介入術(shù)后患者對其臨床效果的影響，并分析探討循證護理的倫理學(xué)意義。方法 選取在我院進(jìn)行介入治療的動脈瘤患者240例，隨機將其分為觀察組和對照組，每組均為120人。觀察組給予循證護理，對照組患者給予傳統(tǒng)護理，觀察兩組患者住院期間不良反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及入院、出院時兩組患者的焦慮、抑郁評分和入院、術(shù)后6個月時的生活質(zhì)量核心量表評分。結(jié)果 觀察組患者在住院期間不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率上要顯著低于對照組(P<0.05)，出院6個月后的生活質(zhì)量核心量表的總體評分要高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 循證護理能顯著減少動脈瘤介入術(shù)后患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，能有效減輕患者的焦慮、抑郁，有利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高，客觀上有利于追求卓越道德目標(biāo)以及和諧醫(yī)患關(guān)系的實現(xiàn)。

循證護理；動脈瘤；介入治療；生活質(zhì)量

對于動脈瘤的患者而言，隨著介入治療適應(yīng)范圍的不斷拓展，介入治療已經(jīng)成為目前治療動脈瘤的一種常見方式[1]。雖然相對于傳統(tǒng)的動脈瘤夾閉手術(shù)而言，介入手術(shù)的創(chuàng)傷較小，但是介入治療仍然是一種創(chuàng)傷性的治療，不可避免地會在術(shù)后形成并發(fā)癥，并誘發(fā)患者發(fā)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[2]。為了對比觀察循證護理與傳統(tǒng)護理方式應(yīng)用于動脈瘤介入術(shù)后患者對其不良反應(yīng)、并發(fā)癥、 心理以及生活質(zhì)量的影響，并分析探討循證護理的倫理學(xué)意義，筆者特進(jìn)行本次研究，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報道如下：

1 一般資料

選取2014年1月—2015年1月在我院進(jìn)行介入治療的動脈瘤患者240例，隨機將其分為觀察組和對照組，每組均為120人。兩組患者在性別構(gòu)成，年齡大小，Hunt-Hess分級，職業(yè)構(gòu)成，文化程度上無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，組間具有可比性，所有患者均經(jīng)DSA造影確診為動脈瘤，所有患者均簽署知情同意書進(jìn)行本次實驗。

2 護理方法

對照組采用傳統(tǒng)的護理方法，即對患者采用精細(xì)的常規(guī)護理結(jié)合健康教育；觀察組患者采用循證護理的方法，具體如下：

2.1 成立循證小組

成立專門的循證小組，循證小組的負(fù)責(zé)人為病區(qū)主管護士長，組員為2名，所有成員的學(xué)歷均在本科及以上，且均接受過循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)教育，對循證醫(yī)學(xué)有一定程度的了解，所有組員均具有一定的寫作及查閱文獻(xiàn)的能力。

2.2 提出問題

進(jìn)行介入治療的動脈瘤患者在整個圍手術(shù)期間會出現(xiàn)哪些常見的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥？這些住院期間的并發(fā)癥以及不良反應(yīng)是如何造成的？如何有效避免這些圍手術(shù)期的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥的發(fā)生？

2.3 查閱資料，循證支持

選擇查詢的中文數(shù)據(jù)庫包括：維普(1989～2014)，萬方(2000～2014)，中國知網(wǎng)(1990～2014)；選擇查詢的外文數(shù)據(jù)庫包括Medline(1966～2014)，EBSCO eBook(2004～2014)，Elsevier ScienceDirect(2000～2014)。選擇檢索的中文主題詞包括：介入、動脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、并發(fā)癥、不良反應(yīng)、護理；選擇檢索的英文主題詞為：Intervention；Aneurysm；Subarachnoid hemorrhage；Complication；Adverse reaction；Nursing。通過查閱相關(guān)的資料得出：動脈瘤介入術(shù)后患者常見的并發(fā)癥包括：動脈瘤再破裂出血，腦血管痙攣，腦梗塞；患者術(shù)后常見的不良反應(yīng)包括：入睡困難、腰背酸疼、尿潴留、腹脹等。動脈瘤介入術(shù)后的患者往往存在著焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。選擇與提出的問題相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，并召集全組組員進(jìn)行專題研討，討論所收集到的文獻(xiàn)的可靠性以及真實性，同時結(jié)合組員的臨床工作經(jīng)驗，并充分考慮患者的各項意見，制定出一套完整的循證護理方案。

2.4 循證護理措施

2.4.1 動脈瘤破裂再出血的循證護理。

患者動脈瘤破裂前大部分都會出現(xiàn)頭暈、頭疼，精神緊張、呼吸困難，部分患者伴有復(fù)視、癲癇發(fā)作，甚至出現(xiàn)感覺和運動障礙、意識障礙、肌力減退、大小便失禁[3]。雖然導(dǎo)致動脈瘤破裂出血的原因較多，但是最為重要的一個原因便是圍手術(shù)期顱內(nèi)壓的波動，因而在護理的過程中必須盡可能維持在130～150mmHg/80～90mmHg之間，同時采取一系列措施避免患者的顱內(nèi)壓驟然升高；保證患者在住院治療期間能夠得到有效的休息，保證患者擁有良好的睡眠。

2.4.2 腦梗塞的循證護理。

患者若在介入手術(shù)后再次發(fā)生腦梗塞，則首先會在肢體活動，語言，神智方面發(fā)生變化，患者可能出現(xiàn)肢體偏側(cè)癱瘓，甚至是失語，若患者出現(xiàn)神志不清，則需要考慮是否發(fā)生了腦梗塞。對于大面積腦梗塞的病人而言，其在發(fā)病后的3～5天，也就是腦細(xì)胞的水腫高峰期，更容易使得患者的腦組織受壓，從而形成腦疝，進(jìn)一步危及患者的生命[4]。對于這類患者要及時觀察其瞳孔的變化，觀察病變側(cè)的瞳孔是否出現(xiàn)散大，是否伴有頭部的異常疼痛，以及是否出現(xiàn)了意識障礙。對于腦水腫的預(yù)防和處理，其最佳的方式為靜點甘露醇，在必要的時刻，在靜點甘露醇的基礎(chǔ)上還可以適量的加用激素，以防止腦疝的發(fā)生。另一個護理的重點為保證患者呼吸道的暢通，特別是對于那些咳不出痰的患者，有較大概率發(fā)生窒息的患者，在適當(dāng)?shù)那闆r下進(jìn)行氣管切開處理，若進(jìn)行了氣管的切開則必須嚴(yán)格地按照氣管切開的常規(guī)護理方式進(jìn)行。

2.4.3 腦血管痙攣的循證護理。

在進(jìn)行完介入治療后的2周之內(nèi)，需要密切觀察患者是否出現(xiàn)了頭疼、惡心、失語以及四肢肌張力下降等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在進(jìn)行介入治療后的這14天內(nèi)需要密切的觀察患者的頭疼程度，各項生命體征以及肢體的各項功能。防止患者因為出現(xiàn)較長時間的缺血缺氧而導(dǎo)致腦細(xì)胞再次發(fā)生不可逆的損傷[5]。在護理上，對于這類患者必須按照醫(yī)囑早期的使用尼莫地平注射液來抗血管痙攣，但是考慮到尼莫地平注射液可以快速地降低患者的血壓，因而必須嚴(yán)格控制尼莫地平的泵入速度，最佳的泵入速度應(yīng)該為每小時4～6ml。在泵入尼莫地平的同時，需要進(jìn)行避光處理，同時要密切觀察患者是否出現(xiàn)了面色潮紅，心跳突然加速，血壓突然下降等情況。

2.4.4 介入術(shù)后的焦慮、抑郁的循證護理。

對于動脈瘤介入術(shù)后患者是否發(fā)生了焦慮、抑郁，主要是通過觀察患者在日常行為中是否出現(xiàn)了異常，包括是否出現(xiàn)了睡眠質(zhì)量較前顯著降低，進(jìn)食較前顯著減少，言語及活動較前顯著減少，容易發(fā)生激惹[6]。對于這種在介入術(shù)后發(fā)生了焦慮、抑郁的患者，首先要求護理人員與其建立良好的人際關(guān)系，同時對患者的心理狀況做一個評估，并深入了解患者的家庭情況、工作、生活習(xí)慣、文化教育程度，根據(jù)個體的差異，選擇談話方式，并積極地與患者及其家屬進(jìn)行溝通，積極排除患者的負(fù)面情緒，同時進(jìn)一步耐心地向患者及其家屬講解疾病的相關(guān)知識，鼓勵患者樹立起戰(zhàn)勝病魔的信心。

2.5 觀察指標(biāo)及相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者住院期間不良反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及入院、出院時兩組患者的焦慮、抑郁評分和入院、術(shù)后6個月時的生活質(zhì)量核心量表評分。

2.6 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究中所得的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件處理，其中計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)價值。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者住院期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況

觀察組患者住院期間入睡困難、腰背酸疼、尿潴留、腹脹的發(fā)生率均要顯著小于對照組，具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者住院期間的不良反應(yīng)發(fā)生狀況

注：與對照組相比，*P<0.05。

3.2 兩組患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生狀況

對照組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為28.33%顯著大于觀察組的8.33%(P<0.05)，其中觀察組中動脈瘤再破裂出血、腦管痙攣、腦梗塞及其他并發(fā)癥的發(fā)生率分別為1.67%、1.67%、1.67%、3.33%，而對照組分別為3.33%、15.00%、1.67%、8.33%。

3.3 兩組患者出院時的焦慮、抑郁評分比較

對照組患者出院時的焦慮評分為(51.4±4.8)分顯著大于觀察組的(43.8±3.9)分；對照組患者出院時的抑郁評分為(53.1±4.2)分顯著大于觀察組的(44.3±3.2)分。

3.4 兩組患者術(shù)后6個月時的生活質(zhì)量核心量表評分比較

術(shù)后6個月時觀察組患者生活質(zhì)量核心量表中的各項評分均要顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個月時的生活質(zhì)量核心量表評分比較

注：與對照組相比，*P<0.05。

4 討論

4.1 能夠有效減少醫(yī)療結(jié)果的不確定性，實現(xiàn)結(jié)果的最優(yōu)化

對于傳統(tǒng)的護理模式及護理結(jié)果影響最大的因素是護理人員的經(jīng)驗及其對于相應(yīng)知識的掌握程度，本來醫(yī)學(xué)治療的結(jié)果就具有極大的不確定性，而這種臨床護理決策的不確定性會使得最后患者治療的醫(yī)療結(jié)果極有可能向著不利的方向發(fā)展。循證護理，能夠利用循證醫(yī)學(xué)的手段搜集最佳的護理證據(jù)，而隨著最佳護理證據(jù)的應(yīng)用不僅能夠極大的減少醫(yī)療干預(yù)失誤以及不確定性的發(fā)生，同時也能實現(xiàn)結(jié)果的最優(yōu)化。從本次的實驗結(jié)果來看，兩組患者在住院期間不良反應(yīng)以及并發(fā)癥的發(fā)生率的比較上，循證護理組這兩項指標(biāo)的發(fā)生率要顯著低于傳統(tǒng)護理組(P<0.05)。上述數(shù)據(jù)就充分說明了循證護理能夠使得醫(yī)療結(jié)果向著最優(yōu)化的方向發(fā)展，而結(jié)果的最優(yōu)化，從生命倫理學(xué)的角度上來講，客觀上促進(jìn)了有利原則的落實。

4.2 能有效發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)護理的不足，提高患者的整體生活質(zhì)量，有利于建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系

在本次實驗查閱資料中，進(jìn)行循證支持的時候發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)護理中很少有人意識到動脈瘤介入術(shù)后的很多患者存在著焦慮以及抑郁等不良情緒，并對其采取相應(yīng)的心理輔導(dǎo)等措施。而循證護理就有效的發(fā)現(xiàn)了這一不足，且在護理過程中筆者采取了針對性的護理措施，從最后的結(jié)果來看，循證護理組在出院時刻的焦慮以及抑郁評分均要顯著小于傳統(tǒng)護理組(P<0.05)。陳可冀院士曾經(jīng)說過，在目前實際的臨床醫(yī)學(xué)工作中，應(yīng)該抓住的兩個主要價值觀為：提高病人的生活質(zhì)量以及滿意度[7]。在本次研究中特別隨訪觀測了兩組患者，并對患者術(shù)后6個月時的生活質(zhì)量核心量表測評，發(fā)現(xiàn)同時出院6個月后的生活核心質(zhì)量量表循證護理組的各項指標(biāo)的評分也要優(yōu)于傳統(tǒng)護理組(P<0.05)。這一結(jié)果從側(cè)面印證了循證護理能夠在實際臨床工作中有效實現(xiàn)這兩個主要價值觀。在現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患關(guān)系緊張，且矛盾突出。特別在面對一系列的不確定決斷的時候，此時的醫(yī)務(wù)工作者是做出一個經(jīng)驗性的處理，還是做出其他的處理決策，這實際上屬于一個倫理問題。若是因為決策者憑著自己的經(jīng)驗做出了一個決定，而導(dǎo)致了一個不良結(jié)局的發(fā)生，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。特別是在當(dāng)今醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的時代，經(jīng)驗決策有著較大的局限性，傳統(tǒng)的經(jīng)驗決策更容易出現(xiàn)失誤，而循證護理所做出的每一項決策，都是在納入了大量的可信數(shù)據(jù)后所作出的，這樣有利于減少不確定性的臨床決策的發(fā)生，客觀上有利于減少因為錯誤的臨床決策而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)。

4.3 整個操作流程相對于傳統(tǒng)護理更為透明，能夠有效保護患者的權(quán)利

對于普通患者而言，醫(yī)學(xué)是具有高度專業(yè)技術(shù)水平要求的學(xué)科，病人難以了解醫(yī)護人員所具有的專業(yè)知識，更無法對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效的監(jiān)管。雖然在很早之前，在希波克拉底的時代就對醫(yī)務(wù)工作者列出了許多倫理學(xué)框架下的要求，現(xiàn)在幾乎每個從事醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者在求學(xué)期間，都會接觸到《赫爾辛基宣言》，并將其設(shè)定為進(jìn)行醫(yī)務(wù)工作的對自身最高的自律要求，雖然各級的醫(yī)務(wù)工作者都能進(jìn)行嚴(yán)格的自律，但是在現(xiàn)實生活中醫(yī)療環(huán)境是復(fù)雜的，僅僅依靠醫(yī)務(wù)工作者自身嚴(yán)格的自律并不能夠完全避免部分醫(yī)務(wù)工作者出現(xiàn)有損于患者“利益”的行為。而隨著循證醫(yī)學(xué)的引入，則是將他律引入了整個治療過程中。使得護理操作的過程更加透明、規(guī)范，更為重要的是可供其他人員進(jìn)行查詢，驗證其是否對患者采取了最佳的護理措施，從而最大限度地確?；颊咦陨淼睦娌皇軅Γ簿褪怯欣趯崿F(xiàn)生命倫理學(xué)中的“有利”這一原則。

4.4 有利于將醫(yī)學(xué)研究的“善”與“真”相結(jié)合，構(gòu)建一個全新的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)模式

不論何時進(jìn)行何種醫(yī)學(xué)治療、護理方式，最終的目的都是一致的，就是為了患者獲得最終的健康。如果從方法論的角度來說，為了獲得最終的患者的“善”的醫(yī)療結(jié)局，在進(jìn)行醫(yī)護的過程中就必須尋找“真”的方法，在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式中，這個“善”與“真”是相對分開的，而循證醫(yī)學(xué)講究的是通過大量可靠的證據(jù)支持來進(jìn)行后續(xù)的實踐，這樣就能使得“真”與“善”相結(jié)合，能夠用證據(jù)的“真”來全力促成最終醫(yī)療結(jié)局的“善”的形成?？梢哉f，從倫理學(xué)的角度來講，循證護理能夠使得“真”與“善”完美的結(jié)合，構(gòu)建了一個全新的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)模式[8]。

綜上，從臨床實際工作的角度來講：循證護理能顯著減少動脈瘤介入術(shù)后患者的不良反應(yīng)，不僅對患者手術(shù)預(yù)后有利，從倫理學(xué)的角度上來說：其有利于將醫(yī)學(xué)研究的“善”與“真”相結(jié)合有利于實現(xiàn)生命倫理學(xué)中的“有利”這一原則，客觀上有利于追求卓越道德目標(biāo)以及和諧醫(yī)患關(guān)系的實現(xiàn)。

[1] 呂美云，易萍，何紅. 循證護理在顱內(nèi)動脈瘤介入治療護理中的應(yīng)用[J]. 護理研究,2008,22(36):3331-3332.

[2] 伍小花，王丹，修小青．循證護理在預(yù)防顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)信息，2011，24(8)：4074.

[3] 孫霄云，劉堃，羅俊生,等. 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的循證護理[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(4):510-513.

[4] 朱冬梅．顱內(nèi)動脈瘤圍術(shù)期的觀察與護理[J]．全科護理，2009，7(1A)：40．

[5] 陳慧明．循證護理對顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的干預(yù)作用[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012(2)：311-313．

[6] 姬淑蕓．我國循證護理發(fā)展現(xiàn)狀分析及其思考[J]．護理研究，2009，23(2)：377-379．

[7] 李恩昌．把提高病人的整體生活質(zhì)量和滿意度作為醫(yī)學(xué)追求的兩個主要價值——陳可冀院士訪談錄[J]．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(3)：271-274．

[8] 楊魯民．循證醫(yī)學(xué)的生命倫理學(xué)觀[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(1)：9-10,49．

〔修回日期 2016-10-03〕

〔編 輯 商 丹〕

Discussion on the Clinical Effect and Ethical Significance of Evidence-based Nursing in Patients with Aneurysm after Interventional Therapy

DINGShan1,LIUPeihui2,LIURuixin3,CHEYuxin4

(1DepartmentofThoracicSurgery,ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China,E-mail: 422907080@qq.com; 2DepartmentofNeurology,theFourthHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang110032,China; 3DepartmentofNeonatology,ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China; 4FacultyofNursing,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110122,China)

Objective:To compare the effect of evidence-based nursing and traditional nursing methods in patients with aneurysm after interventional therapy and analyze the ethical significance of evidence-based nursing. Methods: A total of 240 patients with aneurysm were randomly divided into observation group and control group, each group had 120 patients. The observation group received evidence-based nursing, while the patients in the control group were given conventional nursing care.The adverse reactions and complications during hospitalization, the anxiety and depression scores at the time of admission and discharge,and quality of life core scale scores after 6 months of operation were observed. Results:The adverse reaction and complication rate of the patients in the observation group was significantly lower than those of the control group during hospitalization(P<0.05).The overall score of quality of life core scale of the patients in the observation group was higher than that of the control at 6 months after discharge (P<0.05). Conclusion:Evidence-based nursing can significantly reduce adverse reactions and complications in the patients with aneurysm after interventional therapy, effectively relieve patients′ anxiety and depression, improve the quality of life after operation, objectively benefit to the pursuit of excellent moral goals and harmonious doctor-patient relationship.

Evidence-based Nursing; The Aneurysm; Interventional Therapy; Quality of Life

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.31

R052

A

1001-8565(2016)06-1021-04

2016-08-27〕