王芳芳

民國(guó)中醫(yī)師團(tuán)體的道德價(jià)值訴求

王芳芳

民國(guó)中醫(yī)師團(tuán)體的成立是傳統(tǒng)中醫(yī)生們的一場(chǎng)自救運(yùn)動(dòng)，這一過程折射出傳統(tǒng)士大夫在現(xiàn)代轉(zhuǎn)型中從意圖倫理轉(zhuǎn)向責(zé)任倫理的一種嘗試。但此轉(zhuǎn)型并非一帆風(fēng)順，更非完全徹底，就其轉(zhuǎn)型困境而言，它甚至也成為了困擾當(dāng)代中國(guó)社會(huì)醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一，即從醫(yī)生的視角看，傳統(tǒng)士大夫（確切來講是傳統(tǒng)中醫(yī)師）從意圖倫理向責(zé)任倫理的轉(zhuǎn)型尚未完成。在當(dāng)代多元的倫理空間中，以“善的框架”和道德“方向感”為特征的職業(yè)認(rèn)同在今日中國(guó)醫(yī)生那里并未得到良好呈現(xiàn)。

意圖倫理；責(zé)任倫理；中國(guó)士大夫；現(xiàn)代轉(zhuǎn)型；醫(yī)患關(guān)系

中國(guó)傳統(tǒng)士大夫身兼“居官者”和“文人”雙重角色，位居“四民”之首。傳統(tǒng)士大夫所追求的理想人格是“不為‘良相’即為‘良醫(yī)’”，這二者都體現(xiàn)的是主觀性的意圖倫理。民國(guó)時(shí)期出現(xiàn)的中醫(yī)師則受到現(xiàn)代西方專業(yè)精神的影響，開始接受客觀性的責(zé)任倫理，中醫(yī)師團(tuán)體的出現(xiàn)對(duì)此起到了推波助瀾的作用。目前學(xué)界對(duì)現(xiàn)代中國(guó)知識(shí)分子群體的形成、角色認(rèn)同等主題有所觸及，但尚未對(duì)中醫(yī)師這一具體人群給予倫理關(guān)照。本文擬從意圖倫理向責(zé)任倫理的轉(zhuǎn)換這一視角切入，揭示中國(guó)士大夫現(xiàn)代轉(zhuǎn)型所形成的新道德資源和面臨的倫理困境。

一、“意圖倫理和責(zé)任倫理”的界分及其問題意識(shí)

“意圖倫理與責(zé)任倫理”的界分是德國(guó)社會(huì)學(xué)家馬克思·韋伯在《以政治為業(yè)》的著名演講中提出的①，韋伯指出：“我們必須明白一個(gè)事實(shí)，一切有倫理取向的行為，都可以是受兩種準(zhǔn)則中的一個(gè)支配，這兩種準(zhǔn)則有著本質(zhì)的不同，并且勢(shì)不兩立。指導(dǎo)行為的準(zhǔn)則，可以是‘意圖倫理’（Gesinnungsethik），也可以是‘責(zé)任倫理’（Verantwortungsethik）。這并不是說，意圖倫理就等于不負(fù)責(zé)任，或責(zé)任倫理就等于毫無意圖的機(jī)會(huì)主義。當(dāng)然不存在這樣的問題。但是，恪守意圖倫理的行為，即宗教意義上的‘基督行公正，讓上帝管結(jié)果’，同遵循責(zé)任倫理的行為，即必須顧及自己行為的可能后果，這兩者之間卻有著極其深刻的對(duì)立”[1]（P107）。

上述“意圖倫理”與“責(zé)任倫理”的界分，是韋伯在特定的時(shí)代背景下，確切來說，是在批判“意圖倫理”②的基礎(chǔ)上提出的。所謂“意圖倫理”，是以行為者主觀意圖的純潔性為要義，受先驗(yàn)性意圖植入的影響，運(yùn)用自己的思維邏輯去處理各種關(guān)系，不關(guān)注行為手段的正當(dāng)性與否，將行為后果推給他者的一種純主觀傾向的倫理準(zhǔn)則。正如帕森斯所言，“意圖倫理（價(jià)值合理性）把行動(dòng)條件僅僅當(dāng)作獲致特定絕對(duì)價(jià)值的手段和條件，但是他并不關(guān)心他的行動(dòng)成功與否。他能否成功與他是否應(yīng)當(dāng)努力沒有關(guān)系——因?yàn)闆]有其他價(jià)值與之匹敵，不能成功也無其他價(jià)值可以補(bǔ)償。如果客觀情況使得成功不可能，那么，‘受難’就是唯一可接受的道路”[2]（P721）。然而，韋伯并沒有僅僅停留于簡(jiǎn)單描述“意圖倫理”與“責(zé)任倫理”的沖突，而是基于對(duì)政治與道德的吊詭關(guān)系③的分析，提出了融合“天職”精神和現(xiàn)代理性于一體的“責(zé)任倫理”精神。所謂“責(zé)任倫理”，不僅要求行動(dòng)主體意圖的良善，還要求行為主體在做出行為選擇時(shí)，顧及可能的行為后果并為之負(fù)責(zé)的一種兼顧主、客觀傾向的倫理準(zhǔn)則?！柏?zé)任倫理（目的合理性）行動(dòng)者不僅必須要選擇達(dá)到一種特定目的的手段，而且還必須把諸價(jià)值即諸終極目的加以權(quán)衡比較；他不僅必須關(guān)注一項(xiàng)特定行動(dòng)過程對(duì)于獲致其本身直接目的或終極目的可能直接造成的后果，還必須關(guān)注該行動(dòng)過程對(duì)于其他價(jià)值直接或間接可能造成的后果”[2]（P721），以至于瑞士學(xué)者G.恩德利指出韋伯的“意圖倫理與責(zé)任倫理是一種假對(duì)立”[3]。

在韋伯看來，現(xiàn)代社會(huì)是一個(gè)“祛魅”的理性化社會(huì)。在理性化社會(huì)，工具理性盛行、宗教力量式微，那么，前現(xiàn)代社會(huì)的倫理價(jià)值何以與現(xiàn)代社會(huì)進(jìn)行對(duì)接？韋伯相信，只有這樣一類人才可以承接這一重大歷史使命，即“具有古代傳教士的‘激情’和‘信仰’卻又有現(xiàn)代‘理性’精神并負(fù)有‘政治責(zé)任感’，即融信仰與理性、激情與責(zé)任感、判斷力與行動(dòng)力于一身的克里斯瑪型的政治家”[4]。真正的政治家不同于政客、官吏、傳教士等，而是“具有真正自由人格的人”，因?yàn)椤澳軌蛏钌畲騽?dòng)人心的，是一個(gè)成熟的人（無論年齡大?。?，他意識(shí)到了對(duì)自己行為后果的責(zé)任，真正發(fā)自內(nèi)心地感受著這一責(zé)任。然后他遵照責(zé)任倫理采取行動(dòng)，在做到一定的時(shí)候，他說：‘這就是我的立場(chǎng)，我只能如此’。這才是真正符合人性的、令人感動(dòng)的表現(xiàn)。我們每一個(gè)人，只要精神尚未死亡，就必須明白，我們都有可能在某時(shí)某刻走到這樣一個(gè)位置上。就此而言，意圖倫理和責(zé)任倫理便不是截然對(duì)立的，而是互為補(bǔ)充的，唯有將兩者結(jié)合在一起，才構(gòu)成一個(gè)真正的人——一個(gè)能夠擔(dān)當(dāng)‘政治使命’的人”。[1]（P116）

韋伯的“責(zé)任倫理”提出以后，后世學(xué)者從學(xué)理上對(duì)之進(jìn)行了從政治領(lǐng)域向社會(huì)領(lǐng)域的拓展。質(zhì)言之，上述“意圖倫理與責(zé)任倫理”的界分，實(shí)際上反應(yīng)了在社會(huì)變遷過程中，古代人（前現(xiàn)代人）和現(xiàn)代人在倫理實(shí)現(xiàn)方式上的差別，這是韋伯的一大重要貢獻(xiàn)。不過，針對(duì)這個(gè)差別，韋伯并沒有給出更加細(xì)致的論述。筆者以為，從倫理的實(shí)現(xiàn)方式上看，古代人（前現(xiàn)代人）所信奉的意圖倫理，僅靠行為主體單個(gè)人就可以實(shí)現(xiàn)，因?yàn)樗鼉H關(guān)乎行為主體意圖的良善與否。而現(xiàn)代人所秉承的責(zé)任倫理，是需要團(tuán)隊(duì)來實(shí)現(xiàn)的，因?yàn)樗c責(zé)任的特性及現(xiàn)代社會(huì)的倫理屬性相關(guān)。其一，從責(zé)任的特性來看，它具有延及性、擴(kuò)展性。在韋伯提出“責(zé)任倫理”之后，德國(guó)學(xué)者漢斯·憂那思以“憂患啟迪”的方式對(duì)韋伯的責(zé)任概念進(jìn)行了擴(kuò)展。針對(duì)傳統(tǒng)“近距離倫理”的困境以及現(xiàn)代哲學(xué)對(duì)“自然的遺忘”，憂那思提出了奠基于亞里斯多德自然目的論基礎(chǔ)之上的“遠(yuǎn)距離倫理”，“把責(zé)任的對(duì)象由鄰人轉(zhuǎn)向后代，把對(duì)人的責(zé)任擴(kuò)展及自然”[5]。此外，從責(zé)任的主體來看，現(xiàn)代技術(shù)文明提出的重大問題就是“個(gè)人的權(quán)力也許從比例上看甚至變得更加渺小，而變得更加偉大的無疑是集體的權(quán)力”[6]。易言之，個(gè)體性倫理將在技術(shù)文明時(shí)代失語，“我”將被“我們”、整體及作為整體的高級(jí)行為主體所取代，決策與行為將“成為集體政治的事情”[7]。其二，在前現(xiàn)代社會(huì)（傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會(huì)），時(shí)空結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)靜態(tài)穩(wěn)定狀，監(jiān)控制度（the institution of surveillance）是“內(nèi)在于所有人類活動(dòng)的、對(duì)行動(dòng)的反思監(jiān)控”，靠血緣、地緣、宗教團(tuán)契來維持[8]（P18-19），工作領(lǐng)域里的社會(huì)關(guān)系靠個(gè)體的角色意識(shí)來范導(dǎo)?，F(xiàn)代社會(huì)以降，隨著“時(shí)空分離”的“暈旋感”④、公共領(lǐng)域的“浮”[8]（P17）出以及社會(huì)分工和分層的完成，人們的流動(dòng)性大大增加，時(shí)空結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)的不穩(wěn)定性。在現(xiàn)代陌生人社會(huì)，個(gè)體的人逐漸轉(zhuǎn)化為組織人。責(zé)任的承擔(dān)與監(jiān)管就無法再依賴個(gè)體內(nèi)在的主觀性反思，而是要依托于外在的、客觀的公共空間。中國(guó)古代社會(huì)比較缺乏這樣一個(gè)公共空間，中國(guó)社會(huì)大量存在的是私和公，但是沒有“公共”?！肮?，是道德意義上的大道，有別于此的“公共”（public），中國(guó)社會(huì)是缺乏的。

可見，以專家團(tuán)隊(duì)為責(zé)任主體的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，是現(xiàn)代社會(huì)實(shí)現(xiàn)責(zé)任倫理的主要形態(tài)。上述專家團(tuán)隊(duì)的出現(xiàn)一方面顯示個(gè)人私德式意圖倫理的衰微，另一方面也預(yù)示著公共空間開始成為社會(huì)事務(wù)以及社會(huì)倫理的主要作用領(lǐng)域。民國(guó)時(shí)期中醫(yī)師團(tuán)體就是這樣一支醫(yī)療領(lǐng)域的社會(huì)公共力量。而傳統(tǒng)中國(guó)士大夫，是以個(gè)體主觀意圖的良善作為其行事準(zhǔn)則；并且，在傳統(tǒng)中醫(yī)師群體內(nèi)部還存在著同行相輕這一陋習(xí)。傳統(tǒng)中醫(yī)師的這種執(zhí)業(yè)環(huán)境，實(shí)際上是用醫(yī)家的個(gè)體理性來凌駕和解構(gòu)醫(yī)學(xué)救死扶傷之學(xué)科理性，懸置了醫(yī)者職業(yè)倫理，傳統(tǒng)中醫(yī)師責(zé)任倫理精神的闕如，也就成了邏輯上的必然。

二、傳統(tǒng)中國(guó)士大夫的意圖倫理及其缺失

總體上，在家國(guó)同構(gòu)的宗法社會(huì)，中國(guó)士大夫作為儒家學(xué)說的踐行者，雖意圖倫理凸顯，但以責(zé)任為核心的現(xiàn)代職業(yè)倫理則明顯缺失。

在傳統(tǒng)中國(guó)，社會(huì)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出“家國(guó)同構(gòu)”的形態(tài)。在宗法制下，“國(guó)”是擴(kuò)大化的血親，以至于“普天之下莫非王土，率土之濱莫非王臣”。依附于皇權(quán)體制下的士大夫，秉承著“學(xué)而優(yōu)則仕”的政治意圖，有強(qiáng)烈的入仕精神和淑世情懷，在科舉入仕的正途上孜孜以求，“雖九死其猶未悔”，即使以布衣終老也不放棄對(duì)政治的關(guān)懷與投入[9]（P116）。傳統(tǒng)社會(huì)并沒有現(xiàn)代意義上的社會(huì)分工（如現(xiàn)代的司法與行政的社會(huì)分工），更沒有現(xiàn)代意義上的職業(yè)分化（如行政官與法官這樣的職業(yè)區(qū)分），地方行政官的日常事務(wù)更多的是在判案，因而又可說基本是法官。[10]因而，傳統(tǒng)士大夫從“灑掃應(yīng)對(duì)”中所學(xué)的格致之知，并不具有以責(zé)任為核心的職業(yè)倫理意蘊(yùn)。

傳統(tǒng)士大夫上述倫理特征落實(shí)到醫(yī)者這一具象上也有明顯的體現(xiàn)。在中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)，較之于儒者，醫(yī)術(shù)被視為技術(shù)之流，醫(yī)者社會(huì)地位低下。不論是世醫(yī)、儒醫(yī)，還是“世儒醫(yī)”，他們始終在“醫(yī)”與“儒”之間徘徊與掙扎。宋代偃文息武的政策，使得“不為良相，則為良醫(yī)”的價(jià)值觀念得以流行。儒醫(yī)的實(shí)質(zhì)是用儒學(xué)幫助、改造醫(yī)學(xué)，而非僅僅是既通儒又通醫(yī)。儒醫(yī)認(rèn)為，醫(yī)學(xué)不獨(dú)能治身，亦可以實(shí)現(xiàn)修齊治平之抱負(fù)。他們以儒道言醫(yī)，以儒行“正當(dāng)”化其醫(yī)療知識(shí)與技藝[11]（P73-74），而非從醫(yī)療專業(yè)角度去鉆研醫(yī)術(shù)。所以，在傳統(tǒng)社會(huì)，“尊德性”之主觀性意圖始終處于主導(dǎo)地位，醫(yī)者也始終沒有放棄“攀援于儒”的努力[11]（P68-69）。

此外，士大夫這種強(qiáng)調(diào)主觀性意圖、忽視后果責(zé)任的倫理屬性，也可以從醫(yī)療實(shí)踐中窺其一斑，其突出表現(xiàn)就是在病家⑤頻繁擇醫(yī)、試醫(yī)甚至“執(zhí)脈以困醫(yī)”的情景下，各自為政的醫(yī)家⑥出于“見機(jī)自保”而做出“擇病而醫(yī)”之不負(fù)責(zé)任的舉措[12]（P49-57）。正如民國(guó)時(shí)期上海改革派中醫(yī)師代表秦伯未（1901—1970）指出：“今世之所謂名醫(yī)者，有三術(shù)焉。見病勢(shì)較重即多防變推諉之辭。為后日留愈則居功，變則諉過之地，此其一也。專選平淡和平之藥。動(dòng)曰某方所增損，以博穩(wěn)當(dāng)之名，可告無罪于天下，此其二也。和顏悅色溫語婉詞，動(dòng)效奴仆之稱，求媚于婦女庸愚之輩，使其至死而不悟，此其三也。觀此世之所謂名醫(yī)，但不負(fù)診治之責(zé)任?！盵13]名醫(yī)尚且有如此不負(fù)責(zé)之“術(shù)”，一般的“走方醫(yī)”、郎中更不必說。病家頻繁試醫(yī)、擇醫(yī)，固然突出了醫(yī)療實(shí)踐中病患的參與權(quán)，但同時(shí)也孳生了故意迎合病家、沒有治療最終決定權(quán)的非專業(yè)性醫(yī)家。在此境況下，建立醫(yī)家在醫(yī)療文化領(lǐng)域的權(quán)威，當(dāng)是形塑負(fù)責(zé)任醫(yī)家的重要舉措。而這種醫(yī)療權(quán)威的確定，依賴于醫(yī)家對(duì)于特定疾病之“真確診斷”與“合理治療”[14]之專業(yè)共識(shí)的形成。民國(guó)中醫(yī)師團(tuán)體正是這樣一個(gè)具有“同僚權(quán)威”（colleague authority）[15]的公共空間，是現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域責(zé)任倫理踐行的主體。

三、轉(zhuǎn)向責(zé)任倫理的嘗試：民國(guó)中醫(yī)師團(tuán)體的產(chǎn)生及其作用

民國(guó)中醫(yī)師團(tuán)體的成立是傳統(tǒng)中醫(yī)的一場(chǎng)自救運(yùn)動(dòng)，是內(nèi)憂外患的產(chǎn)物。這一方面是來自西醫(yī)的刺激。至民國(guó)時(shí)期，西醫(yī)在醫(yī)療舞臺(tái)上基本打破了中醫(yī)一統(tǒng)天下的醫(yī)療格局，繼而也引發(fā)了20世紀(jì)30年代長(zhǎng)達(dá)10年的中西醫(yī)之爭(zhēng)。這場(chǎng)爭(zhēng)執(zhí)始于學(xué)術(shù)界，延伸至政治界，最終導(dǎo)致了撼動(dòng)全國(guó)的“政治大地震”[16]，嚴(yán)重危及中醫(yī)師群體的生存，于是原來老死不相往來、一盤散沙的傳統(tǒng)中醫(yī)師大受刺激并空前地團(tuán)結(jié)起來，被迫進(jìn)行從價(jià)值觀到組織形式的自我更新，從醫(yī)術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)到同業(yè)互動(dòng)模式的重構(gòu)，以更好地爭(zhēng)取生存空間。另一方面病患大量流失，病家不再篤信中醫(yī)，而是將信將疑，頻繁擇醫(yī)、試醫(yī)。與此同時(shí)，醫(yī)家“擇病而醫(yī)”和傳統(tǒng)中醫(yī)師內(nèi)部的同行相譏等因素也加重了傳統(tǒng)中醫(yī)從業(yè)者的危機(jī)。為了有效地回應(yīng)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療情境，原本各自為政的傳統(tǒng)中醫(yī)師，通過弱關(guān)系⑦連接起來，責(zé)任倫理開始超越意圖倫理，民國(guó)時(shí)期中醫(yī)師團(tuán)體引領(lǐng)其成員迎接現(xiàn)代社會(huì)挑戰(zhàn)，塑造新的中醫(yī)師群像。

如前所述，傳統(tǒng)儒醫(yī)之身份介于儒與醫(yī)之間，雖有徘徊猶豫，但作為意圖倫理的踐行者，其終極關(guān)懷在儒不在醫(yī)，其支撐性價(jià)值系統(tǒng)始終是儒家的德性價(jià)值觀。近代以降至民國(guó)時(shí)期的部分中醫(yī)師們開始將醫(yī)術(shù)從儒家思想及其價(jià)值系統(tǒng)中剝離出來，在成立中醫(yī)師團(tuán)體之后更加注重醫(yī)術(shù)的實(shí)際療效及責(zé)任承擔(dān)，其支撐性價(jià)值系統(tǒng)是對(duì)醫(yī)學(xué)這一職業(yè)的倫理認(rèn)同。

“認(rèn)同”（identity）來源于拉丁詞根idem，意即“同樣的”[17]，哲學(xué)意義上的“認(rèn)同”研究，源起于近代的笛卡爾；之后，相關(guān)的“自我認(rèn)同”和“社會(huì)認(rèn)同”理論在心理學(xué)和社會(huì)學(xué)領(lǐng)域得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，與此有關(guān)的理論學(xué)派和學(xué)說也異彩紛呈。筆者在此文中借鑒加拿大學(xué)者查爾斯·泰勒的觀點(diǎn)，他將認(rèn)同理解為自我的同一性，包含了自我意識(shí)的覺醒和個(gè)體的獨(dú)立。泰勒提出“認(rèn)同”關(guān)涉“善的框架”和在道德空間中的“方向感”[18]。那么，就醫(yī)者而言，其職業(yè)認(rèn)同就意味著以維護(hù)醫(yī)者職業(yè)這一倫理實(shí)體為“方向感”，在“善的框架”中開展醫(yī)療實(shí)踐。這樣的醫(yī)療實(shí)踐在本質(zhì)上是一種職業(yè)生涯的倫理認(rèn)同，是“特殊性”的醫(yī)者個(gè)體對(duì)具有普遍性的醫(yī)者職業(yè)共同體的心理認(rèn)同和行為認(rèn)同；它要求任何個(gè)體性醫(yī)者的行動(dòng)與現(xiàn)實(shí)，都必須從醫(yī)者職業(yè)這一倫理實(shí)體出發(fā)，維護(hù)其利益和榮譽(yù)[19]。不論是病家頻繁的“擇醫(yī)”“執(zhí)脈以困醫(yī)”，還是醫(yī)家的同行相輕，實(shí)際上反映了一個(gè)共同的問題，即傳統(tǒng)中醫(yī)師“業(yè)界”觀念的缺乏和醫(yī)者職業(yè)共同體認(rèn)同的闕如。民國(guó)初年，通曉西醫(yī)倫理的翻譯大師丁福保提出了中醫(yī)師“對(duì)同業(yè)的義務(wù)”[20]，強(qiáng)調(diào)他們必須意識(shí)到自己是專業(yè)團(tuán)體中的一員，與其他成員共享“病家信任”這個(gè)資產(chǎn)。20世紀(jì)30年代的中醫(yī)師們開始強(qiáng)調(diào)自身的主體地位?！皩?duì)患者意見存疑”之共識(shí)的確立，以及對(duì)“醫(yī)界”整體性的強(qiáng)調(diào)使得中醫(yī)師間的惡意攻擊逐漸減少。從“中央國(guó)醫(yī)館”到地方的各中醫(yī)協(xié)會(huì)、國(guó)醫(yī)公會(huì)等[12]（P70-73），無不強(qiáng)調(diào)中醫(yī)師業(yè)內(nèi)的團(tuán)結(jié)與互助，倡導(dǎo)建立同行業(yè)的行為規(guī)范，用價(jià)值而非僅僅用利益來作為行醫(yī)的信條，用敬畏和責(zé)任來詮釋自己的醫(yī)療實(shí)踐。此外，該時(shí)期以保障醫(yī)師職業(yè)權(quán)益為中心的職業(yè)公會(huì)（如上海國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)等）的成立，還表明“醫(yī)界關(guān)注的重心從單純的學(xué)術(shù)過渡到職業(yè)本身，彰顯出醫(yī)師群體愈來愈明晰的職業(yè)定位和身份認(rèn)同，也是醫(yī)師群體專業(yè)化程度提高的重要表現(xiàn)”[21]（P61）。如1932年上海國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)主持編纂的《國(guó)醫(yī)名錄》的發(fā)行，可視為中醫(yī)師資格準(zhǔn)入機(jī)制建立的首次嘗試。由此可見，中醫(yī)師們的自我定位已然從傳統(tǒng)的“儒醫(yī)”“世醫(yī)”“走方醫(yī)”等向現(xiàn)代性的、有組織聯(lián)絡(luò)和基礎(chǔ)學(xué)歷與職稱的職業(yè)化轉(zhuǎn)變。雖然這種轉(zhuǎn)變距西方社會(huì)學(xué)家定義的專業(yè)化體制還離得非常遠(yuǎn)，但無論如何，它已經(jīng)明確地表明，中醫(yī)師群體走上了以專業(yè)團(tuán)體為業(yè)界基礎(chǔ)的方向了[12]（P75），而這正吻合了責(zé)任倫理精神勃興的時(shí)代氣象。此外，為了切實(shí)促進(jìn)中醫(yī)師專業(yè)精神的培養(yǎng)，各中醫(yī)學(xué)社、學(xué)會(huì)均圍繞“聯(lián)絡(luò)感情、交換知識(shí)”這一團(tuán)體宗旨開展社交活動(dòng)和學(xué)術(shù)活動(dòng)。如在當(dāng)時(shí)上海中醫(yī)界的舞臺(tái)上便活躍著三個(gè)中醫(yī)師團(tuán)體——杏林社、春在社和醫(yī)林社，三者沒有派別之分，只有社員年齡之異；以每月一次的“聚餐”為契機(jī)，團(tuán)體成員互相交流感情、切磋醫(yī)療機(jī)能[22]。這種運(yùn)行機(jī)制，極大地促進(jìn)了中醫(yī)師對(duì)醫(yī)者職業(yè)這一倫理實(shí)體的認(rèn)同，其背后折射出來的就是對(duì)責(zé)任倫理精神的彰顯。

在韋伯看來，“工作”是踐行責(zé)任倫理的平臺(tái)，是禁欲主義天職的一種人間形式，它通過舍棄天生形態(tài)的自我而使自我的現(xiàn)實(shí)存在合法化，并產(chǎn)生一種獻(xiàn)身于終極價(jià)值或目標(biāo)的新的、更高的自我。它使人在奉獻(xiàn)中得到凈化，從而在一個(gè)已被理性化耗盡了意義的世界上創(chuàng)造一種意義感、目的感與個(gè)人價(jià)值感[23]。中醫(yī)師團(tuán)體成立以后，作為一種新興的醫(yī)療性社會(huì)組織，積極地參與貧病救助與時(shí)疫救治等社會(huì)事務(wù)，共同推動(dòng)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，推進(jìn)了當(dāng)時(shí)的社會(huì)治理。例如，在貧病救助方面，民國(guó)時(shí)期中醫(yī)師團(tuán)體的出現(xiàn)使得組織化的救助力量得以彰顯，彌補(bǔ)了以往中醫(yī)師在公益救助中個(gè)體施診不足的窘?jīng)r。以上海國(guó)醫(yī)公會(huì)為例，為了便于貧民就醫(yī)，該公會(huì)把上海中醫(yī)界所開設(shè)或參與的數(shù)十處施診地點(diǎn)、施診時(shí)間和施診辦法在報(bào)刊上公之于眾[21]（P269）。在時(shí)疫救治方面，為了在現(xiàn)代衛(wèi)生體制內(nèi)取得話語權(quán)，中醫(yī)師團(tuán)體在盡力改變其自身傳統(tǒng)行醫(yī)方式的同時(shí)，還注重運(yùn)用組織策略，聯(lián)合西醫(yī)共同開展時(shí)疫救治。這些內(nèi)容經(jīng)常在《申報(bào)》等諸多民國(guó)時(shí)期重要媒體上有所反映。中醫(yī)師團(tuán)體在公共衛(wèi)生領(lǐng)域里的積極作為，一方面彌補(bǔ)了國(guó)家孱弱之供給不足，另一方面通過實(shí)施貧病救助和時(shí)疫救治，充分展現(xiàn)了中醫(yī)師團(tuán)體的意義感、目的感和價(jià)值感。

四、當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系的糾結(jié)：中國(guó)士大夫轉(zhuǎn)型之困

在傳統(tǒng)向現(xiàn)代轉(zhuǎn)型的大背景下，中國(guó)傳統(tǒng)士大夫不得不接受自身角色及身份的轉(zhuǎn)變。一方面，科舉入仕途徑的終結(jié)，使得他們被拋出權(quán)力體系之外，多數(shù)人開始從單純的一種人格蛻變成政治家、軍事家等各個(gè)職業(yè)的領(lǐng)袖；另一方面，根深蒂固的淑世情懷，使其心系政治變革、情牽社會(huì)發(fā)展，集結(jié)民間社會(huì)，以民間結(jié)社的形式重構(gòu)政治與社會(huì)的新公共空間，以社會(huì)團(tuán)體的形式架設(shè)作為國(guó)家與個(gè)人中介的公民社會(huì)[9]（P117）。反觀當(dāng)代中國(guó)緊張的醫(yī)患關(guān)系，筆者以為，從醫(yī)生的角度可歸結(jié)于傳統(tǒng)士大夫（確切來講是傳統(tǒng)中醫(yī)師）從意圖倫理向責(zé)任倫理的轉(zhuǎn)型尚未完成所致。

傳統(tǒng)中醫(yī)師群體雖然具有濃厚的意圖倫理意識(shí)，但是缺乏西方社會(huì)啟蒙運(yùn)動(dòng)以來的公共理性——這種公共理性具體表現(xiàn)為以風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、契約精神、相互保障等為特質(zhì)的責(zé)任倫理精神。民國(guó)時(shí)期正值傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會(huì)向現(xiàn)代工業(yè)社會(huì)的轉(zhuǎn)型期，民國(guó)時(shí)期中醫(yī)師團(tuán)體的成立，可視為傳統(tǒng)中醫(yī)師尋求公共理性的一種自組織嘗試⑧。

民國(guó)時(shí)期開啟的中國(guó)醫(yī)師的職業(yè)化、責(zé)任倫理的轉(zhuǎn)向是在一個(gè)十分特殊的歷史時(shí)期出現(xiàn)的，當(dāng)時(shí)的中國(guó)四分五裂，國(guó)家權(quán)力極度羸弱，無力提供有足夠涵蓋面的公共衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)借助教會(huì)、西醫(yī)等方式人們開始接受了明顯有別于傳統(tǒng)身份觀念的醫(yī)療觀念，這就為公共領(lǐng)域的“浮”出、社會(huì)團(tuán)體的出現(xiàn)并參與社會(huì)治理提供了某種成長(zhǎng)的裂縫，使得“改造傳統(tǒng)政治結(jié)構(gòu)和權(quán)威形態(tài)，使其在新的基礎(chǔ)上重新獲得合法性和社會(huì)支持力量”[24]成為可能。在理想化的民主治理理論中，“權(quán)威政治向民主政治的轉(zhuǎn)化也取決于不同社團(tuán)、群體和組織共同建立具有對(duì)彼此都具有約束力的民主政治制度的共識(shí)”[25]。這樣一種民間社會(huì)與政治權(quán)威之間的良性互動(dòng)關(guān)系，反而在政局亂象紛呈的民國(guó)時(shí)期，通過民間團(tuán)體參與社會(huì)治理而展現(xiàn)出某種端倪。

盡管在革命戰(zhàn)爭(zhēng)年代，意圖倫理意識(shí)對(duì)于激發(fā)革命熱情、堅(jiān)定革命信念，功不可沒；然而，在和平時(shí)期，因其動(dòng)機(jī)至上的道德追求，勢(shì)必會(huì)帶來不計(jì)后果的非經(jīng)濟(jì)主義后果，尤其是在高度流動(dòng)性的現(xiàn)代陌生人社會(huì)，責(zé)任倫理的重要性日益凸顯。遺憾的是，在士大夫轉(zhuǎn)型過程中，由于我國(guó)特殊的國(guó)情，意圖倫理并沒有完成與責(zé)任倫理的恰切對(duì)接。具體而言，由于戰(zhàn)亂、革命等歷史因素，中國(guó)社會(huì)的現(xiàn)代化并沒有完成，又加之新中國(guó)成立以來，我國(guó)建立起了對(duì)社會(huì)組織采取全面管控的超強(qiáng)政府模式，社會(huì)空間幾近萎縮至零，致使民國(guó)中醫(yī)師團(tuán)體成員所展現(xiàn)出來的“意義感、目的感和價(jià)值感”等端倪，只是曇花一現(xiàn)，其歷史傳承并沒有得到延續(xù)。這種轉(zhuǎn)型困境造就了現(xiàn)代中國(guó)醫(yī)生以職業(yè)認(rèn)同感不足為核心的角色意識(shí)游弋、倫理意識(shí)模糊和責(zé)任意識(shí)不清。20世紀(jì)80年代開始的市場(chǎng)化改革又進(jìn)一步惡化了中國(guó)醫(yī)生的職業(yè)化發(fā)展環(huán)境。以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和資本意識(shí)為重要特征的現(xiàn)代化語境，導(dǎo)致了傳統(tǒng)歸屬感斷裂等嚴(yán)重的社會(huì)價(jià)值問題，作為社會(huì)成員的中國(guó)醫(yī)生難以免俗，為數(shù)不少的醫(yī)者執(zhí)業(yè)理念錯(cuò)誤并喪失崇高意識(shí)、價(jià)值認(rèn)知扭曲并缺少人文關(guān)懷、精誠(chéng)意識(shí)缺失，這成為今日醫(yī)患關(guān)系錯(cuò)位的主因。質(zhì)言之，許多中國(guó)醫(yī)者身處當(dāng)代多元的倫理空間，就個(gè)體而言沒有能夠恰當(dāng)區(qū)分意圖倫理和責(zé)任倫理，就群體而言沒有確立起相互間以“善的框架”和道德“方向感”為特征的職業(yè)認(rèn)同，結(jié)果，他們迷失在價(jià)值轉(zhuǎn)換的開局中：自己既非傳統(tǒng)懸壺濟(jì)世的仁者⑨，又非西方意義上的專業(yè)人士⑩。要求現(xiàn)代醫(yī)生同時(shí)扮演好上述兩個(gè)角色是不可能完成的任務(wù)。

不必諱言，中國(guó)傳統(tǒng)士大夫修齊治平的情懷的確可以彌補(bǔ)責(zé)任倫理在境界上的不足；但是，其“正心誠(chéng)意”“反求諸己”“人人皆可為堯舜”的信念具有強(qiáng)烈的不確定性，而且完全訴諸當(dāng)事人的主觀意愿，缺少有效的客觀制裁和約束力量，容易淪為說教。應(yīng)該說，現(xiàn)代中國(guó)社會(huì)的普通公眾對(duì)醫(yī)生的道德期待還是傳統(tǒng)的，但是又部分鉸接著、夾雜著現(xiàn)代意義的內(nèi)容。這種道德期待要求醫(yī)生在認(rèn)同社會(huì)身份和個(gè)人身份間取得平衡：既期望醫(yī)生提高其專業(yè)化的水準(zhǔn)，又要求醫(yī)生不忽視其自己和病人的個(gè)人身份[26]，希冀醫(yī)療實(shí)踐在“善的框架”中進(jìn)行。遺憾的是，在中國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型期，“意圖倫理”和“責(zé)任倫理”并沒有轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代社會(huì)倫理精神建構(gòu)之兩翼，這直接導(dǎo)致了諸多社會(huì)倫理問題的產(chǎn)生。筆者以為，困擾當(dāng)代中國(guó)的眾多辱醫(yī)殺醫(yī)事件之原因，固然有現(xiàn)行醫(yī)療體制的弊端，但我們亦可從中國(guó)士大夫的轉(zhuǎn)型之困中窺其一斑。因此，要對(duì)中國(guó)式醫(yī)患關(guān)系問題提出一個(gè)基于責(zé)任倫理的解決方案指南，關(guān)乎兩點(diǎn)：其一，從個(gè)體層面來講，現(xiàn)代社會(huì)理想的醫(yī)生角色應(yīng)該是以恰當(dāng)區(qū)分意圖倫理和責(zé)任倫理為行醫(yī)要旨，“融合信仰與理性、激情與責(zé)任、判斷力與行動(dòng)力于一身”的、“具有真正自由人格”的、集仁心和仁術(shù)于一體的人；其二，從群體層面來講，確立起相互間以“善的框架”和道德方向感為特征的職業(yè)認(rèn)同，惟其如此，身處當(dāng)代多元道德空間，中國(guó)醫(yī)生們才能樹立正確的職業(yè)理念、恪守精誠(chéng)意識(shí)，“竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美”。

[注 釋]

①關(guān)于“意圖倫理”，目前學(xué)界的譯法尚未統(tǒng)一，中譯本比較通行的譯法有“信念倫理”、“意圖倫理”，此外還有“心志倫理”；英譯本有“ethic of ultimate ends”、“ethic of conviction”、“ethic of intention”，日譯本有“心情倫理”等。參見（德）馬克思.韋伯.學(xué)術(shù)與政治[M].錢永祥等譯，桂林：廣西師范大學(xué)出版社，2004：260.為了突出其主觀性且便于行文，本文統(tǒng)一采用“意圖倫理”的譯法。

②“‘意圖念倫理’就是寧愿被殺乃至國(guó)家失?。ê蠊┮膊灰晕淞箰海ㄒ鈭D）；或者寧愿不和平而再打幾年戰(zhàn)爭(zhēng)（后果）也要實(shí)行社會(huì)革命的理想（意圖）；寧愿多數(shù)暴政、文化倒退（后果）也要實(shí)行普選（意圖、例見韋伯評(píng)論俄國(guó)革命文）；寧愿國(guó)家利益受損（后果）也要公布外交文件等等”參見何懷宏.政治家的責(zé)任倫理[J].倫理學(xué)研究，2005（1）：11。韋伯認(rèn)為，“意圖倫理的信徒所能意識(shí)到的‘責(zé)任’，僅僅是去盯住意圖之火，例如反對(duì)社會(huì)制度不公正的抗議之火，不要讓它熄滅。他的行動(dòng)目標(biāo)，從可能的后果看毫無理性可言，就是使火焰不停地燃燒。這種行為只能、也只應(yīng)具有楷模的價(jià)值”。馬克斯·韋伯.學(xué)術(shù)與政治[M].馮克利，譯.北京：生活·讀書·新知三聯(lián)書店，1998：108.

③韋伯認(rèn)為，“政治的決定性手段是暴力”，目的和手段的緊張關(guān)系，使得“在利用目的為手段辯護(hù)這個(gè)問題上，意圖倫理必定會(huì)栽跟頭，……不是‘善果者惟善出之，惡果者惟惡出之’，而是恰恰相反，任何不能理解這一點(diǎn)的人，都是政治上的稚童”。馬克斯·韋伯.學(xué)術(shù)與政治[M]馮克利，譯.北京：生活·讀書·新知三聯(lián)書店，1998：108-110.

④“時(shí)空分離”，來源于吉登斯的《現(xiàn)代性自我認(rèn)同》，被吉登斯視為現(xiàn)代性的三種動(dòng)力之一；“暈旋”是汪暉等人在《文化與公共性》一書中描述現(xiàn)代性時(shí)的用語。參見田海平.日常生活轉(zhuǎn)型與公共倫理意識(shí)[J].求是學(xué)刊，1999（4）：18.

⑤學(xué)界之所以用“病家”之稱謂，就是因?yàn)閰⑴c診療的主體，不僅僅是病人自己，甚至病人的整個(gè)家庭都參與“擇醫(yī)”、“試醫(yī)”。

⑥為了呼應(yīng)“病家”之說法，這里根據(jù)學(xué)界現(xiàn)有的原則，筆者采用“醫(yī)家”之說法。

⑦在“關(guān)系取向”的傳統(tǒng)中國(guó)社會(huì)，形成的是一種內(nèi)向式強(qiáng)關(guān)系，即以各自的家族、宗族為單位的強(qiáng)關(guān)系，而在廣大的社會(huì)領(lǐng)域則是弱關(guān)系。弱關(guān)系強(qiáng)調(diào)功利性與自愿性及個(gè)體的聯(lián)合與合作，強(qiáng)關(guān)系則強(qiáng)調(diào)義務(wù)和規(guī)范、以滿足內(nèi)部成員歸屬感和個(gè)體安全感為要的。參見：李林艷.弱關(guān)系的弱勢(shì)及其轉(zhuǎn)化——“關(guān)系”的一種文化闡釋路徑[J].社會(huì)，2007（4）：187-188.民國(guó)時(shí)期中醫(yī)師團(tuán)體的內(nèi)部關(guān)系顯然不屬于依靠家庭倫理來調(diào)節(jié)的強(qiáng)關(guān)系，而應(yīng)當(dāng)屬于依靠醫(yī)家與病家的醫(yī)病關(guān)系來調(diào)節(jié)的弱關(guān)系。

⑧民國(guó)時(shí)期的中醫(yī)師團(tuán)體，是中醫(yī)師個(gè)體以遵守公約宣言為基礎(chǔ)，在理性參與的前提下將行業(yè)共同利益顯性化的結(jié)果。在此過程中，中醫(yī)師個(gè)體以讓渡自身部分權(quán)力意志的形式實(shí)現(xiàn)依公約宣言而行的職業(yè)自由。自成立之始，中醫(yī)師團(tuán)體就具有超越中醫(yī)師個(gè)體私利之性質(zhì)，并具有一種超越具象生命的法的存在形式，其價(jià)值訴求是中醫(yī)師團(tuán)體的公共意志和公共理性。在此語境下，中醫(yī)師成員們以公約宣言為基礎(chǔ)來協(xié)商事宜、相互合作、采取行動(dòng)，以維護(hù)中醫(yī)行業(yè)的共同利益。在這個(gè)過程中，中醫(yī)師個(gè)體要以限制自身權(quán)力意志為基礎(chǔ)來規(guī)范言行，使個(gè)體理性盡可能地接近公共理性，在摒棄同行相輕之陋習(xí)的前提下充分尊重公約宣言所規(guī)范的中醫(yī)師行業(yè)中的其他成員及其權(quán)利。這樣，中醫(yī)師團(tuán)體內(nèi)部便結(jié)成了交互主體之網(wǎng)，達(dá)致共生共在之道德境遇、社會(huì)倫理之維度。

⑨以“隨訪患者”為例，現(xiàn)代醫(yī)生中保持這一重要的良好職業(yè)習(xí)慣者并不多見。“看病是一個(gè)過程，必須要隨診，適度提醒，開始怎么想的，后來發(fā)生了哪些變化，變化的根據(jù)是什么，從中找出原因。現(xiàn)在大家只是盯著結(jié)果，而不注重過程”，出身醫(yī)學(xué)世家、如今70歲高齡的心血管專家胡大一先生在談及母親對(duì)他行醫(yī)實(shí)踐的影響時(shí)說：“沒有電話的年代，我母親會(huì)把患者的地址記在本子上，患者不按時(shí)來，她就寫信去提醒。我現(xiàn)在記得，本子上面密密麻麻地都是地址，后來就變成了電話號(hào)碼，再后來又變成了手機(jī)號(hào)碼。她記不住我手機(jī)號(hào)碼，但是會(huì)記住病人的”。引自：安然.大醫(yī)胡大一：為醫(yī)患關(guān)系“點(diǎn)穴”[N].中國(guó)新聞周刊，2016-06-7（744）.

⑩這大概是日本倉敷中央病院醫(yī)師教育研修部最近在中國(guó)網(wǎng)紅的主要原因?！八麄兏淖兞藗鹘y(tǒng)筆試的入學(xué)考試規(guī)則，為年輕外科醫(yī)生設(shè)置了新的挑戰(zhàn)，以此檢驗(yàn)學(xué)生的實(shí)際技能。檢測(cè)包括三個(gè)環(huán)節(jié)：15分鐘內(nèi)完成一只5mm的千紙鶴、15分鐘內(nèi)重新組合所給昆蟲、15分鐘內(nèi)在一粒米上制作壽司。這場(chǎng)地獄測(cè)試最終僅有5名學(xué)生勝出，而倉敷中央醫(yī)院也完美地制作出自己的宣傳片”。v_movier.日本外科醫(yī)生選拔要考這個(gè)？簡(jiǎn)直喪心病狂！[EB/OL].http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5MDAw NTk0MA==&mid=2653036836&idx=1&sn=733027da7cb7d6255c9cc2cb8a665c32&scene=5&srcid=0507d0OcdN1d8Pfh4S kU6SAE#rd，2016-05-06/2016-06-13.

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王芳芳，中國(guó)人民大學(xué)哲學(xué)院與日本愛知大學(xué)國(guó)際中國(guó)學(xué)研究中心（ICCS）雙博士學(xué)位培養(yǎng)項(xiàng)目交換生。

中國(guó)人民大學(xué)“統(tǒng)籌推進(jìn)世界一流大學(xué)和一流學(xué)科建設(shè)”專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目（15XNLG08）