梁妙翎

(廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院檢驗(yàn)科，貴港537100)

D-二聚體的臨床應(yīng)用新進(jìn)展

梁妙翎

(廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院檢驗(yàn)科，貴港537100)

D-二聚體;纖溶;臨床應(yīng)用

D-二聚體(D-Dimer，D-D)來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白特異降解產(chǎn)物，其增高或陽(yáng)性主要反映纖維蛋白溶解功能，臨床上最常見(jiàn)于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)［1］。近年來(lái)，隨著對(duì)D-二聚體生理、病理功能研究的不斷深入，D-二聚體對(duì)于高凝狀態(tài)、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療、惡性腫瘤等臨床應(yīng)用新拓展被確認(rèn)，為這些臨床疾病的早期診斷、治療監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估提供重要的幫助，亦越來(lái)越引起人們的重視。本文就D-二聚體的檢測(cè)方法及其臨床應(yīng)用的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　D-二聚體的檢測(cè)方法

目前，常用于檢測(cè)D-二聚體的方法主要有膠乳凝集法、ELISA法、膠乳增強(qiáng)型免疫比濁法和膠體金免疫滲透法四種。其中膠乳凝集法主要用于定性或半定量測(cè)定D-二聚體含量，具有操作簡(jiǎn)單，檢測(cè)快速的特點(diǎn)，適用于急診快速檢測(cè)，但結(jié)果判斷主要靠肉眼觀察，存在主觀差異，不適用于大批量檢測(cè)［2］。ELISA法則采用雙抗體夾心法，其敏感性高，但操作復(fù)雜，影響因素較多，不適用于急診快速檢測(cè)。目前已有快速 ELISA法(VIDASDD)，它保持了傳統(tǒng)ELISA法高敏感及特異性，極大縮短了檢測(cè)時(shí)間，適用于單個(gè)標(biāo)本的臨床檢測(cè)［3］。但需要VIDAS免疫分析儀，使推廣受到限制。膠乳增強(qiáng)型免疫比濁法是通過(guò)儀器檢測(cè)濁度變化，反映血漿中D-二聚體的含量，具有檢測(cè)快速、穩(wěn)定、靈敏度高的特點(diǎn)。膠體金免疫滲透法操作簡(jiǎn)便，檢測(cè)快速，可及時(shí)檢測(cè)單個(gè)或成批標(biāo)本，可定量檢測(cè)，但對(duì)靜脈血栓栓塞(VTE)排除診斷的敏感性及陰性預(yù)測(cè)值相關(guān)性均較差［4］。

2　D-二聚體的臨床新應(yīng)用

2.1靜脈栓塞的診斷篩查VTE臨床表現(xiàn)為深部靜脈血栓形成(DVT)以及主要并發(fā)癥肺栓塞(PE)。診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影術(shù)和肺血管造影術(shù)，該法為侵入性操作，費(fèi)用較高，本身具有引發(fā)深靜脈栓塞或其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)。2010年臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)的H59-P指南指出，在低、中臨床危險(xiǎn)度峰值時(shí)，定量檢測(cè)D-二聚體可用作VTE的排除診斷，陰性的檢測(cè)結(jié)果結(jié)合Wells＜2分可排除VTE，如檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，則需結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估［5］。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南推薦使用D-二聚體檢測(cè)作為急診室肺栓塞診斷的篩選指標(biāo)。

2.2DIC的早期監(jiān)測(cè)DIC是許多疾病發(fā)展過(guò)程中的一種出血性綜合征，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液在全身微小血管內(nèi)廣泛凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，微血栓中交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解產(chǎn)生大量D-二聚體。D-二聚體在DIC的診斷中其陽(yáng)性率100%，預(yù)測(cè)值91%，特異性97%，被認(rèn)為是目前診斷DIC最有價(jià)值的指標(biāo)之一。梁逸仙等對(duì)疑似DIC產(chǎn)科病人26例，ICU病人36例與80例正常體檢者進(jìn)行對(duì)照，分別檢測(cè)D-二聚體和抗凝血酶(AT)活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組D-二聚體水平明顯升高，AT活性明顯降低。研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體和AT可作為DIC診斷的分子指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)有利于DIC的準(zhǔn)確診斷，及時(shí)治療［6］。

2.3溶栓治療的監(jiān)測(cè)D-二聚體是溶栓藥物治療和療效觀察的指標(biāo)，唯有D-二聚體可反映血栓形成后溶栓的活性，應(yīng)用溶栓藥物后D-二聚體明顯升高。若達(dá)到療效，D-二聚體升高后很快下降;如果D-二聚體升高后維持在一定程度高水平或無(wú)明顯升高，則提示溶栓藥物劑量不足。D-二聚體恢復(fù)正常是停止溶栓的指征，不同疾病的溶栓治療其D-二聚體峰值出現(xiàn)時(shí)間有所不同。急性心肌梗死、腦梗死溶栓后，D-二聚體1～6 h達(dá)到峰值，24 h降到溶栓治療前水平［7］。DVT溶栓治療時(shí)D-二聚體峰值出現(xiàn)時(shí)間平均為3 d，治療7 d后維持在相對(duì)穩(wěn)定的高水平，14 d后降至溶栓前狀態(tài)，20 d后回歸正常范圍［8］。對(duì)于慢性DVT患者，溶栓前D-二聚體常高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明只有少量新鮮血栓形成，大部分為陳舊血栓，溶栓不能獲得滿意效果。

2.4心腦血管疾病的診斷和病情評(píng)估冠心病患者存在不同程度的凝血和纖溶失衡。D-二聚體被視為冠心病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，在急性心肌梗死(AMI)、不穩(wěn)定心絞痛(UAP)、動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈硬化、高血壓等心血管疾病中有不同程度的升高。研究發(fā)現(xiàn)，UAP及AMI患者血漿的D-二聚體水平明顯高于健康者。陳玨通等［9］檢測(cè)不同類型冠心病患者的D-二聚體水平，發(fā)現(xiàn)復(fù)雜病變組＞簡(jiǎn)單病變組＞正常對(duì)照組(P＜0.05)，AMI組＞UAP組＞穩(wěn)定心絞痛(SAP)組及正常對(duì)照組(P＜0.05)，提示D-二聚體與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。D-二聚體在AMI顯著升高可作為診斷參考指標(biāo)，在UAP明顯升高，SAP不升高可用于鑒別診斷。腦梗死患者D-二聚體明顯升高，升高程度與梗死面積相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者發(fā)病24 h內(nèi)D-二聚體已升高，在疾病急性期特別是5～7 d達(dá)高峰后逐漸降低，仍持續(xù)到緩解期。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平變化能識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展性腦卒中病例［10］。

2.5惡性腫瘤療效及預(yù)后評(píng)估自1865年第一次將腫瘤描述為一種血栓性疾病以來(lái)，越來(lái)越多人認(rèn)識(shí)到腫瘤患者體內(nèi)存在著異常的凝血狀態(tài)。多數(shù)腫瘤患者存在纖溶亢進(jìn)，故D-二聚體水平升高。最新的2項(xiàng)研究指出血漿D-二聚體水平與腫瘤的早診、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等相關(guān)［11，12］。劉佳琪通過(guò)惡性腫瘤終末期與非終末期患者D-二聚體及CRP水平比較，發(fā)現(xiàn)終末期患者D-二聚體及CRP明顯高于非終末期，顯示兩個(gè)指標(biāo)可作為腫瘤患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P＜0.01)，D-二聚體的預(yù)測(cè)作用強(qiáng)于CRP，通過(guò)ROC曲線可計(jì)算出CRP與D-二聚體預(yù)測(cè)腫瘤患者住院期間死亡的最佳閾值點(diǎn)分別為33.14 mg/L和2.13 mg/L［13］。

2.6急性胰腺炎的診療評(píng)估急性胰腺炎(AP)按病情分為輕癥急性胰腺炎與重癥急性胰腺炎，重癥AP病死率高達(dá)30%。黃嬋娟等［14］對(duì)59名AP患者的研究發(fā)現(xiàn)，入院24 h、48 h重癥AP組的D-二聚體和CRP都高于輕癥 AP組及正常對(duì)照組(P＜0.01)。因此，動(dòng)態(tài)聯(lián)合檢測(cè)D-二聚體和CRP含量可及早判斷AP病情發(fā)展，預(yù)測(cè)疾病預(yù)后。

2.7對(duì)高齡人群的臨床診斷價(jià)值老年人血漿D-二聚體濃度隨年齡增長(zhǎng)而增高，其增高原因可能為體內(nèi)促炎性狀態(tài)改變，不正常增加的脂質(zhì)負(fù)擔(dān)，貧血和肥胖等［15］。這些因素降低了D-二聚體診斷血栓性疾病的特異性。有研究［16］推薦在VTE監(jiān)測(cè)中，應(yīng)用年齡相關(guān)的D-二聚體作為臨界值:年齡 ×10 μg/L。楊勇等人［17］研究發(fā)現(xiàn)，以3 mg/L作為D-二聚體水平臨界值，在高齡下肢骨折患者術(shù)后血栓預(yù)防中更具臨床價(jià)值。

2.8對(duì)妊娠人群的臨床診斷意義D-二聚體在妊娠時(shí)也會(huì)出現(xiàn)生理性升高，使D-二聚體在排除妊娠婦女靜脈血栓的準(zhǔn)確性降低。多項(xiàng)研究表明，孕期應(yīng)使用更高的D-二聚體臨界值，孕婦靜脈血栓診斷的特異性可相應(yīng)提高［18，19］。國(guó)內(nèi)學(xué)者以0.54 mg/dl、1.38 mg/dl、3.78 mg/dl作為國(guó)內(nèi)孕婦妊娠早、中、晚期的臨界值，其含量分別為孕前(0.5 mg/dl)的1.08、2.78、7.56倍，對(duì)排除靜脈血栓更有應(yīng)用價(jià)值［20］。

綜上所述，D-二聚體作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物，只要體內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體都會(huì)升高。隨著研究不斷深入，D-二聚體的臨床應(yīng)用將越來(lái)越廣泛，對(duì)協(xié)助疾病診斷、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷具有積極作用。

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(編輯:潘明志)

R446.11

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.025

梁妙翎，女，主管檢驗(yàn)技師。E-mail:wander336@163.com

2016－04－19

2016－05－28)