任志洪 謝 菲 余香蓮 蘇文亮 陳麗君 趙陵波

(1福州大學人文社會科學學院,福州 350108)(2青少年網(wǎng)絡(luò)心理與行為教育部重點實驗室,湖北省人的發(fā)展與心理健康重點實驗室,武漢 430079)(3中國科學院心理健康重點實驗室,北京 100101)(4福建師范大學海外教育學院,福州 350108)(5Department of Psychosis Studies;Institute of Psychiatry,Psychology&Neuroscience(IoPPN);King's College London,UK)

1 研究背景

失眠可定義為對睡眠時間或睡眠質(zhì)量不滿意且影響了白天功能的一種主觀體驗(Savard,Savard,Simard,&Ivers,2005),主要表現(xiàn)為入睡困難、失眠維持困難或睡眠質(zhì)量不佳(Morin,2003)。據(jù)相關(guān)報道,失眠的流行率大約在6%～33%之間(Ohayon,2002)。長期失眠給失眠者帶來明顯的痛苦,也影響著失眠者的身心健康(Walsh,2004)。

心理治療是失眠患者除了傳統(tǒng)藥物治療之外的另一個可取選擇。一直以來,失眠的治療以藥物為主,藥物治療能快速起效,但是長期效果并不理想,且藥物耐受性、依賴性以及副作用也不容忽視(Mitchell,Gehrman,Perlis,&Umscheid,2012)。目前也有一些非藥物的失眠治療方式,比如包括刺激控制、睡眠限制、睡眠衛(wèi)生教育、認知調(diào)節(jié)、放松等治療技術(shù)的綜合性失眠認知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia,CBTI)(van Straten&Cuijpers,2009)。CBTI著眼于良好睡眠習慣的養(yǎng)成以及不良睡眠相關(guān)認知的調(diào)整(Montgomery&Dennis,2004),短期效果能夠達到與藥物同等的療效(Mitchell et al.,2012),長期療效則優(yōu)于藥物(Riemann&Perlis,2009)。近年來幾項元分析也支持了CBTI對于不同類型失眠,包括原發(fā)性失眠(Okajima,Komada,&Inoue,2011)與共病性失眠(Geiger-Brown et al.,2014);不同年齡段失眠者,包括中年與老年(Irwin,Cole,&Nicassio,2006)、兒童與青少年(Meltzer&Mindell,2014)都具有較好的療效。由此來看,CBTI不失為藥物治療之外的另一種可選療法。然而,也應(yīng)該注意到,CBTI在實踐中也存在一些困境,比如其治療昂貴、治療師缺乏等問題,使得這項療法一直難以大范圍推廣(van Straten&Cuijpers,2009)。

近些年,有人嘗試借助書籍(Jernel?v et al.,2012)、計算機(van Straten et al.,2013)和迷你掌上設(shè)備(Riley,Mihm,Behar,&Morin,2010)等載體來傳遞CBTI,幫助失眠患者自助治療,取得了一定的效果。較早的自助式CBTI療效元分析(van Straten&Cuijpers,2009)發(fā)現(xiàn),這一療法對失眠有小到中等的療效,然而作者也承認由于樣本量較小以及發(fā)表偏倚等問題,效果可能被高估了。最近,有研究者(Ho et al.,2015)納入更新的研究,發(fā)現(xiàn)自助式CBTI對失眠有小到大的療效,且研究不存在發(fā)表偏倚。前人的研究對自助式CBTI的療效進行了評估,為這一療法的療效提供了有力的支持,然而一些問題仍亟待進一步探究。

1.1 自助式CBTI的療效

CBTI療效的評價我們著重關(guān)注以下幾個問題：其一是采用不同的評價指標,其效果是否不同？其二是療效持續(xù)時長？其三是療效的參照對比是什么？其四是除了失眠本身療效外,對失眠相關(guān)聯(lián)的其他心理癥狀是否有改善？

(1)療效評估采用單一指標、合并指標或多指標？

目前,絕大多數(shù)研究都通過各項睡眠參數(shù)對睡眠進行評估,睡眠參數(shù)可以反映出睡眠過程中不同方面的特點。

睡眠參數(shù)(Morin,2003)通常包括有：入睡潛伏期(sleep onset latency,SOL,指從上床到入睡的時間)、入睡后醒來時長(wake after sleep onset,WASO)、睡眠總時間(total sleep time,TST)、在床總時間(time in bed,TIB)、自我評分的睡眠質(zhì)量(sleep quality,SQ)以及睡眠效率(sleep efficiency,SE)等。其中,SOL過長可以作為入睡困難型失眠的指標,WASO過長可以反映存在睡眠維持困難,SQ反映出失眠者對睡眠的主觀滿意程度。TST=TIB?SOL?WASO,SE=[1?(SOL+WASO/TIB)]×100%。一些學者認為SE是主要的睡眠參數(shù),因為它能反映出不同類型的失眠問題(Espie et al.,2012;Morin,2003),SE與SOL、WASO、TST、SQ都是最常得到記錄的參數(shù)。

睡眠參數(shù)的記錄主要通過兩種途徑,一種借助主觀的睡眠日志對前一晚的睡眠進行回憶,另一種借助客觀的睡眠記錄儀來記錄。雖然有學者認為主觀的睡眠日志可能由于回憶偏差以及失眠者對失眠問題的夸大而存在一定偏差(Buysse,Ancoli-Israel,Edinger,Lichstein,&Morin,2006),但是也有研究表明睡眠日志獲取的數(shù)據(jù)與睡眠記錄儀獲得的數(shù)據(jù)還是比較一致的(Morin,Kowatch,Barry,&Walton,1993)。此外,使用睡眠日志所需的成本遠低于使用記錄儀的成本,因而睡眠日志在睡眠研究中是應(yīng)用最廣的、可靠的睡眠參數(shù)記錄方法。

當然,許多研究(Morin,2003)也借助標準化問卷對睡眠的總體情況進行評價,例如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、失眠嚴重程度指數(shù)量表(Insomnia Severity Index,ISI)和睡眠損害指數(shù)量表(Sleep Impairment Index,SII)等。

采用不同的效果評估指標將導(dǎo)致其最終效果量存在著差異。van Straten,Cuijpers,Smit,Spermon和Verbeek(2009)采用合并指標,這種效果評估方法不利于厘清自助式CBTI具體對睡眠參數(shù)的哪一指標有效。而最近的一項研究,Ho等人(2015)采用了具體的睡眠參數(shù),但僅針對睡眠效率一項指標。因此,有必要采用多指標睡眠參數(shù),考察CBTI的療效到底是對哪些睡眠參數(shù)起作用,效果量如何？

(2)自助式CBTI療效能否長期維持？

心理治療不僅關(guān)注短期效果,更應(yīng)該關(guān)注其長期療效。一些研究發(fā)現(xiàn)面對面CBTI的療效能夠維持到治療結(jié)束后6個月或6個月以上(Mitchell et al.,2012;Riemann&Perlis,2009),療效可長期維持是這項療法相較于藥物的一大優(yōu)勢。那么自助式的CBTI長期療效又如何？van Straten等人(2009)的研究雖然報告了長期療效,但使用的是治療組前測與后測數(shù)據(jù)的對比。Ho等人(2015)雖然采用的是治療組與對照組的對比,但并未報告3個月以上的療效維持情況。因此有必要通過組間的對比,對這一療法的短期及中長期療效進行系統(tǒng)評估。

(3)自助式CBTI與其他失眠治療的療效有何差異？

雖然有一部分RCT將自助CBTI與其他失眠治療進行對照(Currie,Clark,Hodgins,&El-Guebaly,2004;de Bruin,Oort,B?gels,&Meijer,2014;Rybarczyk,Lopez,Benson,Alsten,&Stepanski,2002),但目前只有1篇元分析(van Straten&Cuijpers,2009)將自助CBTI對照面對面CBTI的結(jié)果進行了整合考察。那么自助CBTI與藥物治療(王繼輝,溫盛霖,甘照宇,吳小立,2013)、遠程治療(Holmqvist,Vincent,&Walsh,2014)等其他療法又有何差異？對這個問題的深入研究將有助于將來失眠治療中對不同治療方法的優(yōu)化選擇。

(4)自助式CBTI是否也有助于失眠相關(guān)負性情緒的改善？

抑郁和焦慮是與失眠密切相關(guān)的負性情緒,有研究表明這兩種情緒與失眠之間存在著雙向關(guān)聯(lián)(Alvaro,Roberts,&Harris,2013)。該研究認為對失眠的治療或許有助于防止個體抑郁、焦慮障礙的出現(xiàn)或者癥狀的加重,而van Straten等人(2009)則認為最佳的失眠治療應(yīng)該對抑郁焦慮癥狀的改善也有效果。國外一篇元分析研究就面對面CBTI對共病的焦慮的療效進行了評估(Belleville,Cousineau,Levrier,&St-Pierre-Delorme,2011),結(jié)果表明面對面CBTI對焦慮的改善有中等的效果(g=0.406)。自助CBTI對焦慮是否也有同等程度的效果,對抑郁的改善效果又如何呢？

1.2 自助式CBTI療效的影響因素

已有的自助CBTI療效元分析(Ho et al.,2015;van Straten&Cuijpers,2009)中有部分指標存在較高的異質(zhì)性,這提示研究的效果大小不一,可能有一些因素影響著療效的大小。

提供支持是否影響療效？van Straten等人(2009)研究發(fā)現(xiàn)提供支持并不能顯著提升療效,而Ho等人(2015)卻發(fā)現(xiàn)電話支持下的研究療效更好。除了電話支持,一些研究也采用在線支持,例如電子郵件反饋(Espie et al.,2012)或在線交流(de Bruin et al.,2014),在線支持與電話支持相比效果如何？采用不同類型的支持又是否真的有助于療效的提升？

共病是否影響療效？在現(xiàn)實中,失眠者常存在其他共病。從一些隨機對照組的研究結(jié)果來看,自助式CBTI對原發(fā)性失眠的療效更好(van Straten et al.,2013),而對共病失眠的療效較低(Vincent&Lewycky,2009)。Ho 等(2015)的元分析并未就共病的影響進行探究,van Straten等人(2009)的結(jié)果則顯示原發(fā)性失眠與共病性失眠間效果量并無顯著差異。然而van Straten等人(2009)的亞組分析中共病性失眠的研究數(shù)量較少,且僅考慮了精神共病的影響,未涉及癌癥(Ritterband et al.,2012)、慢性軀體疾病(Rybarczyk et al.,2002)等軀體狀況。因此,共病對自助式CBTI療效的影響值得進一步探討。

不同年齡群體是否影響療效？此外,有研究發(fā)現(xiàn)在面對面CBTI中,年齡對療效有一定影響(Irwin et al.,2006),而自助式CBTI中年齡是否也有類似影響,前人暫未從整體上考察過這個問題。

不同的傳播載體是否影響療效？就治療形式來看,自助治療的形式主要包括在線方案、純紙質(zhì)材料以及附加音像制品的紙質(zhì)材料。近些年來,越來越多的自助CBTI通過互聯(lián)網(wǎng)來實現(xiàn)。依托互聯(lián)網(wǎng)的CBTI能夠讓使用者方便地同時接收到文字、圖片、音頻以及視頻等不同信息,這對治療內(nèi)容的學習和練習(尤其是放松技術(shù))有著重要意義,并且在線方案與非在線方案相比有著更高的交互性,也能提供更及時的反饋(Ho et al.,2015),而這些優(yōu)勢是否有助于療效的提升呢？

1.3 療效評估結(jié)果的可靠程度如何？

在當前提倡循證心理治療(evidence-based psychotherapy)的背景下,除了評估CBTI的療效之外,我們?nèi)孕桕P(guān)注到其所得研究證據(jù)的質(zhì)量。循證心理治療邏輯就是,針對某一具體的心理障礙,尋找所有的相關(guān)研究證據(jù),對證據(jù)進行評價,得出最佳的治療證據(jù)(楊文登,葉浩生,2010)。APA承認多種來源的研究證據(jù),除了臨床觀察證據(jù)外,隨機對照試驗以及元分析等得來的結(jié)論均可作為臨床證據(jù)使用(楊文登,2012)。但這些證據(jù)的可靠程度并不盡相同,即便同樣采用隨機對照試驗,也存在著效力(efficacy)上的差異。對證據(jù)質(zhì)量進行分級是循證心理治療典型的特點之一。證據(jù)的質(zhì)量是臨床決策的重要依據(jù),而目前的自助式CBTI的研究尚未對證據(jù)質(zhì)量進行評價。因此,本研究對自助式CBTI的研究結(jié)果的質(zhì)量進行系統(tǒng)評價,從而明確其可靠程度,這有助于其將來的臨床應(yīng)用和推廣。

綜上,我們認為有必要對失眠的自助式CBTI進行元分析,在前人的基礎(chǔ)上評估自助式CBTI對各項具體睡眠參數(shù)的短期治療效果、長期效果以及對抑郁、焦慮的改善程度;進一步探究可能影響療效的因素,并對比自助式CBTI與其他失眠治療的療效差異;對證據(jù)質(zhì)量進行評價,為失眠的自助式CBTI的實踐應(yīng)用和進一步研究提供參考。

2 研究方法

2.1 文獻檢索與納入

文獻檢索：通過Web of Science、PubMed、Science Direct、Taylor&Francis、Proquest和 CNKI數(shù)據(jù)庫檢索已發(fā)表文獻。檢索關(guān)鍵詞分解為三個方面：①治療的問題：失眠、睡眠障礙、insomnia、sleep disorders、sleep problems、sleep disturbances、sleep difficulties、sleep initiation,maintenance disorder or dyssomnia;②治療取向：認知、認知行為、行為、CBT、cognitive、behavioral、cognitive behavioral、psychological、psychotherapy;③治療形式：自助、網(wǎng)絡(luò)化、在線、self help、self-care、self instruct*、computerized、computer、internet、online、web、book、mail、video、written;此外再加上治療詞匯：treatment、therapy、intervention。檢索的時間范圍為截至2015年5月。

文獻納入標準為：①研究對象：研究對象為失眠者。失眠可定義為符合某一失眠障礙診斷標準或存在至少一種失眠癥狀或主觀上對睡眠感到不滿意;失眠者的失眠嚴重程度以及失眠的類型(原發(fā)性失眠或共病其他軀體/精神障礙)不限,被試的年齡、性別、招募來源也不限。②干預(yù)措施：干預(yù)措施應(yīng)為自助式的認知行為治療。③研究設(shè)計：研究類型應(yīng)為隨機對照實驗(Randomized Controlled Trials;RCT)。對照組的類別不限。④結(jié)果指標：研究關(guān)注的主要指標為5項睡眠參數(shù),包括睡眠效率(SE)、入睡潛伏期(SOL)、入睡后醒來時長(WASO)、睡眠總時間(TST)、睡眠質(zhì)量(SQ)和標準化問卷評定的整體失眠情況。參照前人做法(Ho et al.,2015),研究也將標準化問卷評定的整體睡眠情況作為二級指標。文獻應(yīng)至少報告上述睡眠指標中的一種。入組的文獻語言為中文或英文。

2.2 偏倚風險評價

研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風險評價工具(劉鳴,吳紅梅,衛(wèi)茂玲,2011),用于評價納入研究的偏倚風險。評價包括6個方面：隨機分配方法(選擇偏倚)、分配方案隱藏(選擇偏倚)、盲法(實施偏倚)、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性(失訪偏倚)、報告完整性(報告偏倚)以及其他偏倚。盲法包括對被試、治療師和評估人員三方設(shè)盲,但由于本研究針對的是自助式治療且結(jié)果指標由被試自評,因此對于“設(shè)盲”這一項我們僅考慮對被試設(shè)盲。對于每一項條目,評價者做出是(低偏倚風險)、否(高偏倚風險)和不清楚(未報告相關(guān)信息或偏倚情況難以確定)的判斷。

2.3 數(shù)據(jù)分析

本研究使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Review Manager 5.3軟件進行元分析。效果量用標準化均數(shù)差(Hedges’g)表示,0.5的效果量表示實驗組的平均值比對照組的均值高出半個標準差。0.8為大效果量,0.5為中等效果量,0.2為小效果量(van Straten&Cuijpers,2009)。

每一項原始研究的效果量由軟件自動計算。在進行合并效果量計算之前需要先對納入分析的研究進行異質(zhì)性檢驗(也稱同質(zhì)性檢驗),即檢驗多個研究間是否存在統(tǒng)計學上的差異。異質(zhì)性通過Q統(tǒng)計量和I2統(tǒng)計量來檢驗。Q檢驗用于識別異質(zhì)性的存在與否,當Q檢驗的結(jié)果為p≤0.1時,可以認為研究間存在異質(zhì)性;反之則為同質(zhì)。I2統(tǒng)計量用于衡量異質(zhì)性的大小,I2越大提示異質(zhì)性越高,以25%、50%和75%將異質(zhì)性程度分為低、中、高(van Straten&Cuijpers,2009)。

如果異質(zhì)性檢驗提示各研究同質(zhì),選用固定效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)值;如果異質(zhì)性檢驗提示各研究是異質(zhì)的,選用隨機效應(yīng)模型對各研究的效應(yīng)值進行合并(Borenstein,Hedges,Higgins,&Rothstein,2009;劉鳴等,2011)。對于多試驗組或者對同一指標采用了不同測量的研究,我們同時納入不同組以及不同測量的數(shù)據(jù)。

亞組分析和元回歸分析用于探究療效影響因素。本研究根據(jù)支持的形式、自助治療的載體、年齡段以及是否排除共病4個分類變量分出4組亞組,檢驗亞組間的療效是否存在著統(tǒng)計學上的差異,并且通過元回歸分析探究發(fā)表年份、抑郁以及焦慮的好轉(zhuǎn)程度是否影響著失眠的改善程度。

2.4 證據(jù)質(zhì)量評價

循證心理治療認為需要對實踐研究的證據(jù)優(yōu)劣進行等級評價,以區(qū)分證據(jù)的可靠性(Guyatt et al.,2011)。本研究使用GRADE(the grading of recommendations assessment,developmentand evaluation;證據(jù)推薦分級的評估、指導(dǎo)與評價)系統(tǒng)對研究結(jié)果的質(zhì)量進行評價。GRADE系統(tǒng)科學合理、過程透明、適用性強,這項標準目前已得到了包括WHO和Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的60多個國際組織、協(xié)會的采納(張?zhí)灬?鐘文昭,李博,2014)。按照GRADE工作組的定義,證據(jù)質(zhì)量指的是能夠確信療效評估的正確性的程度。GRADE質(zhì)量評價工具基于偏倚風險、不一致性、間接性、精確性、發(fā)表偏倚、大效果量、潛在混雜因素可能降低療效和劑量效應(yīng)關(guān)系8項因素對證據(jù)質(zhì)量進行評價。依據(jù)評價的結(jié)果,證據(jù)質(zhì)量分為4級(Guyatt et al.,2011)：①高質(zhì)量：非常確信真實的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計值;②中等質(zhì)量：對效應(yīng)估計值有中等程度的信心,真實值有可能接近估計值,但仍存在二者不相同的可能性;③低質(zhì)量：對估計值的確信程度有限,真實值可能與估計值較大差異;④極低質(zhì)量：對效應(yīng)估計值幾乎沒有信心,真實值很可能與估計值極大差異。

3 結(jié)果

3.1 納入研究文獻描述

本研究共納入35篇文獻(33項研究),其中有2篇是針對先前RCT的二次數(shù)據(jù)分析。文獻的篩選流程及排除原因見圖1。

圖1 文獻篩選流程

在納入的研究中11項研究采用多對照組。除了2篇中國的研究(Ho,Chung,Yeung,Ng,&Cheng,2014;王繼輝等,2013)以及1篇日本的研究(Suzuki et al.,2008),其余的研究都在西方國家進行。大部分研究的被試平均年齡小于55歲的成年人(N=25),7篇研究被試平均年齡在55歲以上,僅有1篇研究針對的是青少年(de Bruin et al.,2014)。16篇研究排除了存在軀體或精神共病,或者有嚴重軀體或精神癥狀的患者,另外13篇研究允許存在共病的失眠者入組,4篇未對共病情況作出明確說明。大部分研究的治療長度都為6模塊或6周,但是也有1篇研究的治療長度為2周(Suzuki et al.,2008)。大約一半的研究(N=15)使用等待對照組,2篇研究使用常規(guī)治療作為對照(Fowler,2009;Morgan,Gregory,Tomeny,David,&Gascoigne,2012),1篇研究使用安慰劑組以及常規(guī)治療作為對照(Espie et al.,2012);此外也有一些研究將自助組與其他失眠治療進行對照,包括最小化治療(minimal treatment,指不包括刺激控制與睡眠限制兩項CBTI核心成分的治療)(Bjorvatn,Fiske,&Pallesen,2011;Riley et al.,2010)、電話治療(Arnedt et al.,2013)、遠程小組治療(Holmqvist et al.,2014)、面對面CBTI以及藥物治療(王繼輝等,2013)。采用在線自助治療的有12項研究;另外有22篇研究采用非在線治療,其中1篇使用掌上設(shè)備進行治療(Riley et al.,2010),2篇使用藥物聯(lián)合自助手冊進行治療(Belleville,Guay,Guay,&Morin,2007;Katofsky et al.,2012)。不同研究間的主要治療技術(shù)大致相同,包括行為訓練(睡眠限制和刺激控制)、心理教育(失眠教育和睡眠衛(wèi)生)、認知調(diào)節(jié)以及放松。大部分的自助治療增加了支持的部分,其中10項使用在線支持(例如郵件以及治療程序中的交流功能),13篇使用電話支持,1篇面對面支持(與全科醫(yī)師)(Katofsky et al.,2012),1篇僅報告被試可向研究人員提問但未說明具體方式(Riley et al.,2010);另外,有10篇(其中5篇為多對照組試驗)研究未使用支持。19篇研究除了睡眠指標外,也報告了抑郁或焦慮的結(jié)果。具體研究特征見表1。

3.2 偏倚風險評價結(jié)果

總體偏倚風險如圖2所示,具體的偏倚情況和偏倚來源見表2。從偏倚風險評價結(jié)果來看,最明顯的偏倚來自“設(shè)盲”。除了1篇研究使用意向放松治療作為安慰劑對照,其余的研究均無法采取盲法,因而可能存在較高風險的實施偏倚。在分配隨機性上,5項研究存在高偏倚風險(分配過程不完全隨機),9篇偏倚風險不清楚(未具體報告);在分配隱蔽性上,1項研究存在高偏倚風險,11篇研究存在未知偏倚;在結(jié)果數(shù)據(jù)完整性上,9篇研究存在高偏倚風險。所有納入的研究都不存在報告偏倚。

?

?

?

?

?

圖2 總體偏倚風險

表2 偏倚風險評價表

按照各項目上的偏倚風險情況,將研究劃分為：①高偏倚風險研究：存在高偏倚風險的項目大于等于2;②中等偏倚風險研究：存在高偏倚風險的項目等于1,且同時存在至少1項未知偏倚;③低偏倚風險研究：存在高偏倚風險的項目小于等于1,且不存在其他未知偏倚。

3.3 自助式CBTI的療效

受到研究數(shù)量的限制,最終納入自助CBTI療效計算的睡眠指標包括睡眠效率(SE)、入睡潛伏期(SOL)、睡眠后醒來時長(WASO)、睡眠總時間(TST)、睡眠質(zhì)量(SQ)五項睡眠參數(shù)以及標準化睡眠問卷評定的整體睡眠情況(包括PSQI,ISI,SLEEP-50,SII,HSDQ-I)。自助CBTI的療效通過自助CBTI組與等待組、安慰劑組以及常規(guī)治療組的比較來計算。根據(jù)異質(zhì)性檢驗的結(jié)果(Q與I2),SQ、抑郁和焦慮三項結(jié)果指標不存在明顯異質(zhì)性,通過固定效應(yīng)模型進行效果量合并,其余指標通過隨機效應(yīng)模型來合并,計算結(jié)果如表3所示。

表3 自助式CBTI對失眠的療效

就治療后測短期效果而言,自助CBTI組對每項睡眠參數(shù)都有顯著的療效(SE:g=0.66,SOL:g=?0.52,WASO:g=?0.47,TST:g=0.20,SQ:g=0.34);自助CBTI組問卷評定的整體睡眠情況在治療后也有明顯的改善(g=?0.81)。中長期效果上,對 SE(g=0.41)、SOL(g=?0.44)、WASO(g=?0.54)和整體睡眠情況(g=?0.41)的治療效果在3個月內(nèi)仍能夠維持;對SE(g=0.68)、SOL(g=?0.64)和WASO(g=?0.29)的效果在3個月以上的隨訪中仍然保持。

與對照組相比,自助CBTI組的抑郁(g=?0.32)以及焦慮水平(g=?0.33)在治療結(jié)束后都有所下降,在小于3個月的隨訪中抑郁和焦慮的效果量分別為?0.07和?0.16,3個月及以上的隨訪中效果量為?0.21、?0.15。

此外,從表3可以看出各項睡眠指標效果量存在明顯的異質(zhì)性,這提示不同研究之間效果存在差異,因此我們后面進一步通過亞組分析考察共病情況、被試年齡、治療形式和支持形式是否影響療效。

圖3 自助CBTI后測療效漏斗圖分析結(jié)果

我們通過漏斗圖對自助CBTI在各項指標后測效果進行發(fā)表偏倚檢驗,結(jié)果見圖3,除了SOL、SQ和問卷結(jié)果以外,其余指標的漏斗圖總體呈對稱,提示存在明顯發(fā)表偏倚的可能性較小。

3.4 自助CBTI的亞組分析

由于SQ的結(jié)果不存在顯著的異質(zhì)性,因此自助CBTI療效的亞組分析只針對SE、SOL、WASO和TST四項指標的治療后測效果。亞組包括：①是否允許研究對象存在軀體或精神共病(是vs否);②自助治療的形式(在線治療vs非在線治療);③支持的形式(在線支持、非在線支持、無支持),其中非在線支持包括電話支持與面對面支持;④年齡段(<55 vs≥55)。由于幾乎沒有研究將被試年齡限制在55歲以下,因此我們參考前人(Irwin et al.,2006)的做法,將 ≥55定義為所有被試的年齡大于等于55,將 <55定義為平均年齡小于55。有一篇研究(Ritterband et al.,2012)全體被試的平均年齡超過55,但治療組的被試平均年齡小于55,因而劃歸到“<55”的亞組。

3.4.1 睡眠效率(SE)亞組分析

從表4的結(jié)果可以看出：自助CBTI對不存在共病的失眠者的效果量(g=0.86)顯著大于存在共病的失眠者(g=0.41);使用不同形式支持的亞組之間存在著顯著的療效差異(p<0.001),使用非在線支持的研究效果量最大(g=0.94),其次是在線支持(g=0.69),無支持的研究效果量最小(g=0.13)。雖然在線與非在線支持之間并不存在療效的顯著差異(p=0.35),但有支持(包括在線和非在線支持)的效果量都顯著高于無支持。

表4 睡眠效率(SE)亞組分析結(jié)果

此外,<55歲和≥55歲失眠者的效果量不存在顯著差異(p=0.55);在線治療的療效(g=0.62)與非在線自助治療的療效(g=0.70)差異也不顯著。

3.4.2 入睡潛伏期(SOL)亞組分析

從表5的結(jié)果看出：亞組之間都不存在療效的顯著差異。

3.4.3 入睡后醒來時長(WASO)亞組分析

從表6可以看出,就WASO而言：與存在共病的失眠者(g=?0.28)相比,自助CBTI對不存在共病的失眠者(g=?0.58)療效更好(p=0.02)。在被試年齡、治療形式和支持形式亞組間差異不顯著。

3.4.4 睡眠總時間(TST)亞組分析

從表7可以看出有共病情況和支持形式對TST的效果有顯著影響。不存在共病的失眠者的睡眠總時間在治療后有所增加(g=0.35),而存在共病的失眠者(g=?0.04)睡眠總時間則有所減少。年齡≥55的和使用在線治療的亞組效果量相對更大,但差異不顯著。采用不同形式支持的3個亞組之間睡眠總時間存在顯著差異,具體來說：在線支持組的效果量(g=0.31)顯著大于無支持組(g=?0.03);在線支持組的效果量(g=0.31)略大于非在線支持(g=0.25),但差異不顯著;非在線支持與無支持組之間不存在顯著差異。

3.5 自助CBTI與其他失眠治療的療效差異

通過將自助CBTI與其他失眠治療進行對照,比較自助CBTI與其他有效失眠治療的療效差異(見表8)。參照前人研究中對效果量的比較標準(Cuijpers,Donker,van Straten,Li,&Andersson,2010),我們將效果量<0.3定義為“兩種治療有同等療效”。從后測結(jié)果的對照可以看出,自助CBTI與其他失眠治療(總體)在各項失眠指標上效果可視為同等。

表5 入睡潛伏期(SOL)亞組分析結(jié)果

表7 睡眠總時間(TST)亞組分析結(jié)果

表8 自助CBTI與其他失眠治療的療效對比結(jié)果

進一步將其他失眠治療分為面對面CBTI(n=5,包括個別治療和團體治療)、遠程治療(n=2,包括遠程小組和電話治療)和其他治療(n=3,包括最小化治療和藥物治療),結(jié)果發(fā)現(xiàn)(見表8)：自助CBTI與面對面CBTI在各項指標上效果量都小于0.3且都不存在顯著的差異,因此認為兩種治療有同等療效。在 SE(g=?0.48)、SOL(g=0.30)、WASO(g=0.53)和問卷評定的整體睡眠情況上(g=0.39)),遠程治療的療效優(yōu)于自助。自助CBTI與其他治療相比在所有指標的療效上都有更好的效果(g：SE=1.11,SOL=?0.57,WASO=?1.13,TST=0.30,問卷=?0.65)。

3.6 證據(jù)質(zhì)量評價

根據(jù)GRADE推薦的評價數(shù)量(≤7項指標),我們對睡眠效率(SE)、入睡潛伏期(SOL)、入睡后醒來時長(WASO)、睡眠總時間(TST)和睡眠質(zhì)量(SQ)等5項睡眠參數(shù)以及抑郁和焦慮兩項情緒指標(均為后測療效)進行了證據(jù)質(zhì)量評價,結(jié)果見表9。

SE、WASO、TST三項睡眠指標和抑郁、焦慮兩項情緒指標的等級為中等質(zhì)量,即“對效應(yīng)估計值有中等程度的信心,真實值有可能接近估計值,但仍存在二者不相同的可能性;”。由于僅有一項研究使用了盲法(Espie et al.,2012),并且有少數(shù)幾項研究存在隨機分配或數(shù)據(jù)完整性方面可能存在偏倚,我們依據(jù)GRADE降級因素中“偏倚風險”的標準對每項指標的證據(jù)質(zhì)量都降一級。此外,雖然SE存在明顯的異質(zhì)性,按照“一致性”標準應(yīng)當再降一級,但我們也發(fā)現(xiàn)低偏倚風險的研究效果量(g=0.94;CI:0.55,1.33)高于中等和高偏倚風險的研究(g=0.47;CI:0.25,0.69),并且偏倚風險最小的研究(N=164)效果量為1.07(CI:0.72,1.41),按照GRADE升級因素中“大效果量”的標準,我們將證據(jù)升高一級,因此SE的最終證據(jù)質(zhì)量為中等。

表9 GRADE證據(jù)質(zhì)量評價表

SOL和SQ的分級為低質(zhì)量,即“對估計值的確信程度有限,真實值可能與估計值較大差異”。降級的依據(jù)為：①偏倚風險：缺少盲法且少數(shù)研究可能存在其他偏倚;②發(fā)表偏倚：漏斗圖明顯不對稱。

4 討論

本項元分析基于隨機對照試驗,評估失眠的自助式認知行為治療的療效、探究療效潛在的調(diào)節(jié)因素并對證據(jù)質(zhì)量進行了評價。

4.1 自助式CBTI療效

研究發(fā)現(xiàn)自助式CBTI在治療結(jié)束時對SE、SOL、WASO、TST、SQ五項睡眠參數(shù)有小到中的效果量(分別為 0.66、?0.52、?0.47、0.20、0.34),對標準化問卷評定的整體睡眠情況有中等效果量(?0.72),對抑郁和焦慮有小到中等的效果量(分別為?0.32、?0.33)。這表明自助式CBTI對于不同特點的失眠指標無論是入睡困難、睡眠維持困難還是睡眠質(zhì)量不佳,都能夠起到一定的改善作用。另外我們也發(fā)現(xiàn)對SE、SOL、WASO、整體失眠情況(問卷)的效果在中期內(nèi)(<3個月)能夠較好保持,效果量為中等(分別為0.41,?0.44,?0.54,?0.41);SE、SOL、WASO的改善能夠在較長的時期內(nèi)(≥3個月)保持,效果量小至中等(分別為0.45,?0.37)。多個失眠模型(Buysse,Germain,Hall,Monk,&Nofzinger,2011)都強調(diào)了不良的睡眠相關(guān)信念和睡眠習慣可能是失眠的重要維持因素,CBTI中的認知調(diào)整和行為模塊可能幫助失眠者消除這些維持因素,使得療效能夠在治療后繼續(xù)維持。此外,本研究發(fā)現(xiàn)自助CBTI對于抑郁(g=?0.32)和焦慮(g=?0.33)也有較小效果量的改善,進一步證實了失眠與抑郁、焦慮情緒之間存在著雙向關(guān)聯(lián)(Alvaro et al.,2013),提示著在CBTI中除強調(diào)認知改變的作用外,也應(yīng)該注意到情緒調(diào)節(jié)對失眠改善的助益。

自助式CBTI與其他干預(yù)形式相比較,效果量接近,且更具有一定的推廣應(yīng)用優(yōu)勢。自助式CBTI與面對面CBTI的對比結(jié)果顯示,兩種治療在睡眠參數(shù)各種指標上差異不顯著,也就是說二者具有同等效果量。此外,相較之面對面CBTI,自助式CBTI還具有可得性高、費用低、強度低等特點,因此適合推薦作為梯度治療(stepped care)的初級干預(yù)。也有學者(Arnedt et al.,2013)指出,相較于自助治療,電話治療的人際接觸程度更高,互動性更強,更有助于治療聯(lián)盟的建立,因此不失為一種兼顧面對面形式和自助形式優(yōu)勢的折中治療。但顯而易見,遠程治療雖然能夠節(jié)約治療費用和患者的路途時間,卻不能節(jié)約治療師的時間(尤其是一對一的電話治療)。而本元分析的結(jié)果顯示自助式治療與遠程治療的療效接近,那么考慮到相對更低的成本,自助式治療應(yīng)該是較好的替代選擇。另一方面,值得注意的是,如果要以80%的效能、0.05的顯著性水平檢驗出小效果量(0.3),至少需要14篇平均被試數(shù)量為50的研究(Borenstein et al.,2009;Cuijpers,Donker,van Straten,Li,&Andersson,2010),而本研究中這項對比包括的被試總數(shù)量過少(n<200),因而我們不能確定結(jié)果的“無差異”是真正的等效性體現(xiàn),還是過小的樣本量導(dǎo)致的,其等效性仍需要進一步大樣本研究證據(jù)支持。

4.2 自助式CBTI療效的影響因素

我們進一步通過亞組分析,分別考察共病情況、年齡群體、治療形式和支持形式等不同亞組,對SE、SOL、WASO和TST四項睡眠指標的影響。研究發(fā)現(xiàn),共病情況與支持形式對療效有顯著影響。具體來說：

通過對共病情況進行亞組分析,我們發(fā)現(xiàn)自助式CBTI對不同睡眠參數(shù)的作用效果不同：就睡眠效率(SE)來看(治療結(jié)束時),存在共病的失眠者有中等效果量的提升(g=0.41),而原發(fā)性失眠者有大效果量的提升(g=0.86),并且亞組間存在顯著差異(p=0.02);就入睡后醒來時長(WASO)來看(治療結(jié)束時),存在共病的失眠者有小程度(g=?0.28)的好轉(zhuǎn),而原發(fā)性失眠者有中到大程度(g=?0.58)的好轉(zhuǎn),并且亞組間存在顯著差異(p=0.02);就睡眠總時間(TST)來看(治療結(jié)束時),存在共病的失眠者有極小程度的減少(g=?0.04),而原發(fā)性失眠者則有所增加(g=0.35),亞組間存在顯著差異(p<0.001);就入睡潛伏期(SOL)和來看,雖然無共病亞組的效果量(g=?0.54)都大于有共病的亞組(g=?0.48),但并未發(fā)現(xiàn)共病對療效的顯著影響。這些結(jié)果表明雖然共病的存在會對自助CBTI的療效產(chǎn)生一定的影響,但是并非像先前一些觀點(Arnedt et al.,2013)所認為的“自助CBTI由于強度低,可能更適合程度不嚴重且不存在共病的失眠者”,本元分析顯示,這一療法對存在共病的失眠者也能夠達到比較理想的效果(小到中等效果量)。此外,通過對年齡段進行區(qū)分,我們未發(fā)現(xiàn)年齡對療效的顯著影響,這與前人針對面對面CBTI研究(Irwin et al.,2006)的結(jié)果(面對面CBTI對55歲以下的失眠者效果更好)不一致,其原因仍有待進一步研究。

值得注意的是,在線自助式CBTI并沒有比傳統(tǒng)非在線自助式CBTI效果更好。在不同治療形式的亞組中,雖然在線治療與其他形式的治療相比,前者能夠更方便地提供圖文視聽相結(jié)合的信息且交互性更強,但其療效并沒有顯示出我們預(yù)期的優(yōu)勢。這可能至少有兩方面的原因,其一是在線與非在線自助式CBTI雖然呈現(xiàn)形式所有差異,但二者的治療成分大多數(shù)包含了相類似的行為訓練成分(睡眠限制、刺激控制)、教育成分(失眠教育、睡眠衛(wèi)生)、認知調(diào)節(jié)成分以及放松等干預(yù)內(nèi)容(van Straten&Cuijpers,2009),因此二者療效類似也在情理之中;其二可能是因為失眠治療研究的對象以中老年群體為主,而這一群體往往更習慣于通過傳統(tǒng)的媒介接受信息,并且有相當一部分的老年人并不能熟練地使用互聯(lián)網(wǎng)。雖然網(wǎng)絡(luò)化治療是日益受歡迎的新型自助治療方式,但考慮到當前世界范圍內(nèi)有許多人無法使用網(wǎng)絡(luò),書籍等非在線CBTI依然在自助式失眠治療中仍有著不可替代的地位(Ho et al.,2015)。

不管是在線支持還是非在線支持,有支持的CBTI效果顯著高于無支持。以往有許多研究都關(guān)注了支持在自助式心理治療的作用,并且也有證據(jù)表明使用支持能夠提升在線自助心理治療(Spek et al.,2007)和紙質(zhì)自助心理治療(Farrand&Woodford,2013)的療效。有學者(Newman,Szkodny,Llera,&Przeworski,2011)認為這是因為支持的采用使得當事人與治療師(或管理者)之間有了更高程度的接觸,這可以彌補自助式心理治療中普遍存在的依從性較差、脫落率較高的不足,因而可能促進療效的提升。我們的亞組分析結(jié)果顯示支持對自助CBTI的療效(對SE和TST)也有著顯著影響。我們在前人的基礎(chǔ)上將支持細分為在線支持、非在線支持以及無支持三種形式,發(fā)現(xiàn)使用了支持的研究有著相對更大的效果量,但是在線支持與非在線支持之間并不存在顯著的差異,在SE、SOL、WASO上使用非在線支持(主要為電話支持)的研究效果略微更好,在TST上則是使用在線支持的研究效果略微更好。就這一點來看本研究的結(jié)果與一項針對紙質(zhì)材料自助干預(yù)的研究(Farrand&Woodford,2013)相一致(這一研究發(fā)現(xiàn)電話支持的效果更好),但與最近一項針對抑郁癥計算機化治療的研究存在著一定差異(任志洪,江光榮,2014)。任志洪和江光榮(2014)的研究發(fā)現(xiàn)使用Email支持的研究療效最好,該研究認為這是因為Email支持使得當事人不需與治療師或管理者有著最直接的接觸,能夠降低“污名”,因而療效得以提升。然而在“污名”問題上,我們認為失眠者與抑郁癥患者有著較大的差異。在臨床實踐上,失眠者通常并不對失眠問題感到恥辱,相反,一些讓當事人感覺到“恥辱”的心理疾病,他們通常以“失眠”這一更易于接納的問題來呈現(xiàn)。這可能是自助CBTI治療中在線支持并未顯示出優(yōu)勢的原因之一。

4.3 療效評估結(jié)果的可靠程度

總體上來說,通過GRADE證據(jù)質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn),自助式CBTI對失眠干預(yù)效果整體研究的質(zhì)量為低至中等。具體來說,睡眠效率、入睡后醒來時長、睡眠總時間、抑郁和焦慮5項指標的證據(jù)質(zhì)量為中等,真實值可能接近于估計值;入睡潛伏期與睡眠質(zhì)量為低,真實值與估計值可能存在著差異。本項元分析納入的研究中僅有一篇使用了盲法,并且有一部分研究未具體說明隨機分組的方法以及脫落情況,這帶來了一定的偏倚風險。除此以外,一些指標的結(jié)果存在比較明顯的異質(zhì)性或發(fā)表偏倚。這些因素導(dǎo)致了本研究的證據(jù)質(zhì)量僅為低至中等,根據(jù)循證心理治療實踐提示(Guyatt et al.,2011),其有效性仍需要更多的高質(zhì)量研究證據(jù)支持。

5 不足與展望

本研究雖已盡可能地保證過程的規(guī)范性與科學性,但也依然存在一些不足：首先,大部分研究使用等待組作為對照,這意味著設(shè)盲存在著困難,再加上一些研究未說明隨機分組的方法,這些偏倚風險降低了研究結(jié)果的質(zhì)量。其次,將自助CBTI與各種其他治療進行對照的研究還比較少,因而本研究還不能對自助CBTI與其他各類失眠治療的療效差異給出較明確的結(jié)論。最后,由于針對特定年齡段的研究數(shù)量較少,年齡也可能與其他因素有著交互作用,因而對年齡進行的亞組分析結(jié)果應(yīng)當謹慎解釋。

此外,我們發(fā)現(xiàn)有一些問題可以在將來研究中繼續(xù)完善。

(1)盲法的使用。雖然在心理治療中設(shè)置盲法比較困難,然而因為睡眠治療效果的評估指標多數(shù)比較主觀,盲法的使用可以盡可能地減少安慰劑效應(yīng)帶來的偏差。為了更加明確自助CBTI的真實療效,未來需要在試驗中更多地采用盲法,比如可以使用“意向放松治療”(Espie et al.,2012)作為安慰治療組。

(2)應(yīng)更多關(guān)注青少年的研究。我們發(fā)現(xiàn)目前針對青少年的失眠自助干預(yù)研究還比較少。然而青少年群體中失眠問題并不罕見(Chung,Kan,&Yeung,2014),考慮到安全性的問題,青少年與一般成年人相比在睡眠藥物的使用上會受到更多的限制,因此得到恰當?shù)姆撬幬镏委煂τ谇嗌倌晔哒邅碚f更是意義重大。鑒于青少年群體對網(wǎng)絡(luò)的使用更為熟悉的現(xiàn)實,自助CBTI(尤其是在線CBTI)這樣的治療形式是否更被他們所接受,療效如何？這些問題值得在未來的研究中給予更多關(guān)注。

(3)新平臺在自助CBTI中的應(yīng)用。與借助計算機實現(xiàn)的在線治療相比,智能手機能夠讓治療更加不受時間和空間的限制。目前一些研究已經(jīng)開始嘗試通過智能手機來提供自助心理治療(Dag?? et al.,2014;Norris,Swartz,&Tomlinson,2013),并且結(jié)果也支持了這一形式具有一定的療效。自助CBTI常包括睡前放松訓練的部分,而這部分的練習往往需要音頻或視頻的輔助,使用手機為傳播載體,能讓患者更便捷地使用相應(yīng)的音視頻材料。通過手機實現(xiàn)自助干預(yù)的形式值得在將來得到更多的關(guān)注和效果評估。

(4)不僅應(yīng)關(guān)注CBTI的有效性,更應(yīng)關(guān)注如何有效。最近越來越多的心理咨詢與治療研究者不僅關(guān)注治療是否有效,而且對治療如何起作用更感興趣(Laurenceau,Hayes,&Feldman,2007)。后者反應(yīng)的是在治療過程中發(fā)生了什么,研究者對該問題的興趣已超出了僅僅證明治療的有效性。鑒別改變的機制,特別是對治療改變的中介變量和調(diào)節(jié)變量的甄別,有助于遴選出治療包中的有效干預(yù)成份,摒棄不必成份,提升治療效果(Kazdin,2007)。就失眠自助CBTI而言,失眠的自助式認知行為治療通常包括刺激控制、睡眠限制、睡眠衛(wèi)生教育、認知調(diào)節(jié)、放松等治療技術(shù),而這些技術(shù)哪些成份是有效的,特別是對哪種患者更為有效？這些問題都值得將來研究進一步深入考察。

Guyatt,G.,Oxman,A.D.,Akl,E.,Kunz,R.,Vist,G.,Brozek,J.,… Schümann,H.J.(2011).Grade指南:1.導(dǎo)論——grade證據(jù)概要表和結(jié)果總結(jié)表.中國循證醫(yī)學雜志,11(4),437–445.

劉鳴,吳紅梅,衛(wèi)茂玲.(2011).系統(tǒng)評價、meta-分析設(shè)計與實施方法.北京:人民衛(wèi)生出版社.

任志洪,江光榮.(2014).抑郁癥計算機化治療的效果及其影響因素:基于RCT的元分析與元回歸分析.心理科學,37(3),748–755.

王繼輝,溫盛霖,甘照宇,吳小立.(2013).認知行為自助療法和唑吡坦治療慢性失眠的對照研究.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,12(7),728–733.

楊文登.(2012).循證心理治療.北京:商務(wù)印書館.

楊文登,葉浩生.(2010).循證心理治療:心理治療發(fā)展的新方向.心理科學,33(2),500–502.

張?zhí)灬?鐘文昭,李博.(2014).實用循證醫(yī)學方法學(第2版).長沙:中南大學出版社.

Alperson,J.,&Biglan,A.(1979).Self-administered treatment of sleep onset insomnia and the importance of age.Behavior Therapy,10,347–356.

Alvaro,P.K.,Roberts,R.M.,&Harris,J.K.(2013).A systematic review assessing bidirectionality between sleep disturbances,anxiety,and depression.Sleep,36(7),1059–1068.

Arnedt,J.T.,Cuddihy,L.,Swanson,L.M.,Pickett,S.,Aikens,J.,&Chervin,R.D.(2013).Randomized controlled trial of telephone-delivered cognitive behavioral therapy for chronic insomnia.Sleep,36(3),353–362.

Ashworth,D.K.,Sletten,T.L.,Junge,M.,Simpson,K.,Clarke,D.,Cunnington,D.,&Rajaratnam,S.M.W.(2015).A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for insomnia:An effective treatment for comorbid insomnia and depression.Journal of Counseling Psychology,62(2),115–123.

Belleville,G.,Cousineau,H.,Levrier,K.,&St-Pierre-Delorme,M.-è.(2011).Meta-analytic review of the impact of cognitive-behavior therapy for insomnia on concomitant anxiety.Clinical Psychology Review,31(4),638–652.

Belleville,G.,Guay,C.,Guay,B.,&Morin,C.M.(2007).Hypnotic taper with or without self-help treatment of insomnia:A randomized clinical trial.Journal of Consulting and Clinical Psychology,75(2),325–335.

Bjorvatn,B.,Fiske,E.,&Pallesen,S.(2011).A self-help book is better than sleep hygiene advice for insomnia:A randomized controlled comparative study.Scandinavian Journal of Psychology,52(6),580–585.

Borenstein,M.,Hedges,L.V.,Higgins,J.P.T.,&Rothstein,H.R.(2009).Introduction to meta-analysis.Washington:John Wiley&Sons.

Buysse,D.J.,Ancoli-Israel,S.,Edinger,J.D.,Lichstein,K.L.,&Morin,C.M.(2006).Recommendations for a standard research assessment of insomnia.Sleep,29(9),1155–1173.

Buysse,D.J.,Germain,A.,Hall,M.,Monk,T.H.,&Nofzinger,E.A.(2011).A neurobiological model of insomnia.Drug Discovery Today:Disease Models,8(4),129–137.

Chung,K.F.,Kan,K.K.K.,&Yeung,W.F.(2014).Insomnia in adolescents:Prevalence,help-seeking behaviors,and types of interventions.Child and Adolescent Mental Health,19,57–63.

Cuijpers,P.,Donker,T.,van Straten,A.,Li,J.,&Andersson,G.(2010).Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders?A systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies.Psychological Medicine,40(12),1943–1957.

Currie,S.R.,Clark,S.,Hodgins,D.C.,&El-Guebaly,N.(2004).Randomized controlled trial of brief cognitive-behavioural interventions for insomnia in recovering alcoholics.Addiction,99(9),1121–1132.

Dag??,J.,Asplund,R.P.,Bsenko,H.A.,Hjerling,S.,Holmberg,A.,Westh,S.,… Andersson,G.(2014).Cognitive behavior therapy versus interpersonal psychotherapy for social anxiety disorder delivered via smartphone and computer:A randomized controlled trial.Journal of Anxiety Disorders,28(4),410–417.

de Bruin,E.J.,Oort,F.J.,B?gels,S.M.,&Meijer,A.M.(2014).Efficacy of internet and group-administered cognitive behavioral therapy for insomnia in adolescents:A pilot study.Behavioral Sleep Medicine,12(3),235–254.

Espie,C.A.,Kyle,S.D.,Miller,C.B.,Ong,J.C.,Hamese,P.,& Fleming,L.(2014).Attribution,cognition and psychopathology in persistent insomnia disorder:Outcome and mediation analysis from a randomized placebocontrolled trial of online cognitive behavioural therapy.Sleep Medicine,15(8),913–917.

Espie,C.A.,Kyle,S.D.,Williams,C.,Ong,J.C.,Douglas,N.J.,Hames,P.,…Brown,J.S.L.(2012).A randomized,placebo-controlled trial of online cognitive behavioral therapy for chronic insomnia disorder delivered via an automated media-rich web application.Sleep,35(6),769–781.

Farrand,P.,&Woodford,J.(2013).Impact of support on the effectiveness of written cognitive behavioural self-help:A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.Clinical Psychology Review,33(1),182–195.

Fowler,M.S.(2009).Treatment of late-life insomnia in female participants living in a rural community using a multi-component self-help intervention.Dalhousie University.

Geiger-Brown,J.M.,Rogers,V.E.,Liu,W.,Ludeman,E.M.,Downton,K.D.,&Diaz-Abad,M.(2014).Cognitive behavioral therapy in persons with comorbid insomnia:A meta-analysis.Sleep Medicine Reviews,23,54–67.

Ho,F.Y.Y.,Chung,K.F.,Yeung,W.F.,Ng,T.H.Y.,&Cheng,S.K.W.(2014).Weekly brief phone support in self-help cognitive behavioral therapy for insomnia disorder:Relevance to adherence and efficacy.Behaviour Research and Therapy,63,147–156.

Ho,F.Y.Y.,Chung,K.F.,Yeung,W.F.,Ng,T.H.,Kwan,K.S.,Yung,K.P.,&Cheng,S.K.(2015).Self-help cognitive behavioral therapy for insomnia:A meta-analysis of randomized controlled trials.Sleep Medicine Reviews,19,17–28.

Holmqvist,M.,Vincent,N.,&Walsh,K.(2014).Web-vs telehealth-based delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia:A randomized controlled trial.Sleep Medicine,15(2),187–195.

Irwin,M.R.,Cole,J.C.,& Nicassio,P.M.(2006).Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+years of age.Health Psychology:Official Journal of the Division of Health Psychology,American Psychological Association,25(1),3–14.

Jansson,M.,&Linton,S.J.(2005).Cognitive-behavioral group therapy as an early intervention for insomnia:A randomized controlled trial.Journal of Occupational Rehabilitation,15(2),177–190.

Jernel?v,S.,Lekander,M.,Blom,K.,Rydh,S.,Ljótsson,B.,Axelsson,J.,&Kaldo,V.(2012).Efficacy of a behavioral self-help treatment with or without therapist guidance for co-morbid and primary insomnia--a randomized controlled trial.BMC Psychiatry,12,5.

Katofsky,I.,Backhaus,J.,Junghanns,K.,Rumpf,H.J.,Hüppe,M.,vonEitzen,U.,& Hohagen,F.(2012).Effectiveness of a cognitive behavioral self-help program for patients with primary insomnia in general practice-a pilot study.Sleep Medicine,13(5),463–468.

Kazdin,A.E.(2007).Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research.Annual Review of Clinical Psychology,3(1),1–27.

Lancee,J.,van den Bout,J.,Sorbi,M.J.,&van Straten,A.(2013).Motivational support provided via email improves the effectiveness of internet-delivered self-help treatment for insomnia:A randomized trial.Behaviour Research and Therapy,51(12),797–805.

Lancee,J.,van den Bout,J.,van Straten,A.,&Spoormaker,V.I.(2012).Internet-delivered or mailed self-help treatment for insomnia?A randomized waiting-list controlled trial.Behaviour Research and Therapy,50(1),22–29.

Laurenceau,J.P.,Hayes,A.M.,&Feldman,G.C.(2007).Some methodological and statistical issues in the study of change processes in psychotherapy.Clinical Psychology Review,27(6),682–695.

Meltzer,L.J.,&Mindell,J.A.(2014).Systematic review and meta-analysis of behavioral interventions for pediatric insomnia.Journal of Pediatric Psychology,39(8),932–948.

Mimeault,V.,&Morin,C.M.(1999).Self-help treatment for insomnia:Bibliotherapy with and without professional guidance.Journal of Consulting and Clinical Psychology,67,511–519.

Mitchell,M.D.,Gehrman,P.,Perlis,M.,&Umscheid,C.A.(2012).Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia:A systematic review.BMC Family Practice,13,40.

Montgomery,P.,&Dennis,J.(2004).A systematic review of non-pharmacological therapies for sleep problems in later life.Sleep Medicine Reviews,8(1),47–62.

Morawetz,D.(1989).Behavioral self-help treatment for insomnia:A controlled evaluation.Behavior Therapy,20,365–379.

Morgan,K.,Gregory,P.,Tomeny,M.,David,B.M.,&Gascoigne,C.(2012).Self-help treatment for insomnia symptoms associated with chronic conditions in older adults:A randomized controlled trial.Journal of the American Geriatrics Society,60(10),1803–1810.

Morin,C.M.(2003).Measuring outcomes in randomized clinical trials of insomnia treatments.Sleep Medicine Reviews,7(3),263–279.

Morin,C.M.,Beaulieu-Bonneau,S.,LeBlanc,M.,&Savard,J.(2005).Self-help treatment for insomnia:A randomized controlled trial.Sleep,28(10),1319–1327.

Morin,C.M.,Kowatch,R.A.,Barry,T.,&Walton,E.(1993).Cognitive-behavior therapy for late-life insomnia.Journal of Consulting and Clinical Psychology,61(1),137–146.

Newman,M.G.,Szkodny,L.E.,Llera,S.J.,&Przeworski,A.(2011).A review of technology-assisted self-help and minimal contact therapies for anxiety and depression:Is human contact necessary for therapeutic efficacy?Clinical Psychology Review,31(1),89–103.

Norris,L.,Swartz,L.,&Tomlinson,M.(2013).Mobile phone technology for improved mental health care in south africa:Possibilities and challenges.South African Journal of Psychology,43(3),379–388.

Ohayon,M.M.(2002).Epidemiology of insomnia:What we know and what we still need to learn.Sleep Medicine Reviews,6(2),97–111.

Okajima,I.,Komada,Y.,&Inoue,Y.(2011).A meta-analysis on the treatment effectiveness of cognitive behavioral therapy for primary insomnia.Sleep and Biological Rhythms,9(1),24–34.

Riedel,B.W.,Lichstein,K.L.,&Dwyer,W.O.(1995).Sleep compression and sleep education for older insomniacs:Self-help versus therapist guidance.Psychology and Aging,10,54–63.

Riemann,D.,&Perlis,M.L.(2009).The treatments of chronic insomnia:A review of benzodiazepine receptor agonists and psychological and behavioral therapies.Sleep Medicine Reviews,13(3),205–214.

Riley,W.T.,Mihm,P.,Behar,A.,&Morin,C.M.(2010).A computer device to deliver behavioral interventions for insomnia.Behavioral Sleep Medicine,8(1),2–15.

Ritterband,L.M.,Bailey,E.T.,Thorndike,F.P.,Lord,H.R.,Farrell-Carnahan,L.,&Baum,L.D.(2012).Initial evaluation of an internet intervention to improve the sleep of cancer survivors with insomnia.Psycho-Oncology,21(7),695–705.

Ritterband,L.M.,Thorndike,F.P.,Gonder-Frederick,L.A.,Magee,J.C.,Bailey,E.T.,Saylor,D.K.,&Morin,C.K.(2009).Efficacy of an internet-based behavioral intervention for adults with insomnia.Archives of General Psychiatry,66(7),692–698.

Rybarczyk,B.,Lopez,M.,Benson,R.,Alsten,C.,&Stepanski,E.(2002).Efficacy of two behavioral treatment programs for comorbid geriatric insomnia.Psychology and Aging,17(2),288–298.

Rybarczyk,B.,Mack,L.,Harris,J.H.,&Stepanski,E.(2011).Testing two types of self-help CBT-I for insomnia in older adults with arthritis or coronary artery disease.Rehabilitation Psychology,56(4),257–266.

Savard,J.,Ivers,H.,Savard,M.H.,&Morin,C.M.(2014).Is a video-based cognitive behavioral therapy for insomnia as efficacious as a professionally administered treatment in breast cancer?Results of a randomized controlled trial.Sleep,37(8),1305–1314.

Savard,M.H.,Savard,J.,Simard,S.,&Ivers,H.(2005).Empirical validation of the insomnia severity index in cancer patients.Psycho-Oncology,14,429–441.

Spek,V.,Cuijpers,P.,Nyklícek,I.,Riper,H.,Keyzer,J.,&Pop,V.(2007).Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety:A meta-analysis.Psychological Medicine,37(3),319–318.

Str?m,L.,Pettersson,R.,&Andersson,G.(2004).Internetbased treatment for insomnia:A controlled evaluation.Journal of Consulting and Clinical Psychology,72(1),113–120.

Suzuki,E.,Tsuchiya,M.,Hirokawa,K.,Taniguchi,T.,Mitsuhashi,T.,&Kawakami,N.(2008).Evaluation of an internet-based self-help program for better quality of sleep among japanese workers:A randomized controlled trial.Journal of Occupational Health,50,387–399.

Thorndike,F.P.,Ritterband,L.M.,Gonder-Frederick,L.A.,Lord,H.R.,Ingersoll,K.S.,&Morin,C.M.(2013).A randomized controlled trial of an internet intervention for adults with insomnia:Effects on comorbid psychological and fatigue symptoms.Journal of Clinical Psychology,69(10),1078–1093.

van Straten,A.,&Cuijpers,P.(2009).Self-help therapy for insomnia:A meta-analysis.Sleep Medicine Reviews,13(1),61–71.

van Straten,A.,Cuijpers,P.,Smit,F.,Spermon,M.,&Verbeek,I.(2009).Self-help treatment for insomnia through television and book:A randomized trial.Patient Education and Counseling,74(1),29–34.

van Straten,A.,Emmelkamp,J.,de Wit,J.,Lancee,J.,Andersson,G.,van Someren,E.J.W.,&Cuijpers,P.(2013).Guided internet-delivered cognitive behavioural treatment for insomnia:A randomized trial.Psychological Medicine,44(7),1521–1532.

Vincent,N.,&Lewycky,S.(2009).Logging on for better sleep:Rct of the effectiveness of online treatment for insomnia.Sleep,32(6),807–815.

Walsh,J.K.(2004).Clinical and socioeconomic correlates of insomnia.Journal of Clinical Psychiatry,65(Suppl 8),13–19.