劉叢海，何 雯，張成貴，彭紹賢，吳讓兵，孫小東，馮靖雄，張 琳，吳美霖（.達州市中心醫(yī)院臨床藥學室，四川達州 65000；.新疆生產建設兵團第四師醫(yī)院藥劑科，新疆伊犁 85000；.達州市中心醫(yī)院內分泌科，四川達州 65000）

·藥學教育·

臨床藥學本科實習生帶教中新案例教學法的實踐與探索

劉叢海1＊，何 雯2，張成貴1，彭紹賢1，吳讓兵3，孫小東1，馮靖雄1，張 琳1，吳美霖1（1.達州市中心醫(yī)院臨床藥學室，四川達州 635000；2.新疆生產建設兵團第四師醫(yī)院藥劑科，新疆伊犁 835000；3.達州市中心醫(yī)院內分泌科，四川達州 635000）

目的：為提高臨床藥學本科實習生（以下簡稱“實習生”）的實習效果提供參考。方法：以從參考書、帶教老師結合日常工作設計、歷屆培訓學員收集總結、數據庫檢索等途徑獲得的案例中選擇具有代表性的案例，以案例聯(lián)合問題導入（PBL）的方式進行教學；并在課程結束后采用三重評價的方式進行教學評價。結果與結論：實習生普遍接受該教學方法，且實習成績均合格。以多途徑遴選案例，以案例聯(lián)合PBL的新案例教學法，規(guī)避了傳統(tǒng)案例教學法的案例來源渠道窄、內容單一、學生學習興趣低、參與感不強的弊端，充分調動了實習生的主觀能動性，加快了實習生臨床思維能力的培養(yǎng)，且該教學法也有利于促進帶教老師從“被動教學”到“主動教學”的轉變，不斷提高帶教老師的帶教意識、帶教水平。

臨床藥學；本科生；實習；新案例教學法

臨床藥師是我國現代醫(yī)院藥學實現轉型的關鍵人才[1]?；鶎俞t(yī)院臨床藥師的培養(yǎng)對我國現代醫(yī)院藥學實現轉型起著至關重要的作用，然而基層醫(yī)院的臨床藥師人員配置嚴重不足，合格的臨床藥師數量遠未達到要求[2]。近年來，部分高校增設了臨床藥學專業(yè)，但畢業(yè)生的質量良莠不齊，尤其是畢業(yè)實習效果不佳，存在帶教工作“重形式、輕技能”、教學方法陳舊、學生主觀能動性缺乏等問題[3-5]，學生難以將理論知識與臨床實踐相銜接。臨床藥學本科生的臨床實踐，是臨床藥學本科生教育的一個重要環(huán)節(jié)，是將藥學與醫(yī)學知識融會貫通的重要階段，也是臨床藥學人才培養(yǎng)是否成功的關鍵。達州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）作為綜合性“三甲”醫(yī)院、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床藥師培訓基地，承擔著臨床藥師學員、臨床藥學進修生和臨床藥學本科實習生（以下簡稱“實習生”）的帶教任務。我院過去采用“傳統(tǒng)教學方法”以帶教老師為主導、學生參與的方式進行教學，這樣的教學方式導致學生的學習興趣不高，達不到教學的目的。為彌補傳統(tǒng)教學方法的不足，提高臨床藥學本科生的實習效果，筆者聯(lián)合臨床醫(yī)師采用多途徑遴選案例[6-7]，以案例聯(lián)合問題導入（PBL）[8]的新案例教學法進行實踐教學。

1 新案例教學法的概念與要求

1.1 確定教學案例的依據

案例教學法是將具有一定代表性的案例與教材內容有機結合，兼顧理論知識的掌握與實踐技能的培養(yǎng)，把學生帶入特定的事件情景中來分析問題和解決問題，培養(yǎng)學生運用理論知識并形成技能技巧的一種教學方法[9]。新案例教學法，即在案例教學法的基礎上突出案例遴選的多途徑，并結合PBL教學，強調師生共同參與的原則。

為了確保教學案例質量，我院臨床藥學室成立教學案例審核小組，成員包括臨床藥學室主任、所有帶教臨床藥師和所在科室的帶教臨床醫(yī)師，由臨床藥學室主任擔任組長。教學案例選擇主要依據為重慶醫(yī)科大學編寫的《重慶醫(yī)科大學臨床藥學專業(yè)畢業(yè)生實習大綱》和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《衛(wèi)計委臨床藥師內分泌專業(yè)培訓大綱》。

教學案例的基本要求：目標性、邏輯性、綜合性、啟發(fā)性、實踐性，藥物治療方案從簡單到復雜。案例包括臨床診斷、病例用藥分析、藥物咨詢、患者用藥教育及藥物不良反應等。

1.2 教學案例格式要求

教學案例格式由案例審核小組統(tǒng)一制定，包括案例標題、案例所屬科室、案例介紹、設計問題、參考答案和參考資料。

1.3 案例教學的層次

案例教學分3個層次：入門階段、實習生自主進入角色階段、臨床思維提升階段。案例教學由帶教老師和實習生共同參與完成。入門階段以帶教老師引導為主，課堂以帶教老師的相關問題為引導，以培養(yǎng)實習生的臨床“感覺”，此階段的問題較為簡單。實習生自主進入角色階段和臨床思維提升階段，以帶教老師和實習生共同參與為主，主要強調實習生的自主性和主動性，以提升其臨床思維能力，此階段主要為課后的思考題，實習生自主思考后，在下次課堂上帶教老師就學生的答案給予點評。

1.4 案例遴選的途徑

案例遴選的途徑包括：歷屆培訓學員（包括實習生、進修學員等）收集總結的案例；帶教老師結合日常工作設計的案例；從《臨床安全合理用藥案例分析500例》《臨床藥物治療案例解析叢書·內分泌系統(tǒng)疾病》等參考書中選擇的案例；由帶教老師從數據庫中檢索典型案例，尤其是資深臨床藥師和各培訓基地帶教老師發(fā)表的案例等。

2 新案例教學法的實踐

本文主要以案例教學的第一個層次為例。此次課程以內分泌科帶教臨床醫(yī)師日常工作中發(fā)現的1例甲巰咪唑致粒細胞缺乏癥患者為例。在課前，帶教臨床藥師安排實習生自主詢問病史和用藥史，填寫藥物不良反應報告表，并要求實習生跟蹤收集該患者的病史資料，以加深印象。在教學過程中，先由帶教臨床醫(yī)師梳理案例，再由帶教臨床藥師講解相關的藥學知識。

2.1 案例介紹

女性患者，46歲。2015年10月8日入院，主訴“多食、易饑、情緒激動1年，加重21 d，咳嗽、咽痛3 d”。1年前，患者出現多食、易饑、情緒易激動，伴怕熱、多汗、手抖、活動后心悸等癥狀，未經正規(guī)治療。2015年9月17日，患者上述癥狀加重，于當地醫(yī)院查甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）明顯升高，促甲狀腺激素（TSH）降低，血常規(guī)正常，患者無免疫疾病、接觸化學藥物病史。該患者診斷為甲狀腺功能亢進（以下簡稱“甲亢”）。治療方案為：甲巰咪唑10 mg，口服，每日3次+普萘洛爾10 mg，口服，每日3次，療效不明顯。因該患者10月5日受涼后咳嗽，咯少許白色黏痰，加用頭孢派酮抗感染治療，療效不明顯，遂入我院。入院當天患者出現發(fā)熱、感畏寒等癥，伴頭昏、咽痛、乏力。查血常規(guī)：白細胞計數0.7×109L－1，中性粒細胞計數0.48×109L－1，紅細胞計數3.46×1012L－1，血小板計數210×109L－1；體溫：39.2℃，心率：92次/min，呼吸：24次/min，血壓：120/68 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。急性面容，全身皮膚灼熱，咽部充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大；頸軟，甲狀腺Ⅱ度腫大。甲狀腺功能：T4175.13 nmol/L，血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）7.13 pmol/L，血清游離甲狀腺素（FT4）39.87 pmol/L，TSH 0.01 mU/L。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及明顯濕啰音。診斷：（1）甲亢；（2）急性粒細胞缺乏癥；（3）肺部感染。給予患者的治療方案為，亞胺培南西司他丁鈉1 g，靜脈注射，q8 h，d1-7；去甲萬古霉素0.4 g、伏立康唑0.2 g，靜脈注射，q12 h，d1-6；左氧氟沙星氯化鈉0.3 g、奧硝唑氯化鈉0.5 g，靜脈注射，q12 h，d1-5；重組人粒細胞集落刺激因子150 μg，皮下注射，d1-4，每日3次；利可君片20 mg、小檗胺片4片，口服，d1-4，均為每日3次。

2.2 針對性設計問題

針對上述案例，帶教臨床藥師提出以下問題引導實習生，培養(yǎng)其臨床“感覺”：（1）粒細胞缺乏癥的診斷標準是什么？哪些因素導致粒細胞缺乏癥？（2）如何判斷該患者粒細胞缺乏癥是甲巰咪唑所致？（3）甲巰咪唑致粒細胞缺乏癥與用藥劑量及時間有何關系？（4）甲巰咪唑致粒細胞缺乏癥有哪些癥狀？甲巰咪唑致粒細胞缺乏癥如何抗感染治療？（5）重組人粒細胞集落刺激因子的作用及停藥時機如何掌握？實習生分小組討論，討論后每組陳述討論結果。

2.3 參考答案

帶教臨床藥師聽完每組的結果后公布答案。（1）白細胞計數＜2.0×109L－1，中性粒細胞計數≤0.5×109L－1或消失，發(fā)病急、癥狀重，稱為粒細胞缺乏癥。引起粒細胞缺乏癥的發(fā)病因素很多，如某些病原體引起的感染，物理、化學和藥物因素等。（2）排除了患者先天性或免疫性粒細胞缺乏癥、最近的感染史、化療、放射性接觸及其他血液系統(tǒng)疾病史?；颊叻眉讕€咪唑前中性粒細胞計數正常。（3）甲巰咪唑致粒細胞缺乏癥常發(fā)生于開始治療2～3個月內，也可見于治療全程中的任何時間。甲巰咪唑的劑量與粒細胞缺乏癥相關，高劑量易致粒細胞缺乏癥。（4）甲巰咪唑致粒細胞缺乏癥患者多以發(fā)熱、咽痛為首發(fā)癥狀，感染部位多見于上呼吸道，以急性扁桃體炎及頜下、頸部淋巴結炎最為常見，且發(fā)病急、進展快。粒細胞缺乏癥患者常見感染致病菌中，革蘭氏陰性菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬；革蘭氏陽性菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌。初始治療3～5 d后仍持續(xù)發(fā)熱者，病情進展而未應用糖肽類抗菌藥物時，應考慮加用糖肽類抗菌藥物。如果發(fā)熱持續(xù)5～7 d，而預計患者近期粒細胞減少癥狀不會改善，應加用抗真菌藥物。必要時給予積極對癥支持治療。（5）重組人粒細胞集落刺激因子有提高外周血中性粒細胞數量的作用，可對靶細胞的特異性受體傳遞增殖信號，促使G0期細胞進入S期，并縮短細胞周期，促進粒系祖細胞發(fā)育為中性粒細胞并增強外周血中性粒細胞的吞噬殺菌及趨化作用。因此，重組人粒細胞集落刺激因子可用于各種原因引起的粒細胞缺乏或減少癥，對于甲巰咪唑引起的粒細胞缺乏也有較好的治療效果。一般來說，給藥后患者白細胞計數升至（2～5）×109L－1時可停藥，若＞10.0×109L－1或周圍血出現幼稚細胞時，應立即停藥。

帶教臨床醫(yī)師和帶教臨床藥師就每組給出的結果，結合答案給予點評，幫助實習生了解自身臨床思維的不足。

2.4 課后思考題

經過帶教臨床醫(yī)師和帶教臨床藥師的教學，實習生已有臨床“感覺”，為讓實習生自主進入臨床藥師的角色，提升臨床思維，帶教臨床藥師給實習生布置課后思考題，讓實習生運用所學知識和相關資料自主解決相關問題。課后的問題為：（1）甲巰咪唑致粒細胞缺乏癥的機制有哪些？（2）針對粒細胞缺乏癥患者哪種情況需要使用糖皮質激素？該如何使用？實習生的作業(yè)統(tǒng)一交由帶教老師批改，在下次的案例教學討論會上再由帶教臨床藥師講解。

3 教學評價體系

實行由案例教學審核小組成員、帶教老師和實習生分別對帶教老師和實習生進行三重評價，即對帶教老師的評價包括教學案例審核小組成員的評價（由于帶教臨床藥師教學案例審核小組的一員，由組長和其他組員評價）40分、帶教老師自評20分、實習生評價40分；對實習生的評價包括教學案例審核小組成員評價60分、帶教老師評價25分、實習生自評15分。每部分成績取其平均值，按照相應比例求和。三重評價體系可以保證信息的真實性，及時發(fā)現教學中各自的不足[10]。

4 討論

近幾年來，我院將經過多途徑科學遴選案例，師生共同參與，以循序漸進、螺旋式遞進的案例聯(lián)合PBL的新案例教學法應用于教學實踐，已取得顯著效果。實習生均能夠完成典型疾病的問診、不良反應識別、檢驗報告的閱讀、藥物治療方案的制訂等工作。帶教老師的教學意識、教學能力、教學水平也都得到提高。對2012－2015年11名實習生進行案例教學成績評價，成績85分以上8名，75～84分3名。對案例教學方式進行無記名問卷調查，11名實習生均認為傳統(tǒng)案例教學法的教學案例來源渠道窄、內容單一；新案例教學法能調動實習生的學習積極性，能有效提高實習生對藥學和臨床知識的理解及運用。

我院在臨床藥學本科生實習帶教過程中采用多途徑遴選案例的新案例教學法教學，規(guī)避了傳統(tǒng)案例教學法的案例來源渠道窄、內容單一、學生學習興趣低、參與感不強的弊端。由于新案例教學法引入了PBL教學，該教學方法充分強調學生的主觀能動性，有利于加快和加強實習生臨床思維能力的培養(yǎng)；且該教學方法也有利于促進帶教老師從“被動教學”到“主動教學”的轉變，不斷提高帶教老師的帶教意識、帶教水平。但該教學法參與學生較少，仍需進一步地實踐和探索。

[1] Keresztes JM.Role of pharmacy technicians in the development of clinical pharmacy[J].Ann Pharmacother，2006，40（11）：2 015.

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（編輯：劉 柳）

Practice and Exploration of New Case Teaching for Clinical Pharmacy Undergraduate Interns

LIU Chonghai1，HE Wen2，ZHANG Chenggui1，PENG Shaoxian1，WU Rangbing3，SUN Xiaodong1，FENG Jingxiong1，ZHANG Lin1，WU Meilin1（1.Clinical Pharmacy Room，Dazhou Central Hospital，Sichuan Dazhou 635000，China；2.Dept.of Pharmacy，Hospital of Xinjiang Production and Construction Corps Four Division，Xinjiang Yili 835000，China；3.Dept.of Endocrinology，Dazhou Central Hospital，Sichuan Dazhou 635000，China）

OBJECTIVE：To provide reference for improving the effect of clinical pharmacy undergraduate interns（hereinafter referred to interns）.METHODS：Representative cases were selected from the reference books，teaching design，summary of past interns and database retrieve，problem-based learning（PBL）was used for teaching；teaching evaluation was performed by the triple evaluation in the end of class.RESULTS&CONCLUSIONS：The interns generally accepted the teaching method and got qualified results.Selecting cases from many ways，cases combined with PBL circumvent the shortages of traditional case method，such as narrow channels of case source，single content，low learning interest of students and poor sense of participation；the new method mobilizes the subjective initiative of interns，accelerates the cultivation of interns'clinical thinking ability；it also helps to promote the shift of“passive teaching”to“active teaching”and improves the teaching awareness and levels of teachers.

Clinical pharmacy；Undergraduate；Internship；New case teaching

G642

A

1001-0408（2016）33-4747-03

2015-12-30

2016-09-12）

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：lchzxcljh@126.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.33.47