◆許 艷 陳英耀 劉 靜 明 堅

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電子健康檔案對2型糖尿病管理的作用及啟示

◆許 艷 陳英耀*劉 靜 明 堅

國際上目前對糖尿病的控制主要來自于電子健康檔案的管理。通過梳理國外基于電子健康檔案的糖尿病管理文獻研究，了解目前借助電子健康檔案用于糖尿病管理的現(xiàn)狀，結(jié)合我國國情，提出我國將電子健康檔案應用于糖尿病管理的政策建議，完善電子健康檔案系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療區(qū)域一體化，加強糖尿病宣傳教育等。

2型糖尿??；電子健康檔案

First-author's address Key Laboratory of Health Technology Assessment, School of Public Health of Fudan University, Shanghai, 200032, China

2型糖尿病，又稱非胰島素依賴型糖尿病，多在35歲～40歲后發(fā)病。一旦確診為糖尿病，往往需要終身治療，嚴重影響病人生活質(zhì)量，給個人和家庭以及社會造成重大損失。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的最新統(tǒng)計，2013年全球糖尿病在20歲～79歲人群中的患病率為8.3%，本年度糖尿病全球醫(yī)療花費占全球醫(yī)療支出的11%，預計到2035年，與糖尿病相關的全球醫(yī)療花費將達到6 273億美元[1]。韓國的一項調(diào)查研究[2]表明，目前對2型糖尿病的管理效果不盡人意，尤其是眼底檢查以及LDL水平，對于新近診斷的糖尿病患者效果比非新近診斷效果更差。糖尿病的并發(fā)癥可以通過早期的糖尿病管理進行阻止或改善[3]。美國ADA糖尿病醫(yī)學診療標準(2014版)[4]、歐洲心臟病學會(ESC)糖尿病前期及心血管疾病診療指南(2013版)[5]、加拿大糖尿病預防和管理臨床指南(2013版)[6]、美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)與美國內(nèi)分泌學會(ACE)糖尿病臨床實踐指南(2015版)[7]、中國2型糖尿病防治指南(2013版)[8]、國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2012年全球2型糖尿病指南[9]等,都對血糖、血壓和血脂的控制目標有明確規(guī)定。糖尿病管理需全面降低心血管疾病風險，早期診斷并治療，貫穿始終規(guī)范用藥。

1 國外研究現(xiàn)狀

電子健康檔案(Electronic Health Records，EHR)是對個人健康相關活動的電子化記錄，不僅包括人們接受醫(yī)療服務的記錄，還包括接受保健服務、參與健康教育活動的記錄等[10]。將EHR系統(tǒng)融入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的日常診療工作中，利用計算機信息處理優(yōu)勢，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)信息共享，注重醫(yī)療診斷結(jié)論，在糖尿病危險因素管理、血糖監(jiān)測和用藥效果評估等方面有著不可替代的優(yōu)勢，可以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，促進健康信息在更大范圍內(nèi)共享。

從2010年開始，電子健康檔案逐漸在美國各大醫(yī)院和私人診所推廣，因為其可以快速存儲和尋找病例，簡化開處方和檢查過程，已被越來越多的醫(yī)生所接受。Jeph Herrin[11]研究了美國的衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)部供所有醫(yī)生共享病人電子病歷的EHRs對病人慢性病的管理以及病人結(jié)局的影響。該研究通過HealthTexas 供應商網(wǎng)絡(HTPN)應用EHR網(wǎng)絡系統(tǒng)。HealthTexas 供應商網(wǎng)絡含一個附屬于貝勒醫(yī)療保健系統(tǒng)的門診網(wǎng)絡，一個美國北德州大型非營利性綜合醫(yī)療保險系統(tǒng)。HTPN涵蓋了臨床決策支持系統(tǒng)，電腦醫(yī)囑的輸入以及全網(wǎng)統(tǒng)一的病人記錄。EHR系統(tǒng)包含病人的電子病歷，是為了確保病人就診的HTPN里的任何一位醫(yī)生都可以獲得患者當前的就醫(yī)數(shù)據(jù)。當病人就診與糖尿病有關時，醫(yī)生便會選擇系統(tǒng)里的病人評估屏幕系統(tǒng)列表，系統(tǒng)就會自動彈出2條指標窗口，提醒醫(yī)生根據(jù)患者年齡是否需要加阿司匹林或相關實驗室檢查結(jié)果是否需要再次更新。這些會自動生成糖尿病的管理表單(DMF)，這個表單工具的優(yōu)勢是：(1)將分散在電子病歷中的糖尿病相關信息綜合在一起；(2)聚焦在門診就醫(yī)過程中糖尿病的重要方面；(3)以彈出窗口的形式提供實時的符合臨床指南的以循證為依據(jù)的臨床決策支持。研究結(jié)果顯示，在臨床基本醫(yī)療中應用EHR改變了糖尿病患者健康保健和臨床結(jié)局。2015年Jeph Herrin[12]同樣利用HTPN的網(wǎng)絡專門研究EHR基礎上DMF對糖尿病管理的作用，結(jié)果顯示，其對糖尿病的管理有作用，極大地改善了糖尿病管理記錄的傳遞。

國外還有1個項目[13]是利用強大的區(qū)域網(wǎng)電子健康檔案共享來管理糖尿病。為了提高健康結(jié)果以及管理醫(yī)療費用，美國紐約市最北端布朗克斯的CMO(Care Management Company)公司開啟了一個項目DDMP(Diabetes Disease Management Program)。CMO是Montefiore醫(yī)療中心的附屬機構(gòu)。Montefiore醫(yī)療中心是一個具有廣泛的衛(wèi)生保健網(wǎng)絡的機構(gòu)，主要包括4家醫(yī)院、1個大型家庭健康護理機構(gòu)以及21個門診服務網(wǎng)絡點，這些組成在一起提供的衛(wèi)生保健服務將近服務了2百萬人群。DDMP根據(jù)透視糖化血紅蛋白(簡稱A1C)是否大于8%、心血管危險因素和并發(fā)癥將患者分組，高風險組患者接受隨機的一對一的緊密疾病管理教育，且需要經(jīng)過一個全面的基線評估，篩查出生理、心理和社會的需求。評估的數(shù)據(jù)用來識別患者教育需求以及形成以病人為中心的健康目標，從而幫助糖尿病病人進行護理。進行DDMP項目關鍵的一個環(huán)節(jié)是護士需要輔助醫(yī)生，監(jiān)控患者血糖以及藥物管理，尤其是胰島素的加強治療，且病人都是定期與護士聯(lián)系，數(shù)據(jù)通過護士在醫(yī)生與病人之間傳遞。DDMP團隊會定期電話隨訪并幫助進行醫(yī)療預約，促進醫(yī)患交流，提醒患者關于上述推薦的篩查，提供持續(xù)教育、支持和監(jiān)管。所有病人的看診訪問記錄和護士的電話記錄都會被儲存在病人的EHR中，便于醫(yī)生查看。最終研究結(jié)果顯示，高風險組患者臨床結(jié)果有很大提高，患者和醫(yī)生滿意度調(diào)查結(jié)果較好。Hirsch[14]等對將EHR用于糖尿病的管理進行相關研究，結(jié)果顯示，將其應用在糖尿病管理中能夠改變患者的保健以及臨床結(jié)果。

基于電子健康檔案的糖尿病管理，能有效減輕社區(qū)醫(yī)護人員工作負擔，提高規(guī)范管理率和管理效果，實現(xiàn)患者長期、穩(wěn)定的病情控制，減少患者醫(yī)療費用支出，提高患者的認知行為及自為管理能力，值得進一步研究與推廣。

2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

自2002年Hanlei Dan教授[15]介紹了電子健康檔案理論后，國內(nèi)對其的研究開始不斷增加。本研究使用“電子健康檔案”和“糖尿病”為檢索詞在CNKI數(shù)據(jù)庫中檢索發(fā)現(xiàn)輸出記錄87條，最早的研究始于2006年。文獻中對2型糖尿病的管理主要集中在社區(qū)，研究內(nèi)容有基于EHR的糖尿病管理的有效性，制定符合社區(qū)衛(wèi)生服務實際工作的糖尿病管理流程，社區(qū)慢性病患者電子健康檔案真實性研究等。但涉及院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)以及患者院外管理的功能，文獻未有研究。我國各地建立電子健康檔案計劃還需經(jīng)歷一個漫長階段，在不斷的實踐和總結(jié)，并結(jié)合我國的實際，才會有所進展。

3 基于電子健康檔案系統(tǒng)的糖尿病管理對我國的啟示

3.1 完善電子健康檔案系統(tǒng)

以患者為中心的醫(yī)院服務模式不僅是工作流程的改變，更是服務理念的改變。電子健康檔案系統(tǒng)正是“以患者為中心”這一理念最好的實現(xiàn)平臺，它為醫(yī)生等各類用戶提供了更高效、智能的工作環(huán)境，也給患者帶來了更靈活、舒適、便捷的就診體驗。國外目前采取了一系列措施以支持電子健康檔案的接受率，如投資建立一個項目DDMP來促進覆蓋率，奧巴馬的“全力以赴(Full Steam Ahead)”政策等。但目前電子健康檔案系統(tǒng)在我國的應用還沒有發(fā)揮真正的作用，我國對其的使用僅限于醫(yī)生以計算機等電子設備記錄和保存數(shù)字化醫(yī)療記錄，以便對住院診療情況進行記錄和瀏覽，相關應用電子健康檔案進行糖尿病管理的文獻研究數(shù)據(jù)也通常來自于個別醫(yī)院。因此，統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理機構(gòu)的建立，既方便開發(fā)電子健康檔案，又方便電子健康檔案建設的管理，并利用一些由政府投資所支撐的項目，在實際應用中組織制定電子健康檔案標準與安全制度，開展業(yè)務協(xié)調(diào)和標準認定工作。

3.2 實現(xiàn)醫(yī)療區(qū)域一體化

Montefiore醫(yī)療中心以及HTPN具有廣泛的衛(wèi)生保健網(wǎng)絡，通過電子病歷的傳遞，醫(yī)生對病人的信息獲知很方便、快捷。在我國，雖然一些醫(yī)院都有屬于本院的EHR，但信息是獨立的。如果將豐富的醫(yī)療信息資源通過醫(yī)療信息標準化、數(shù)據(jù)互操作等技術實現(xiàn)與區(qū)域醫(yī)療的一體化發(fā)展，這就不僅能夠為小型診所、?？崎T診、社區(qū)醫(yī)院等規(guī)模較小的醫(yī)療設施提供包括患者既往病歷、醫(yī)學影像、檢查檢驗結(jié)果等在內(nèi)的臨床信息支持，促進醫(yī)師、護士團隊之間的交流，而且能夠為醫(yī)療研究中心、醫(yī)學院提供完整的臨床數(shù)據(jù)樣本和醫(yī)療教學信息，以支持循證醫(yī)學研究。

3.3 加強糖尿病宣傳教育

目前，大多數(shù)患者對糖尿病已經(jīng)不陌生，但對如何合理防治缺乏科學的認識?；颊咧挥谐浞终莆仗悄虿≈R，才能正視自己的病情。糖尿病患者對自身疾病的了解程度對糖尿病的治療有很大影響。因此，讓門診患者了解監(jiān)測糖化血紅蛋白能更好地反應血糖水平，對有效、合理控制血糖至關重要。在對糖尿病患者進行健康管理時，加強與患者互動，不但可以反映醫(yī)生和病人對這個管理過程的滿意程度，還可以根據(jù)不同的建議來促進整個管理過程的改進。DDMP項目開展后，很多患者都表示更理解了這種疾病。這對我國糖尿病患者管理同樣很有啟示。通過宣教，可使糖尿病患者提高自我管理能力，使患者掌握用藥知識，提高藥物治療依從性，定期監(jiān)測血糖和尿糖，控制及延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,最終提高患者生存質(zhì)量。

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[15] Hanlei Dan, Jinxing Yang, Xiaomian Xie,et al.Influences on Clinical Service of Modern Information Technology and Medical Education[J].China Higher Medical Education,2002(5):24-26(Ch)．

通信作者：

陳英耀：復旦大學公共衛(wèi)生學院副院長，衛(wèi)生部衛(wèi)生技術評估重點實驗室主任

E-mail：yychen@shmu.edu.cn

修回日期：2016-05-27

責任編輯：吳小紅

Effect of Electronic Health Records on Management of Type 2 Diabetes Mellitus and Its Enlightenment

XU Yan,CHEN Yingyao,LIU Jing,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):64-66

Current international control of type 2 diabetes mellitus mainly comes from the effective management of the electronic health records (EHR). Through literatures review of international studies on control of type 2 diabetes mellitus based on EHR to understand the current situation of using EHR for diabetes management, policy recommendations were proposed regarding the situation of China. The policy recommendation of diabetes management based on HER was proposed for application in China, to improve EHR system, achieve medical regional integration, and strengthen publicity and education of diabetes.

Type 2 Diabetes Mellitus; Electronic Health Records

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.22

陳英耀

2016-01-22

許 艷 陳英耀*劉 靜 明 堅

復旦大學公共衛(wèi)生學院/衛(wèi)生部衛(wèi)生技術評估重點實驗室 上海 200032