高　寒　胡光瑞　謝忠士

(長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林　長(zhǎng)春　130031)

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老年直腸癌手術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈根部離斷平面的分析

高寒胡光瑞1謝忠士1

(長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，吉林長(zhǎng)春130031)

目的探討以腹膜返折為界限的老年人直腸癌腸系膜下動(dòng)脈(IMA)根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，進(jìn)而決定手術(shù)離斷平面。方法行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的136例患者，術(shù)中根據(jù)腫瘤所在部位分為腹膜返折上組(上組)85例及腹膜返折下組(下組)51例。術(shù)中常規(guī)游離裸化IMA并清除淋巴結(jié)，以IMA起始部為中心，清除周圍3 cm范圍內(nèi)的臟層腹膜及脂肪組織；檢測(cè)清除組織淋巴結(jié)數(shù)量并計(jì)算轉(zhuǎn)移率。結(jié)果上組IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3/85(3.5%)；下組IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1/51(1.9%)，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤局部進(jìn)展及分期有關(guān)。結(jié)論對(duì)老年患者無須根據(jù)腫瘤位置進(jìn)行D3淋巴結(jié)清掃。

腹腔鏡；直腸癌；腸系膜下動(dòng)脈

直腸癌手術(shù)的清掃范圍為D2或D3〔1〕，已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明二者幾乎無差異,但根據(jù)腫瘤位置是否需要行D3根治術(shù)一直困擾著結(jié)直腸科醫(yī)生。本研究探討以腹膜返折為界限的直腸癌第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及臨床意義。

1　資料與方法

1.1臨床資料2012年3月至2013年3月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院結(jié)直腸外科單一術(shù)者收治的直腸癌患者136例，男84例，女52例；年齡71～81歲，平均76歲。術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)活檢確診為直腸癌，遵循患者意愿手術(shù)前未行其他輔助治療。手術(shù)時(shí)行腸系膜下動(dòng)脈(IMA)根部結(jié)扎并清除其周圍的脂肪、淋巴組織，淋巴組織標(biāo)本單獨(dú)送檢病理。腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)120例,腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)16例；預(yù)防性造瘺15例，吻合口漏2例。

1.2手術(shù)方法采用氣管插管全身麻醉，取截石位，術(shù)者立于患者右側(cè)。手術(shù)常規(guī)采用5孔法操作：臍上行10 mm戳孔作為觀察孔，右下腹行12 mm戳孔作為主操作孔，左右臍旁腹直肌外緣和(或)左下腹預(yù)定造口處行5 mm戳孔作輔助操作孔。氣腹壓力維持10～12 mmHg。術(shù)中嚴(yán)格遵循無瘤技術(shù)，患者取頭低足高右側(cè)傾斜體位，排置小腸及大網(wǎng)膜，顯露系膜根部，助手將乙狀結(jié)腸提起，中間入路，沿髂血管走行方向切開后腹膜，向上直至IMA根部，沿Toldt間隙向左外側(cè)游離，顯露上腹下神經(jīng)及左側(cè)輸尿管。解剖IMA根部，清掃血管周圍脂肪和淋巴結(jié)使其“骨骼化”，于IMA根部遠(yuǎn)端1 cm處夾閉并離斷血管，繼續(xù)向外離斷降結(jié)腸系膜1～2 cm，可見腸系膜下靜脈,夾閉并離斷。采用先后方、再向右、后向左、最后前方的方法顯露盆腔游離，其下方游離處理根據(jù)腫瘤位置采用直腸前切除術(shù)、低位直腸前切除術(shù)、經(jīng)括約肌間超低位直腸前切除術(shù)、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)等不同手術(shù)方式。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)中處理顯露IMA根部處錄像截圖，離斷標(biāo)本后取材，然后檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)量并計(jì)算轉(zhuǎn)移率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

136例患者中IMA根部及其周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例,轉(zhuǎn)移率為2.9%。腫瘤位于腹膜返折上組85例，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例(3.5%)；腹膜返折下組51例，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例(1.9%)，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3　討　論

高位結(jié)扎是通過對(duì)腸系膜淋巴引流區(qū)域的解剖研究發(fā)展而來的，其目的是為了徹底清掃直腸系膜和系膜血管根部及腹主動(dòng)脈前的淋巴結(jié)及其脂肪組織。Hida等〔2〕報(bào)告198例直腸癌IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.6%，是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤部位無關(guān)，但與腫瘤組織學(xué)分化程度及浸潤(rùn)深度顯著相關(guān)。

本文設(shè)計(jì)單一術(shù)者完成手術(shù)操作，術(shù)中離斷血管處留取錄像截圖，游離離體標(biāo)本顯露左結(jié)腸動(dòng)脈分支處，剪去IMA根部約3 cm長(zhǎng)的血管周圍組織，旨在避免未行高位結(jié)扎的病例影響研究效果。根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率偏高者不能排除其未能真正做到高位結(jié)扎，而是在直腸上動(dòng)脈的平面進(jìn)行的操作。這也是本研究存在缺陷之處，應(yīng)留取直腸上動(dòng)脈平面和左結(jié)腸動(dòng)脈平面的血管周圍組織，明確其轉(zhuǎn)移率。

從技術(shù)便利性上看,在腹腔鏡手術(shù)中IMA根部游離操作簡(jiǎn)單易行,應(yīng)用超聲刀按層次打開血管鞘，并不增加手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)難度及手術(shù)并發(fā)癥〔3〕。但I(xiàn)MA根部的無神經(jīng)天窗在肥胖患者中很難掌握，盲目清掃根部淋巴結(jié)勢(shì)必增加術(shù)中副損傷的發(fā)生率。從神經(jīng)保護(hù)及技術(shù)便利的角度上看，在IMA血管根部與左結(jié)腸動(dòng)脈分支之間進(jìn)行血管結(jié)扎可以滿足上述兩個(gè)條件；從根治角度上看，根部結(jié)扎IMA以清除第三站淋巴結(jié)并無必要。

1吳在德，吳肇漢.外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:492-6.

2Hida J,Yasutomi M,Maruyama T,etal.Indication for using high ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer surgery.Examination of nodal metastases by the clearing methods〔J〕.Dis Colon Rectum,1998;41(8):984-7.

3Cirocchi R,Trastulli S,Farinella E,etal.High tie versus low tie of the inferior mesenteric artery in colorectal cancer:a RCT is needed〔J〕.Surg Oncol,2012;21(3):e111-23.

〔2015-11-27修回〕

(編輯郭菁)

謝忠士(1976-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸結(jié)直腸外科研究。

高寒(1975-)，女，副教授，主要從事病理學(xué)研究。

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A

1005-9202(2016)18-4510-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.052

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院