趙學(xué)思

（南昌堂沁中西醫(yī)結(jié)合動(dòng)物醫(yī)院江西南昌330009）

從病例談犬腹水

趙學(xué)思

（南昌堂沁中西醫(yī)結(jié)合動(dòng)物醫(yī)院江西南昌330009）

2016年7月22日夜間接診，金毛，四個(gè)月，公，已完成免疫，18.6 kg，食物來(lái)源為某縣生產(chǎn)的狗糧，及網(wǎng)購(gòu)零食和營(yíng)養(yǎng)品。該犬一個(gè)月前驅(qū)蟲(chóng)使用拜寵清藥后則吐，但精神食欲正常。22日開(kāi)始精神與往日比較略差，食欲不振，嘔吐清水，22日夜里就診，精神不振，食欲差，嘔吐清水，腹部松軟下垂，大便細(xì)軟不成形。血常規(guī)：白細(xì)胞18.5，淋巴細(xì)胞15.7，紅細(xì)胞4.1，血紅蛋白110 g/L。血生化：AST 56 umol/L，GGT 14U/L，TBIL 17.6umol/L，DBIL 5umol/L，Ca1.57mmol/L，TP 32g/L，ALB 15g/L。

值班醫(yī)生按照低蛋白腹水處理，給予抗菌補(bǔ)液，靜脈滴入元亨白蛋白，氨基酸，注射維生素等。連續(xù)用藥7 d，

藥后犬精神有所緩解，但與病前相比較仍然屬于精神不振，食欲不振，大便稀軟，連續(xù)用藥3 d后食欲有所恢復(fù)但只吃鴨肉。腹部蓄水明顯，逐漸增大。

7月31日，檢查血常規(guī)：白細(xì)胞11.4，淋巴細(xì)胞10.2，紅細(xì)胞3.69，血紅蛋白84g/L。血生化：AST 63 umol/L，GGT 15U/L，TBIL 17.5 umol/L，DBIL 5 umol/L，Ca1.5mmol/L，TP33g/L，ALB 18g/L。

舌質(zhì)淡白，口內(nèi)滑，脈浮緩，中取滑澀，沉取少力。喜涼，飲冷則吐，腹大水聚而脹，乏力，大便溏稀，小便多，喜外出，有食欲，喜飲，吃鴨肉，略喘。

診斷：太陽(yáng)蓄水，血虛氣郁。停用西藥及補(bǔ)液。

方藥：荊芥3 g，防風(fēng)3 g，桂枝12 g，生姜6 g，白芍6 g，炙甘草6 g，大棗6 g，砂仁3 g，炒白術(shù)20 g，薏苡仁15 g，白扁豆15 g，黃芪10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，厚樸6 g，枳實(shí)6 g，內(nèi)金6 g，赤芍6 g，當(dāng)歸10 g，枸杞10 g，山萸肉10 g，柴胡6 g，陳皮6 g，半夏6 g。免煎一付。處方較大，但通過(guò)以往經(jīng)驗(yàn)腹水而脹滿的時(shí)候給予風(fēng)藥及理氣藥，有使腹部消脹的作用。

8月1日，脈浮滑澀略數(shù)，沉取無(wú)力，舌質(zhì)淡白，口內(nèi)滑而舌體寬，小便多，大便溏稀，腹內(nèi)水聚，腹部壓力減小，腹脹減輕，吃鴨肉。抽腹水1 000 mL。

前方藥后腹脹緩解則去風(fēng)藥，改用溫陽(yáng)利水法，少佐行氣開(kāi)郁，另抽水后多氣虛則重用黃芪以固氣。

方藥：制附片6 g，生姜6 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，薏苡仁15 g，白芍10 g，赤芍10 g，砂仁6 g，當(dāng)歸10 g，枸杞10 g，山萸肉10 g，厚樸6 g，枳殼6 g，內(nèi)金6 g，柴胡6 g，陳皮6 g，香附6g，大腹皮6 g，黃芪15 g。免煎一付，送服補(bǔ)血凝膠15 g。

8月2日，脈浮滑澀，略數(shù)，沉取少力，舌質(zhì)淡白，口內(nèi)滑而舌體寬，小便多，大便溏稀，腹內(nèi)水聚，吃鴨肉，昨日抽完腹水后，今日腹部又聚水，腹大如前，但按壓柔軟。

腹部已柔軟去行氣藥，純用溫陽(yáng)利水，益氣養(yǎng)血法，待正安再行逐水。脈雖然略數(shù)，此數(shù)為虛耗所致，非純熱之象。

方藥：制附片6 g，炒白術(shù)20 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，生姜6 g，大棗10 g，赤芍10 g，枸杞10 g。免煎劑一付，送服補(bǔ)血凝膠20 g。連用3 d。

8月5日，脈弱少力而細(xì)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白而滑，舌體寬，大便溏稀，腹內(nèi)蓄水，吃鴨肉，食量大。檢查血常規(guī)：白細(xì)胞16.1，淋巴細(xì)胞13.8，紅細(xì)胞4.52，血紅蛋白94g/L。檢查血生化：AST 75umol/L，GGT 17U/L，TBIL 15.8umol/L，DBIL4umol/L，Ca1. 54mmol/L，TP39g/L，ALB 19g/L。

方藥：同前，連用10 d，每3日復(fù)診1次。

8月13日，脈緩而滑澀，沉取少力，舌質(zhì)淡紅，口內(nèi)略滑，舌體略寬，精神良好，吃喝正常，小便多，但吃米飯嘔吐，腹脹，水未見(jiàn)消。抽水1 300 mL.

方藥：同前，送補(bǔ)血凝膠外加送子龍丸，2次/d，1丸/次。連用7 d。

8月19日，脈緩略澀，沉取少力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌體略寬，精神良好，恢復(fù)至病前狀態(tài)，食欲正常，腹部收緊，按壓無(wú)水感，大便正常，小便多。檢查血常規(guī)：白細(xì)胞13.2，淋巴細(xì)胞12.4，紅細(xì)胞5.47，血紅蛋白97 g/L。血生化：AST 49 umol/L，GGT 16 U/L，TBIL 9.3 umol/L，DBIL 1 umol/L，Ca1.69 mmol/L，TP 42 g/L，ALB 21 g/L。

方藥：前方鞏固治療方藥同前，一付藥做2日服完。再用四付停藥觀察。

9月4日，精神良好，食欲正常，腹水未見(jiàn)，大便成形，小便正常。

自行觀察兩月。

分析：該犬初起按照低蛋白腹水處理，結(jié)果白蛋白雖有升高，但在治療過(guò)程中腹水加聚。按中醫(yī)診斷為陽(yáng)虛蓄水，血虛氣郁，腹水為水蓄腹中而脹滿，如果腹脹嚴(yán)重從臨床用藥觀察看給予風(fēng)藥及行氣藥對(duì)腹脹有明顯緩解。另外腹水一證多陽(yáng)虛不能化水，也就是功能不能運(yùn)化水濕，一方面健脾陽(yáng)兼益氣，一方面扶植心腎之陽(yáng)，調(diào)肝肺氣機(jī)，行而不瘀。用陽(yáng)藥則多耗陰，而腹水證津液離經(jīng)，聚于腹內(nèi)，則津虧。陽(yáng)虛而氣化不利，水谷難化成精微升清布散，化血不足，因此血虛，脈見(jiàn)澀象，澀脈脈形清晰，按壓入刀刮竹，氣不虛而血不足。隨著行氣藥和病的消耗，逐漸出現(xiàn)氣虛，而這個(gè)時(shí)候的脈則細(xì)而滑，無(wú)明顯澀象。

治療肝病腹水從歷史上有兩類大方向，一類是攻伐類，一類是溫陽(yáng)利水類。攻伐一類方劑以十棗湯，控涎丹，子龍丸，白丸等為主。溫陽(yáng)利水類以真武湯，五苓散，苓桂類方等為主。兩類方子可以配合使用，攻伐太過(guò)則傷陽(yáng)，溫陽(yáng)太過(guò)則耗陰，因此兩類配合相互為用。腹腔中的水為津液離經(jīng)所致，乃精微物質(zhì)，這和尿中檢測(cè)蛋白類似，從中醫(yī)角度看均為不固精，因此治療時(shí)可以適當(dāng)使用茱萸肉，五味子等固精。且這類要酸，配合炙甘草，大棗，當(dāng)歸，枸杞一類使用酸甘化陰亦能斂精，與溫陽(yáng)要合用扶植心腎之陰陽(yáng)。另外治療肝病慎用苦，一些肝炎雖屬于濕熱證，應(yīng)用苦味燥濕清解，但過(guò)用重用，則敗胃多吐，多用甘藥配合。

這類病非三四日能見(jiàn)效之病，因此長(zhǎng)時(shí)間用藥要注意補(bǔ)益藥物對(duì)血的影響，紅細(xì)胞，血紅蛋白低下而見(jiàn)澀脈，舌淡白時(shí)，補(bǔ)益藥物可用，但紅細(xì)胞，血紅蛋白逐漸正常后，脈仍然有澀象，舌淡紅或紅時(shí)，不能一味的補(bǔ)，當(dāng)給予涼血散血藥，合入溫陽(yáng)補(bǔ)益利水藥中，防止血熱耗血。

一些醫(yī)生比較抵制腹水抽水，其實(shí)腹水時(shí)抽水早在隋代就已經(jīng)出現(xiàn)了，抽水后容易出現(xiàn)精神不振，納差，嘔吐，一部分是是抽水太過(guò)，一部分是進(jìn)針處感染，還有一部分屬于抽水后氣虛。前兩者按照現(xiàn)在的消毒和放水量是可以避免的，而氣虛往往被忽略。抽水后重用黃芪往往精神不減，食欲正常。

腹水消后當(dāng)鞏固治療一周，隨后觀察2～3個(gè)月看是否復(fù)發(fā)，觀察期間當(dāng)禁油膩，均衡營(yíng)養(yǎng)，切勿多給高熱量食物。三豆湯加減可作為藥膳調(diào)理?！觯ň庉嫞憾斡拢?/p>

10.3969/j.issn.1008-4754.2016.10.039