文/劉瑩瑩

雙眼平衡在驗(yàn)光中的臨床應(yīng)用

文/劉瑩瑩

隨著生活水平的提高，以及近距離用眼的增加，人們對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，以前常規(guī)驗(yàn)光中單使雙眼視力達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值（1.0）已經(jīng)不能滿足要求，其中，一些雙眼屈光度數(shù)不等的患者頻繁出現(xiàn)視疲勞以及用眼不適的癥狀，這就要求在驗(yàn)光過(guò)程中不能一味地追求單眼視力，而應(yīng)更多地考慮雙眼平衡的問(wèn)題，減少視疲勞產(chǎn)生。雙眼視覺(jué)平衡的驗(yàn)光結(jié)果可以讓患者獲得更舒適、更持久的視覺(jué)。本文細(xì)述雙眼視覺(jué)平衡、意義及其使用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行雙眼視覺(jué)平衡的應(yīng)用。

雙眼平衡在驗(yàn)光中是必不可少的步驟，也是比較難解決的問(wèn)題之一。而在驗(yàn)光中還有屈光參差、低視力以及特殊屈光狀態(tài)的驗(yàn)光，如屈光手術(shù)前后驗(yàn)光、人工晶體眼的驗(yàn)光、無(wú)晶體眼的驗(yàn)光等，這些都要根據(jù)患者年齡不同、調(diào)節(jié)力強(qiáng)弱、屈光度高低、患者個(gè)人承受能力等因素綜合考慮。驗(yàn)光是一門交叉學(xué)科，雙眼平衡在驗(yàn)光過(guò)程中又是極其重要的一步，要求驗(yàn)光人員能夠很好地掌握雙眼平衡的技巧，解決由于雙眼平衡未處理好而引起一系列患者不適的問(wèn)題，進(jìn)一步矯正殘存的微小屈光不正，以保證雙眼調(diào)節(jié)平衡，避免調(diào)節(jié)不平衡導(dǎo)致的視疲勞。

1 方法步驟

病例選取，裂隙燈檢查外眼以及屈光介質(zhì)，用眼底鏡檢查眼底，非接觸式眼壓計(jì)測(cè)眼壓（正常值取10～21mmHg），“交替遮蓋法”及“遮蓋、去遮蓋法”進(jìn)行眼位檢查，輻輳近點(diǎn)（NPC）的檢查，必要時(shí)行黃斑區(qū)OCT（optical coherence tomography，光學(xué)相干斷層成像）、眼科B超及視覺(jué)電生理等檢查，排除眼部器質(zhì)性病變患者。

測(cè)試雙眼平衡的方法依次有：左右眼交替遮蓋法、偏光雙眼屈光平衡測(cè)試法、基底相反棱鏡法。

1.1 左右眼交替遮蓋法

左右眼交替遮蓋法是實(shí)用性很強(qiáng)、操作極為簡(jiǎn)單方便一種的方法。只要在患者眼前交替遮蓋，患者主訴辨別雙眼前物像的清晰度。如果在左右眼交替遮蓋時(shí)，患者分不清哪邊模糊（或清晰），雙眼平衡基本完成。

1.2 偏光雙眼屈光平衡測(cè)試法

雙眼分別置P135、P45偏振濾鏡。兩眼分別看到綠9紅6和綠3紅8的兩組視標(biāo)。比較兩組視標(biāo)清晰度是否一致。如上排視標(biāo)清楚或者下排視標(biāo)清晰，則未達(dá)到雙眼平衡，需要在清晰眼上增加度數(shù)，直至上下視標(biāo)一樣清楚或一樣模糊，雙眼平衡則完成。

1.3 基底相反棱鏡法

在左右眼前各加3△～5△基底相反、棱鏡度相同的棱鏡，同時(shí)視標(biāo)要使用單行視標(biāo)，視標(biāo)大小可選用霧視后一行的視標(biāo)，也可用最佳視力視標(biāo)，最好是采用最佳視力的單行視標(biāo)。此方法適用于綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光。當(dāng)人眼在看近物時(shí)，睫狀肌收縮，晶體的懸韌帶松弛，晶體變凸；看遠(yuǎn)則相反，睫狀肌松弛，晶體懸韌帶收縮，晶體變扁平。正常人眼通過(guò)此調(diào)節(jié)來(lái)看清遠(yuǎn)近物體，在調(diào)節(jié)過(guò)程中，相應(yīng)地會(huì)發(fā)生眼球的向內(nèi)集合，瞳孔縮小這三聯(lián)動(dòng)生理現(xiàn)象，以確保眼的清晰性。

本文主要分析在綜合驗(yàn)光儀上使用基底相反棱鏡法進(jìn)行雙眼平衡。

a.雙眼去遮蓋，單眼MPMVA（maximum plus to maximum visual acuity）完成及散光度數(shù)測(cè)定后的進(jìn)行。

b. 雙眼進(jìn)行同時(shí)霧視，雙眼加上+0.75DS，將視力霧視到0.5～0.8之間，若度數(shù)不夠，可增加霧視的球鏡度數(shù)，但視力不能低于0.5。研究表明，視力低于0.5之后，被檢查者不能對(duì)雙眼調(diào)節(jié)平衡進(jìn)行精確的判斷，從而不能進(jìn)行調(diào)節(jié)，不能達(dá)到調(diào)節(jié)平衡的目的。

c. 選擇單行視標(biāo)，要求高于霧視后的雙眼最佳視力的上一行。

d. 用垂直棱鏡將雙眼分離，即打斷融像功能，此時(shí)，被檢查者的雙眼各一個(gè)像，使用綜合驗(yàn)光儀中的Risley棱鏡，在右眼前放置3△BU，看到下行視標(biāo)，在左眼前放置3△BD，看到上行視標(biāo)。被檢查者看到的是上下兩行視標(biāo)。

e. 此時(shí)詢問(wèn)被檢查者上下兩行視標(biāo)哪一行更清晰或者模糊，如果上行視標(biāo)較下行清晰，則在左眼上加+0.25DS（該眼看到的是上行視標(biāo)）。

f. 再次詢問(wèn)被檢查者上下兩行視標(biāo)的清晰度，在較清晰的那一只眼前加+0.25DS，直到雙眼同樣模糊或清晰。

g. 需要注意的是，在雙眼平衡的整個(gè)過(guò)程中，雙眼必須保持兩種狀態(tài)，一是要保證雙眼均能看到視標(biāo)；二是雙眼要一直處于霧視的狀態(tài)。

h. 平衡的終點(diǎn)是雙眼看到視標(biāo)具有相同的清晰度，此時(shí)的調(diào)節(jié)為零，而且此時(shí)的霧視相同，當(dāng)?shù)竭_(dá)該點(diǎn)后，即可移去棱鏡。

i. 如果雙眼無(wú)法同時(shí)達(dá)到一樣清晰的情況下，應(yīng)該選擇主導(dǎo)眼的清晰作為終點(diǎn)。

2 案例分析

案例1：宋X，女，12歲，左眼視力差，且不能長(zhǎng)時(shí)間看書(shū)寫字，眼脹，視疲勞。已戴鏡3年。舊眼鏡度數(shù)：

R：+0.50DS/-1.20DC×180→1.0，

L：-1.00DC×170→0.5

小瞳驗(yàn)光結(jié)果：

R：+0.75DS/-1.75DC×180→1.0，

L：+1.50DS/-1.75DC×180→0.6

散瞳后再次驗(yàn)光，并進(jìn)行雙眼平衡檢查，結(jié)果：

R：+0.50DS/-1.50DC×180→0.6，

L：+1.75DS/-1.75DC×170→0.6

此案例中可以看出患者左眼視力差，即使矯正也不能達(dá)到1.0。散瞳后患者屈光不正程度相同，此時(shí)如果雙眼都同時(shí)完全矯正或者同步降低+0.50DS，則雙眼的調(diào)節(jié)處于基本平衡的狀態(tài)。經(jīng)過(guò)兩年的治療，雙眼的視力同步提高，但是由于雙眼當(dāng)時(shí)處方只給予散光的矯正而未做任何遠(yuǎn)視矯正，故此患者無(wú)論在看遠(yuǎn)還是看近時(shí)雙眼都會(huì)造成+1.25DS的調(diào)節(jié)差。患者在看遠(yuǎn)或看近時(shí)，因?yàn)橛已鬯玫恼{(diào)節(jié)少，所以會(huì)不由自主地選擇用右眼注視，左眼處于不用的狀態(tài)，長(zhǎng)期則不能起到矯正的作用，結(jié)果就是右眼視力好于左眼。原因就是此處方只是矯正了散光，未予以遠(yuǎn)視的矯正。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是在驗(yàn)光時(shí)未予以雙眼調(diào)節(jié)的平衡，使雙眼所用的調(diào)節(jié)不相同，導(dǎo)致患者用眼不適。經(jīng)過(guò)檢查重新配鏡，配鏡處方按照小瞳驗(yàn)光結(jié)果給予全矯，此時(shí)患者擁有相同的調(diào)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行遮蓋訓(xùn)練等弱視訓(xùn)練，2年后患者癥狀較以前好轉(zhuǎn)，看書(shū)學(xué)習(xí)時(shí)無(wú)明顯不適。

案例2： 張X，男19歲，主訴戴鏡1年有余，右眼-2.50DS，左眼-1.50DS，視力清晰但閱讀時(shí)間稍長(zhǎng)則有視疲勞，父母均無(wú)近視，檢查結(jié)果如下：

裸眼遠(yuǎn)視力：OD：0.2，OS：0.2。裸眼近視力：OD：1.0/25cm，OS：1.0/25cm。進(jìn)一步檢查結(jié)果，0.5%托品酰胺眼水睫狀肌麻痹下檢影結(jié)果：

OD：-1.75DS→1.2，

OS：-1.50DS→1.2。

復(fù)驗(yàn)時(shí)主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果：

OD ：-1.75DS →1.2，

OS： -1.50DS →1.2。

給予患者重新配鏡，

OD：-1.75DS→ 1.0，

OS ：-1.50DS →1.0，

患者佩戴新鏡后自覺(jué)癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

案例3：李X，男，38歲，司機(jī)，需長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)車。主訴長(zhǎng)時(shí)間戴舊鏡開(kāi)車會(huì)出現(xiàn)頭痛、視疲勞，看近時(shí)，如看電視或手機(jī)會(huì)出現(xiàn)雙眼酸脹、眼皮沉重癥狀。經(jīng)測(cè)量其舊鏡度數(shù)為：

OD：-4.00DS， OS：-4.25DS。

矯正OU：1.0。

裸眼遠(yuǎn)視力：OD：0.1，OS：0.1 ，裸眼近視力：OD：0.5/25cm，OS：0.5/25cm。用綜合驗(yàn)光儀重新驗(yàn)光，予以雙眼平衡檢查。主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果OD：-4.00DS→1.0-，OS：-4.00DS→1.0。重新配鏡，患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)。

從案例2和案例3中可以看出，患者舊鏡中單眼視力都能得到很好的矯正，達(dá)到1.0，但需注意的是，患者是雙眼同時(shí)看物體，當(dāng)患者同時(shí)視時(shí)，由于雙眼所需的調(diào)節(jié)不同，即驗(yàn)光過(guò)程中未予以雙眼平衡，導(dǎo)致患者戴鏡后不能長(zhǎng)時(shí)間用眼，出現(xiàn)視疲勞等癥狀。重新予以雙眼平衡檢查，配鏡后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)?？梢?jiàn)雙眼平衡在驗(yàn)光過(guò)程中的重要性。

3 結(jié)論

人眼都是處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)觀察世界的，所以，在驗(yàn)光過(guò)程中，不能只考慮或者只矯正患者“靜止”狀態(tài)下的屈光不正，或者只以矯正單眼視力為最終目的。應(yīng)該考慮雙眼視功能，或者說(shuō)要考慮患者的雙眼平衡問(wèn)題。保證雙眼調(diào)節(jié)的平衡，以解決患者雙眼視時(shí)出現(xiàn)視疲勞的問(wèn)題。

本文所指的雙眼平衡都是在基礎(chǔ)驗(yàn)光的層面上，不僅讓患者看得清楚，還要看得持久，消除視疲勞的不適癥狀。存在雙眼視覺(jué)的人，都是通過(guò)雙眼同時(shí)視等功能進(jìn)行視物活動(dòng)，雙眼平衡對(duì)于提供高級(jí)的視覺(jué)工作至關(guān)重要。在驗(yàn)光過(guò)程中，只有左、右眼調(diào)節(jié)、集合保持同步等量，主視眼保持不變，才能持久戴鏡。反之，微小的屈光矯正誤差都可能導(dǎo)致雙眼視覺(jué)等問(wèn)題。

進(jìn)行雙眼平衡的目的在于平衡雙眼的調(diào)節(jié)刺激，讓雙眼在不同距離的物體時(shí)雙眼所動(dòng)用的調(diào)節(jié)相一致，保證雙眼調(diào)節(jié)與集合的協(xié)調(diào)，減少視疲勞，使戴鏡舒適、持久。雙眼平衡檢查的實(shí)驗(yàn)原理是借助雙眼視力平衡/雙眼紅綠平衡，進(jìn)一步矯正殘存的微小屈光不正，達(dá)到雙眼平衡，以保證雙眼調(diào)節(jié)平衡，避免調(diào)節(jié)不平衡導(dǎo)致的視疲勞。

作者單位：天津職業(yè)大學(xué)眼視光工程學(xué)院