◆梁桂蘭 殷貴蘭 戈 海

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急診床邊血液濾過的風險防范與質量控制

◆梁桂蘭 殷貴蘭*戈 海

目的 探討急診床邊血液濾過存在的風險及質量控制方法。方法 制定護士崗位要求及考核方法，對急診床邊血液濾過的風險因素進行分析，從進行有效溝通，提升血液凈化護士專業(yè)核心能力，建立醫(yī)護一體化合作模式，強化?？平】到逃确矫孢M行改進。結果 與2012年-2013年比較，實施質量控制后，行急診床邊血液濾過的246例患者在治療過程中凝血發(fā)生率顯著下降，患者滿意度顯著提升。結論 對急診床邊血液濾過患者實施風險防范與質量控制，可有效避免不良事件發(fā)生，提高護理質量。

急診床邊血液濾過；風險防范；質量控制

First-author's address Affiliated Drum Tower Hospital, School of Medicine, Nanjing University, Nanjing,Jiangsu,210008,China

急診床邊血液濾過技術可以避免病人搬動，是救治危重病人的首選。但因其專業(yè)技術要求較高，對醫(yī)護人員和設備要求較高，屬高風險操作。加強風險控制，采取相應防控對策，是床邊血液濾過質量控制的重要內容，也是患者安全的保證。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院血液透析室根據(jù)多年臨床實踐及循證分析，于2014年1月-2015年12月對收治的急診床邊血液濾過患者實施風險防范與質量控制，效果顯著。

1 資料與方法

觀察組為2014年-2015年行急診床邊血液濾過患者246例。其中，男152例，女94例；年齡25歲～87歲，平均62.5±10.3歲。對照組為2012年-2013年行急診床邊血液濾過患者219例。其中，男132例，女87例；平均年齡61.8±10.7歲。主要診斷包括：急性腎功能衰竭，多器官衰竭，急性左心衰，高鉀血癥，高鈣血癥等。

對照組實施常規(guī)護理。

觀察組除實施常規(guī)護理外，還加強了風險防范與質量控制。(1)實施崗位管理。①護士能力要求。取得護士資格證且能級達到N3水平才能獨立操作。②護士培訓與考核。分理論考核與技能考核兩部分。理論考核主要為血液凈化操作注意事項；技能考核主要為熟練掌握床邊血濾機的操作。護士長通過床邊隨機考核，訓練護士突發(fā)事件應急處理能力及臨床思維判斷能力。(2)風險防范措施。隨時實施急診床邊血液濾過風險因素分析和質量控制。

2 結果

觀察組治愈好轉率為68.7%(169/246)，比對照組高出6.6%，兩組比較P=0.135；凝血發(fā)生率為2.03%(5/246)，比對照組低3.45%，兩組比較P=0.048；患者滿意度為98%(241/246)，比對照組提高了6%，兩組比較P=0.002。由此可知，對行急診床邊血液濾過患者實施護士崗位管理，加強風險因素分析與質量控制，可顯著降低凝血等并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。

3 討論

3.1 注重開展風險因素分析

3.1.1 患者潛在風險因素 (1)急診床邊血濾患者處于危重癥階段，身體狀況較差，病情多變，隨時可能出現(xiàn)并發(fā)癥或醫(yī)療意外；(2)急診床邊血濾患者心理狀況處于急性應激期，可能出現(xiàn)情緒、認知、行為等改變；(3)近年來，患者維權意識不斷增強，對護理質量、醫(yī)療安全、治療結局等表現(xiàn)出了高期望值。

3.1.2 護士潛在風險因素 (1)工作應急并持久。急診床邊血液濾過大多數(shù)在晚間進行，常為應急上崗，為了掌握病情，保持血液濾過技術的高質量，每班工作達8～12小時，甚至更長[1]，護士長時間處于高壓力的工作環(huán)境下，極易身心疲憊，從而造成護理風險發(fā)生。(2)傳染病感染機率高?；颊邔嵤┭后w外循環(huán)，護士隨時可能接觸到患者的血液、體液、分泌物等，有被血源性傳播疾病感染的潛在風險。(3)護士法律意識淡薄，自我保護意識差，缺乏對患者的動態(tài)觀察記錄，是造成醫(yī)患糾紛的焦點。

3.1.3 環(huán)境潛在風險因素 (1)急診床邊血液濾過時，護士離開熟悉的工作環(huán)境，獨立完成治療工作，缺少本科室人員的幫助和監(jiān)督，容易造成護理風險發(fā)生。(2)急診床邊血液濾過患者分布在不同科室單元，大多在非ICU科室，人員、設備、技術在危重癥搶救方面合作欠佳，容易造成護理風險發(fā)生。(3)急診床邊血液濾過患者病情急危重，儀器集聚，人員較多，連續(xù)不間斷的治療，導致環(huán)境嘈雜，風險較高。

3.1.4 設備潛在風險因素 (1)急診床邊血液濾過，血濾機要從血液凈化室搬運至其它科室單元，由于顛簸等原因，容易造成系統(tǒng)故障。(2)床邊血濾機購置時間不一，有的使用時間較長，難免出現(xiàn)故障，若事先未發(fā)現(xiàn)質量問題或抱有僥幸心理，容易造成護理風險發(fā)生。

3.2 注重實施質量控制

3.2.1 與患者進行有效溝通 有效溝通是降低急診床邊血液濾過風險的有力保障。有效溝通應做到及時、全面、準確，即溝通雙方要在盡可能短的時間內進行溝通，信息應完整、全面、準確,并使信息有效傳達。在與患者溝通時，應充分為患者著想，掌握良好溝通技巧，與患者建立充分信任關系，提高患者的配合度，同時提高醫(yī)護人員責任感[2]。

3.2.2 設計護士能級進階機制 血液凈化?？谱o士核心能力是降低風險的核心要素。其應有扎實的理論知識和豐富的臨床經驗，在?？谱o理實踐過程中能基于對患者的全面評估做出有針對性的個體化指導，能敏銳發(fā)現(xiàn)潛在風險并采取有效預防措施，從而降低急診床邊血液濾過風險，提高透析質量。血液凈化?？谱o士能發(fā)揮護理骨干帶頭作用，推進新技術新業(yè)務開展，協(xié)助護士長做好科室的質量管理和護士培訓工作，推動護理團隊整體進步[3]。為提高血液凈化工作質量，健全血液凈化?？谱o士規(guī)范化培訓體系，適應血液凈化護理專業(yè)發(fā)展需要，參照廣東省衛(wèi)生行政部門制定的《血液凈化專業(yè)護士核心能力培訓模塊》[4]，制定了N1～N4不同級別護士具備的核心能力和評價標準，每一層級的核心能力均包括專科基礎知識和技能、?？茖I(yè)知識和技能、臨床思維判斷能力、教育與培訓能力以及協(xié)調、組織與應急能力等。同時，建立健全能級進階機制，制定專科護士分層次培訓計劃，定期評價核心能力水平，完善崗位管理。

(1)專科基礎知識和技能。能正確執(zhí)行血透室院感預防措施；能對水處理的消毒盒保養(yǎng)效果進行監(jiān)控；了解床邊血濾機的各個部件及其功能，能對其進行正確消毒和保養(yǎng)。

(2)?？茖I(yè)知識和技能。能掌握操作流程，完成各項特殊血液凈化技術的操作，能正確書寫血透護理文書及記錄，了解各參數(shù)指標及報警處理；能建立有效的血管通路，實施正確護理；能根據(jù)干體重計算完成必要的脫水量，并提出修改建議。

(3)臨床思維判斷能力。能對病人進行安全評估，正確評價病人安全管理措施的落實情況，并給予恰當保護措施；能獨立完成重癥病人的監(jiān)護及護理，并以敏銳的觀察力及嫻熟的專業(yè)技能迅速判斷病情變化，及時做好急救工作。

(4)教育與培訓能力。能對病人所在單元工作人員進行技術培訓示范；能對病人和家屬進行?？苾热萁】到逃?。

(5)協(xié)調、組織與應急能力。能獨立進行各種并發(fā)癥的應急處理；遇突發(fā)事件、難處理事情或有投訴時，能及時尋求有效幫助，并及時匯報。

3.3 加強醫(yī)護一體化合作模式實踐

隨著醫(yī)學技術的迅速發(fā)展，人們對健康的需求越來越多，要求提供安全、有效、方便、實惠的醫(yī)療護理服務。醫(yī)護一體化合作模式強調在醫(yī)療護理工作中，共同發(fā)揮醫(yī)生和護士的積極作用，醫(yī)護全方位深度合作。醫(yī)生不僅是醫(yī)囑的下達者，護士也不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，而應該是醫(yī)生和護士攜手共同發(fā)揮主觀能動性，使患者得到有效治療，從而提升醫(yī)療護理質量[5]。醫(yī)護一體化加速了護理專業(yè)化進程，拓展了護士職業(yè)生涯[6]。該院透析中心提倡團隊合作精神，成員之間保持良好人際關系，增強團隊凝聚力，有效發(fā)揮團隊作用[7]。醫(yī)護一體化合作模式的應用，加強了醫(yī)生和護士的合作，促其共同發(fā)揮主觀能動性，提升了醫(yī)療護理質量，降低了急診床邊血液濾過風險。

3.3.1 醫(yī)護間合作 血液凈化室醫(yī)生與患者所在病區(qū)床位醫(yī)生共同討論制定患者治療方案，護士執(zhí)行治療方案，并將患者病情、實施治療和護理措施效果以及各項檢查結果進行反饋，與醫(yī)生共同評價患者治療情況，分析患者病情改變及護理需求，調整治療和護理方案，使治療和護理措施更具有個體化和針對性，提高患者康復效果。

3.3.2 醫(yī)護操作培訓 將全面、系統(tǒng)、規(guī)范的理論授課與臨床實踐相結合，定期開展讀書報告及治療經驗等學術沙龍活動，更新當前治療前沿信息，促進科研和學科發(fā)展，提升為患者服務能力[8]。

3.4 強化專科護理健康教育

3.4.1 加強血管通路護理管理 嚴格執(zhí)行無菌技術操作，每班觀察導管位置、敷料、導管固定情況及患者全身反應、發(fā)熱情況；不應經由留置的血濾用血管導管采血和輸液；定期采用肝素生理鹽水給血管導管進行正壓沖洗；患者翻身時管路不能牽拉，煩躁者予以適當約束。

3.4.2 加強疾病及治療相關知識指導 根據(jù)病情做好相關知識指導，指導測量24h出入量的方法，監(jiān)測血壓、血糖，加強基礎護理、生活護理、消毒隔離，減少探視。密切觀察患者全身、口腔及皮膚有無出血點，分泌物、排泄物的顏色及性質，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆，如有異常及時溝通。

[1] 夏靄玲，伍麗嬋，林瑞智，等.多因素分析影響重癥醫(yī)學科血液濾過護理安全的研究[J].護理實踐與研究，2012，9(15)：19-21.

[2] 張麗華.指導急診實習護生在靜脈輸液前與病人進行有效溝通的效果觀察[J].護理研究，2011， 25(4):923-924.

[3] 潘凌蘊，呂桂蘭，余英枝，等. 血液凈化專科護士工作現(xiàn)狀調查與分析[J].解放軍護理雜志，2012，29(10)：26-28.

[4] 高少茹，彭剛藝，劉 莉，等.血液凈化專業(yè)護士核心能力評價指標體系的建立與評價[J].中國實用護理雜志，2010，26(8C)：11-14.

[5] 蔣 艷，曹 華，彭小華.醫(yī)護一體化模式在優(yōu)質護理服務中的應用研究[J].護士進修雜志，2012，27(5)：405-407.

[6] Cypress.BS Exploring the concept of nurse-physicion communication within the context of health care outcomes using the evolutionary method of concept analysis[J].Demens Crit Care Nurs，2011，30(1)：28-38.

[7] 于重燕，王 蘭.CRRT護士人力資源現(xiàn)狀與管理[J].中國護理管理，2013，13(8)：1-3.

[8] 張朝暉，張 蓉，曾 超，等. 重癥醫(yī)學科床邊連續(xù)性血液凈化中“醫(yī)護一體化”專項管理的優(yōu)勢[J].海南醫(yī)學,2013,24(8)：1217-1218.

通信作者：

殷貴蘭：南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院血液凈化室主管護師

E-mail：1225865353@qq.com

責任編輯：吳小紅

Risk Prevention and Quality Control on Bedside Hemofiltration in Emergency Department

LIANG Guilan,YIN Guilan,GE Hai.

Chinese Health Quality Management，2016,23(6):31-33

ObjectiveTo explore the risk and quality control methods of bedside hemofiltration in Emergency Department.MethodThrough the development of nurses' job requirements and assessment methods, the risk factors were analyzed. Improvements were made from the aspects of effective communication, enhancing the core competence of nurses on blood purification, establishing the cooperation mode of health care and strengthening the health education of specialties, etc.ResultCompared with the patients in 2012-2013, 246 patients using bedside hemofiltration had significantly lower incidence of coagulopathy after the application of quality control, and the patients' satisfaction was significantly improved.ConclusionRisk prevention and quality control on bedside hemofiltration in Emergency Departmentcan can effectively prevent the occurrence of adverse events and improve nursing quality.

Bedside Hemofiltration; Risk Prevention; Quality Control

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.6.12

殷貴蘭

2016-08-04

梁桂蘭 殷貴蘭*戈 海

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 江蘇 南京 210008