崔偉濤，張建濤，石　焦，王洪斌

（東北農業(yè)大學動物醫(yī)學學院，黑龍江 哈爾濱 150030）

腹腔鏡犬腎臟切除術

崔偉濤，張建濤，石焦，王洪斌

（東北農業(yè)大學動物醫(yī)學學院，黑龍江 哈爾濱 150030）

本試驗旨在應用腹腔鏡外科手術技術完成犬腎臟切除術，并從手術對犬循環(huán)和呼吸系統(tǒng)機能的影響來全面、客觀評價手術安全性。通過麻醉犬的腹側壁建立3個腹腔鏡套管手術通路，在腹腔鏡的監(jiān)視下，完全暴露、分離和結扎腎動脈、腎靜脈和輸尿管，并剪斷，將游離的腎臟裝入標本袋后，通過擴大的套管口將腎臟拿出腹腔，完成腹腔鏡犬腎臟切除術。在整個手術過程中監(jiān)測犬的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)；記錄術中和術后并發(fā)癥，以及術后犬的恢復情況。術后所有犬全部存活，術中和術后沒有發(fā)生較大的并發(fā)癥。術后犬疼痛反應輕，飲食欲在1～2 d基本恢復。腹腔鏡犬腎臟切除術對犬的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)功能影響輕微，所有犬都能正常耐受，是一項有效、安全的技術。

犬；腹腔鏡；腎臟切除術

腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、視野清晰、出血少、疼痛反應輕、術后機體恢復快等優(yōu)點，在人類醫(yī)學中迅速發(fā)展，但在獸醫(yī)領域只是剛剛起步，尤其是在國內，僅僅在動物繁殖領域得到一定應用。犬腎臟切除術在獸醫(yī)臨床中是一種較為常規(guī)的手術，目前獸醫(yī)臨床實踐中均采用開腹手術方法完成，雖然在國外腹腔鏡技術也用于疾病診斷和治療［1-3］，但并未有應用腹腔鏡技術完成犬腎臟切除術的報道。因此，本試驗擬利用腹腔鏡外科手術技術來完成犬腎臟切除術，促進腹腔鏡技術在獸醫(yī)領域中的發(fā)展。

1　材料與方法

1.1試驗動物6條本地雜種犬，年齡1～4歲，體重15～28 kg，經(jīng)臨床和實驗室檢驗健康。

1.2試驗器材腹腔鏡手術及基本設備，Olympus公司生產；單極電凝鉤、彎頭剪刀、左彎分離鉗、直角分離鉗、沖洗/吸引管、鈦夾鉗和中號鈦夾，杭州光典公司生產；重癥監(jiān)護儀和呼吸監(jiān)護儀，芬蘭Datex Engstrom公司生產。

1.3試驗試劑及藥品試驗藥品：犬眠寶、犬醒寶，均由青島漢河動植物藥業(yè)有限公司生產；注射用氨芐西林鈉，哈藥集團制藥總廠生產。

1.4試驗前準備試驗前犬禁食12 h，禁水6 h。從最后肋骨后緣至髖結節(jié)前整個肋腹及左（右）后肢大腿處剃毛。

1.5麻醉與保定犬眠寶按0.12～0.15 mL/kg體重，肌肉注射，全身麻醉，在犬身體下用椅墊踮起，使犬側向上10～30°斜臥位保定，連接重癥監(jiān)護儀和呼吸監(jiān)護儀全程監(jiān)護。

1.6犬腹腔鏡腎臟切除術術式氣腹：在預先安置第一套管位置（A）的位置安置氣腹針，氣腹壓維持10 mmHg。

穿刺套管定位：采用三套管法，第一套管位置（A）：距臍部和恥骨之間腹白線中點3～5 cm的左（或右）側腹壁；第二套管位置（B）：髖關節(jié)前2～4 cm，腰椎橫突下3～5 cm；第三套管位置（C）：第12肋骨與腹中線的中點處。A點10 mm套管進入腹腔鏡，B點10 mm套管和C點5 mm套管進入腹腔鏡器械（見中插彩版圖1）。

左（右）腎臟的分離：從B點套管向腹腔內送入一個小塊紗布團，C點套管進入無損傷抓鉗抓住紗布團將結腸向腹側撥動，使腎臟完全暴露，之后將腎臟從背側向腹側撥動，B點進入單極電凝鉤或接上單極電凝裝置的腹腔鏡彎剪，先從腎臟的背側分離（見中插彩版圖2），小心向腹側分離，貼著腎臟分離，當看到腎臟動脈波動時要更加小心謹慎，繼續(xù)分離，可同時看到腎動脈、腎靜脈（在腎動脈下面）和輸尿管（見中插彩版圖3）。先分離腎動脈，用直角分離鉗或左彎分離鉗從B點套管進入，仔細游離腎動脈（見中插彩版圖4），B點換用鈦夾鉗對腎動脈進行夾閉，進行5重夾閉后應用剪刀剪斷動脈，留在腹腔端動脈上留有3個鈦夾，腎臟端留有兩個鈦夾。動脈剪斷后就能很清晰的看到下面的腎靜脈，仔細分離后也用鈦夾5重夾閉，確定夾閉完全后剪斷腎靜脈。這時應該分離輸尿管，沿著輸尿管向膀胱端分離，應該盡量往膀胱端分離，輸尿管分離后應用鈦夾三重夾閉后剪斷。輸尿管剪斷后繼續(xù)分離腎臟，直至整個腎臟完全游離。

腹腔沖洗和腎臟的取出：在手術過程中會有一些小血管的滲血，因此在清洗過程中要認真和仔細的沖洗，B點進入腹腔鏡沖洗/吸引管，對腹腔內的血凝塊進行徹底的沖洗。沖洗徹底后，B點套管換用腹腔鏡抓鉗將標本袋放入腹腔，C點套管再進入另一個腹腔鏡抓鉗，用兩把抓鉗在腹腔內將標本袋打開，將紗布和腎臟放入標本袋內（見中插彩版圖5），在腹腔鏡監(jiān)視下將標本袋口拉入B點套管內，將B點套管和標本袋口一起拉出腹腔外，用剪刀向腹側擴大B點套管口大約3-5cm，將標本袋和腎臟一起取出。

閉合腹腔：腹壁10 mm套管口皮膚和肌肉各結節(jié)縫合一針，5 mm套管口只需皮膚結節(jié)縫合一針，擴大的創(chuàng)口常規(guī)縫合三層，腹膜和肌肉各縫合一層，采用連續(xù)縫合，皮膚結節(jié)縫合。

1.7術后護理術后5 d內全身應用抗生素，肌肉注射氨芐西林鈉，劑量為20 mg/kg體重，每8 h 1次，防止感染。在術后2 h給予飲水，術后6 h給予食物，術后7～10 d拆線。

2　結果

手術效果：本試驗應用三套管法成功完成6條犬的腹腔鏡腎臟切除術，術中和術后沒有發(fā)生大的手術并發(fā)癥。手術時間平均為88 min（范圍60～105 min），手術切口大約為5～6 cm（兩個套管切口、一個擴大套管的切口）。有一條犬在手術過程中一個5 mm套管脫出，造成皮下氣腫。一條犬在取腎擴大創(chuàng)口時剪斷腹壁血管出血。一條犬腎靜脈結扎剪斷后滲血，故又在其根部夾閉一個鈦夾。

術后當天犬精神沉郁，有進食意愿，但基本不進食，或進少量食物，術后1～2 d內精神狀態(tài)和飲食欲恢復到正常水平，術后1 d見有排尿。術后7 d拆線，切口恢復良好，均取一期愈合。

3　討論

3.1套管定位犬腹腔鏡腎臟切除術只需3個套管通路來完成，在腹白線左（或右）側腹壁安置腹腔鏡通路，使腎臟及其附屬結構獲得良好的視野，3個套管通路構成三角形的手術操作空間，極大的方便了腎臟的操縱和手術的進行。安置套管通路（B）時不要距離脊柱太遠，這樣在腎臟分離和腎動靜脈處理時更加方便，特別是在腎動、靜脈用鈦夾夾閉時，套管（B）略向上，可使鈦夾鉗進入腹腔后的方向與腎動、靜脈相垂直，夾閉時的視野更好，能看到鈦夾是否完全將血管夾閉，避免夾閉不全，剪斷血管后出血。同時也有較好的操作半徑，方便手術操作。

3.2腎蒂的處理方法腹腔鏡腎臟切除術中腎動、靜脈的處理是手術成功與否的關鍵，需十分小心，稍不留意可能導致嚴重的出血，危及生命。

人腎動、靜脈血管的結扎切斷方法很多，目前主要有鈦夾、絲線結扎、Hem-o-lok結扎鎖和腔內直線切割器等，腔內直線切割器是離斷腎動靜脈的標準方法，但是應用腔內直線切割器也可能發(fā)生故障，Chan D等［4］報道565例腹腔鏡腎切除時有10例出現(xiàn)故障，最主要的缺點是價格昂貴，很難大范圍應用。Hem-o-lok結扎夾是一種不可吸收的惰性材料，無組織排異反應，不支持細菌生長，結扎夾的釘腿設計成弓形，提高了結扎伸展性，而且結扎夾還有防滑齒，使結扎牢固不易滑脫，是一種很好處理腎蒂的材料［5-7］。鈦夾和縫線是腹腔鏡外科手術很容易獲得的材料，而且價格比較便宜，如腎靜脈直徑較大，鈦夾很難夾閉完全，可以先應用7號絲線結扎，靜脈管徑變小后再上鈦夾夾閉后切斷，也能取得滿意的效果［8］。高江平等［9］應用腔內直線切割器、Hem-o-lok結扎鎖、Hem-o-lok結扎鎖和絲線結扎聯(lián)合應用、絲線結扎四種方法進行腎動、靜脈血管的結扎對比，雖然腔內直線切割器平均用時42 s，時間最短，但是平均費用高達5 000元。絲線結扎平均費用才10元，但是平均用時518 s，比較耗時，而且操作繁瑣。Hem-o-lok結扎鎖便捷，安全性優(yōu)異，價格適中。絲線結扎與Hem-o-lok結扎鎖聯(lián)合應用較便捷，安全性好，價格適中，適合腎靜脈管腔粗、結扎鎖不能將腎靜脈全部包繞在內的病例。

犬的腎動、靜脈比成年人的細，因此，本試驗中犬腎動、靜脈結扎均采用5個中號鈦夾夾閉，沒有發(fā)生出血現(xiàn)象，取得了滿意的效果，而且省時，平均也就是1～2 min就能完成腎動或靜脈的封閉。因此，在犬的腹腔鏡腎臟切除術中腎動、靜脈的結扎可以使用鈦夾夾閉完成，但應該采用5個鈦夾，即3個鈦夾留在腹腔內血管斷端，2個在腎臟血管斷端。

3.3手術通路的選擇腎臟為腹膜外器官，所以有兩種腹腔鏡手術通路，即經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑。經(jīng)腹腔途徑：經(jīng)腹腔途徑需要先進入腹腔，然后再切開后腹膜顯露目的器官，相對容易選擇套管的位置，解剖標志清楚，操作空間大，可以同時處理雙側病變，易為腹腔鏡腎切除術初學者掌握等優(yōu)點。但是經(jīng)腹腔通路手術對腸管等腹腔臟器干擾大，可出現(xiàn)臟器損傷等并發(fā)癥，而且腹膜對CO2的吸收量大，易發(fā)生高碳酸血癥［10-11］。經(jīng)腹膜后途徑：經(jīng)后腹腔途徑是由腰部進入后腹腔間隙，在此間隙建立一個手術操作空間，此種方法可以直接到達目的器官，而且對腹腔臟器干擾小，減少了內臟器官的損傷，減少了腹膜對CO2的吸收量等優(yōu)點。但是建立腹膜后腔較費時，需用氣囊擴張腹膜后間隙后再手術，操作空間小，手術器械易相互干擾，腹膜后腔缺乏解剖標志，吸引滲血時易使空間消失和立體感欠佳等缺點［12-13］。

本試驗選擇經(jīng)腹腔途徑來進行腎臟的腹腔鏡切除手術，主要考慮到腹腔鏡外科手術技術在獸醫(yī)臨床中的發(fā)展還是剛剛起步階段，犬腎臟切除術經(jīng)腹腔通路容易被初學者掌握，可以在有限的經(jīng)驗內，減少學習時間，在開展犬腎臟切除術之前不需要再進行特殊培訓，所以本試驗選擇經(jīng)腹腔途徑完成犬泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術。

［1］Fransson B A，Ragle C A.Lift laparoscopy in dogs and cats：12 cases（2008-2009）［J］.J Am Vet Med Assoc，2011，239：1574-1579.

［2］?hlund M，Hoglund O，Olsson U，et al.Laparoscopic ovariectomy in dogs：a comparison of the LigaSure?and the SonoSurg?systems［J］.J Small Anim Pract，2011，52：290-294.

［3］Cpllard F，Nadeau M E，Carmel E N.Laparoscopic splenectomy for treatment of splenic hemangiosarcoma in a dog［J］.Vet Surg，2010，39：870-872.

［4］Chan D，Bishoff J T，Ratner L，et al.Endovascular gastrointestinal stapler device malfunction during laparoscopic nephrectomy：early recognition and management［J］.J Urol，2000，164：319-321.

［5］平浩，邢念增，張軍暉.Hem-o-lok結扎夾在腹腔鏡腎切除腎蒂處理中的應用［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23（5）：331-335.

［6］Kapoor R，Singh K J，Suri A，et al.Hem-o-lok clips for vascular control during laparoscopic ablative nephrectomy：asingle center experience［J］.J Endourol，2006，20：202-204.

［7］Baumert H，Ballaro A，Arroyo C，et al.The use of polymer（Hemo-lok）clips for management of the renal hilum during laparoscopic nephrectomy［J］.EUR Urol，2006，49：816-819.

［8］王細生，楊軼凡，彭乃雄，等.免切割吻合器后腹腔鏡腎切除中腎蒂血管處理體會（附37例報告）［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009（9）：846-847.

［9］高江平，王威，郭剛，等.腹腔鏡腎切除腎蒂血管處理方法的比較［J］.中國內鏡雜志，2006，12（12）：1321-1322.

［10］劉明勇.腹腔鏡在泌尿外科的應用進展［J］.武警醫(yī)學院學報，2008，17（9）：831-833.

［11］常德輝，王養(yǎng)民，李衛(wèi)平，等.腹腔鏡手術在泌尿外科的應用（附187例報告）［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（8）：614-617.

［12］黃紅衛(wèi)，潘正躍，吳勇，等.腹腔鏡在泌尿外科手術中的應用［J］.實用臨床醫(yī)學，2007，8（12）：52-54.

［13］敖平，徐忠華，閆磊，等.腹腔鏡與開放腎切除術的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（2）：94-98.

S858.292

B

0529-6005（2016）04-0092-03

2015-04-07

中國博士后科學基金（2014M551210）

崔偉濤（1980-），男，助理研究員，博士，主要從事動物腹腔鏡微創(chuàng)外科學研究，E-mail：xycwt@126.com

王洪斌，E-mail：hbwang1940@163.com