金林峰　范順武　趙　興

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江　杭州　310016)

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經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療椎體后凸成形術(shù)后相鄰椎體骨折

金林峰1范順武趙興

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)

〔關(guān)鍵詞〕椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；再骨折

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)作為治療老年人椎體骨折的良好方法，具有創(chuàng)傷小，療效確切等優(yōu)點(diǎn)；但隨之而來出現(xiàn)越來越多的椎體后凸成形術(shù)后相鄰椎體骨折的病人。本研究探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療椎體后凸成形術(shù)后相鄰椎體骨折的療效。

1資料與方法

1.1一般資料2006年6月至2013年6月，我院共收治18例椎體后凸成形術(shù)后相鄰椎體骨折病人，其中男7例，女11例，年齡79～91〔平均(83±2.3)〕歲；距離初次手術(shù)時(shí)間9～35(平均22)個(gè)月；傷椎分別為T10 1例、T11 3例、T12 5例、L1 7例、L2 2例。有輕微外傷史7例，其余無明顯外傷史；磁共振成像(MRI)掃描提示均為新近骨折，其中10例病椎為前次手術(shù)椎體上下相鄰椎體，均為單發(fā)椎體骨折；18例患者均行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。入院行骨密度檢查，提示所有患者均為骨質(zhì)疏松。

1.2手術(shù)方法采用俯臥位，俯臥于軟墊上，術(shù)中密切監(jiān)測生命體征。常規(guī)碘伏消毒，鋪巾，采用局部浸潤麻醉，“C”臂機(jī)透視手術(shù)椎體標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位，采用單側(cè)進(jìn)針，當(dāng)側(cè)位穿刺針穿至椎弓根1/2處時(shí)，正位位于椎弓根中線處，繼續(xù)進(jìn)針直至椎體后緣前方3 mm處，穿刺過程中需反復(fù)正側(cè)位透視。退出穿刺針芯，取少量骨組織行病理檢查，將球囊置入椎體內(nèi)前3/4處，球囊擴(kuò)張滿意后，將骨水泥通過工作套管緩慢推入椎體。對于椎體周壁及上下終板破裂者，可分次調(diào)制骨水泥植入。骨水泥注射過程中，需反復(fù)透視，觀察骨水泥有無滲入椎間隙及椎管內(nèi)。待體外殘余骨水泥充分變硬后，拔出工作套管，穿刺點(diǎn)碘伏消毒后縫合皮膚，包扎傷口。

1.3術(shù)后處理及隨訪術(shù)后當(dāng)天患者臥床休息，觀察上下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況，同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療；術(shù)后以傷椎為中心，復(fù)查正側(cè)位片后帶腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后3、6、12、24個(gè)月門診隨訪，攝正側(cè)位X線，采用視覺模擬評分法(VAS)(0～10分，0分無痛，10分最痛)對手術(shù)前后患者疼痛程度進(jìn)行定量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

18例患者手術(shù)操作全部成功，注射骨水泥量4.5～6.0 ml，平均5.2 ml。術(shù)后攝片檢查骨水泥彌散良好，未出現(xiàn)脊髓損傷、肺栓塞等并發(fā)癥。1例患者少量骨水泥滲漏至椎體側(cè)方，未引起不良反應(yīng)。術(shù)前VAS評分為7.8～9.0〔平均(8.5±0.6)〕分，術(shù)后第1天VAS評分明顯降低，為2.1～4.9〔平均(3.4±1.2)〕分。末次隨訪VAS評分為2.7～5.1〔平均(3.6±1.3)〕分。術(shù)后、末次隨訪VAS評分明顯小于術(shù)前(t=5.44；P<0.05)，所有病人疼痛明顯好轉(zhuǎn)。隨訪至少12個(gè)月，患者疼痛無再次加重。末次隨訪，未見相鄰椎體再發(fā)骨折。

3討論

Trout等〔1〕對432例行骨水泥椎體成形術(shù)的骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有86例(19.9%)186個(gè)椎體發(fā)生了新骨折，其中77個(gè)(41.4%)椎體是相鄰椎體，鄰近椎體發(fā)生新骨折的相對風(fēng)險(xiǎn)的非鄰近椎體的4.62倍。

對于椎體后凸成形術(shù)后患者再次出現(xiàn)腰背痛，需進(jìn)一步檢查明確是否有新發(fā)骨折。對于超高齡患者，出現(xiàn)腰背痛前可無明顯外傷史，單純行X線檢查可能無法判定是否出現(xiàn)再骨折，需進(jìn)一步行MRI檢查，在T2相及短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)相呈現(xiàn)高信號，即可確診再發(fā)骨折。本組資料中患者年齡較大，平均年齡>80歲，屬于超高齡患者，且女性較多，術(shù)前骨密度測定，提示均存在骨質(zhì)疏松；大部分病人無明顯外傷，表現(xiàn)為咳嗽后出現(xiàn)腰背痛、突然變換體位后出現(xiàn)腰背痛，經(jīng)MRI證實(shí)為椎體新近骨折。

椎體后凸成形術(shù)后相鄰椎體骨折的發(fā)生主要與局部生物力學(xué)改變有關(guān)。椎體后凸成形術(shù)后，手術(shù)椎剛度及強(qiáng)度得到恢復(fù)，在脊柱縱向受力時(shí)，手術(shù)椎相當(dāng)于一個(gè)力學(xué)支點(diǎn)，使上下椎應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)骨折。Watts等〔2〕認(rèn)為，椎體強(qiáng)化技術(shù)具有剛度增高效應(yīng)，改變了鄰近椎體的生物力學(xué)特性，提高了相鄰椎體的骨折發(fā)生率。Polikeit等〔3〕認(rèn)為，椎體“雙凹征”改變是應(yīng)力適應(yīng)的結(jié)果，骨水泥的注入可恢復(fù)治療椎體的強(qiáng)度和剛度，但改變了相鄰椎體的應(yīng)力分布，使應(yīng)力集中并轉(zhuǎn)移至周圍椎體，導(dǎo)致骨折。本組病例中，有10例患者為上下相鄰椎體骨折，可能與應(yīng)力集中有關(guān)。另一原因與前次手術(shù)時(shí)骨水泥滲入椎間盤有關(guān)，使椎間盤承受負(fù)荷時(shí)的緩沖作用尚失，導(dǎo)致應(yīng)力集中，出現(xiàn)上下椎體骨折。陸聲等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲漏至椎間隙后，從不同方向增加鄰近椎體終板的應(yīng)力，可能導(dǎo)致新骨折發(fā)生。Komemushi等〔5〕研究認(rèn)為，在年齡、性別、骨密度、手術(shù)椎體數(shù)量、骨水泥注入量和骨水泥滲漏等眾多因素中，只有骨水泥滲漏至椎間盤內(nèi)是經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)術(shù)后再骨折的重要預(yù)測因子。在本組18例患者，有3例患者在初次手術(shù)后存在椎間盤滲漏，椎間盤滲漏也是再發(fā)骨折的原因之一。Kalzen等〔6〕認(rèn)為，椎體后凸成形術(shù)后相鄰椎體骨折是骨質(zhì)疏松的自然發(fā)展病程。在骨質(zhì)疏松患者中，一旦發(fā)生脆性骨折，容易再次發(fā)生骨折。Villarraga等〔7〕通過有限元技術(shù)模擬經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)術(shù)發(fā)現(xiàn)，鄰近椎體應(yīng)力和張力改變是微小的，椎體再骨折可能是自然過程而非手術(shù)干預(yù)的結(jié)果。

考慮患者年齡大，非手術(shù)治療并發(fā)癥多，雙側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間長，采用單側(cè)穿刺經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療，術(shù)后患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)，隨訪時(shí)癥狀無復(fù)發(fā)，患者滿意度高。

骨水泥滲漏可能是導(dǎo)致鄰近椎體骨折的原因，因此，再次行椎體后凸成形術(shù)時(shí)，本研究尤其注意骨水泥滲漏，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、終板骨折、椎體后壁骨折的患者，采用低壓、分次注射骨水泥的辦法，有效避免了滲漏。本組18例患者，術(shù)后復(fù)查未見明顯椎間盤、椎體后壁滲漏。此外，雖然影像學(xué)、臨床表現(xiàn)等觀察，本組患者鄰近椎體骨折術(shù)前診斷均為骨質(zhì)疏松性骨折，但是尚無法完全排除其他疾病導(dǎo)致的骨折，如腫瘤，因此，每例患者手術(shù)時(shí)，均獲取了組織標(biāo)本，經(jīng)病理檢查，確認(rèn)為骨質(zhì)疏松性骨折。

本組患者均有初次椎體后凸成形術(shù)的體驗(yàn)，尤其是初次手術(shù)過程中有嚴(yán)重疼痛體驗(yàn)的患者，往往對再次手術(shù)存在疑慮。因此,術(shù)前均與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通，告知手術(shù)的利弊，在完全知情同意的前提下安排手術(shù)。術(shù)中時(shí)刻關(guān)注局部麻醉效果，在通道進(jìn)入椎體未行球囊擴(kuò)張前，沿通道注入鹽酸利多卡因，有效減少了患者的疼痛體驗(yàn)，改善了患者的滿意度。

4參考文獻(xiàn)

1Trout AT,Kallmes DF,Kaufmann TJ.New frautures after vertebroplasty:adjacent fractures occur significantly sooner 〔J〕.Am J Neuroradiol,2006；27:217-23.

2Watts NB,Harris ST，Genant HK.Treatment of painful osteoporotic vertebral fractures with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty〔J〕.Osteoporos Int,2001;12:29-37.

3Polikeit A，Noltel P，F(xiàn)erguson SJ.The effect of cement augmentation on the load transfer in an osteoporotic functional spinal unit:finite-element analysis 〔J〕.Spine(Phila Pa 1976 ),2003;28:991-6.

4陸聲，徐永清，張美超，等.骨質(zhì)疏松椎體增強(qiáng)后對相鄰椎體生物力學(xué)影響的有限元分析〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006;9:864-7.

5Komemushi A,Tanigawa N,Kariya S,etal.Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fracture:multivariate study of predictors of new vertebral body fracture 〔J〕.Cardiovasc Interv Radiol,2006;29:580-5.

6Kalzen CA,Venmans A,de Vries J,etal.Percutaneous vertebroplasty is not a risk factor for new osteoporotic compression fractures:results from VERTOS Ⅱ〔J〕.Am J Neuroradiol,2010;31(8):1447-50.

7Villarraga ML,Bellezza AJ,Harrigan TP,etal.The biomechanical effects of kyphoplasty on treated and adjacent nontreated vertebral bodies 〔J〕.J Spinal Disord Tech,2005;18:84-91.

〔2015-02-17修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號〕R68

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1503-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.106

通訊作者：范順武(1963-)，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事脊柱外科研究。

1嘉興市第一醫(yī)院骨科

第一作者：金林峰(1980-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。