?

臀筋膜室綜合征誤診誤治1例的分析與對策

崔玉發(fā)1鄧萬江2

(1.黔西南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院,貴州興義5624002.貴州省興仁縣百德鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院)

一般資料

患者,男，28歲。因左臀部跌傷腫痛1月入院。傷后左臀部疼痛，仍能繼續(xù)正常上班，1周后左臀部疼痛、腫脹加重，就診于某鎮(zhèn)衛(wèi)生院，予消腫止痛藥水外用和口服抗生素1周，上述癥狀繼續(xù)加重并伴有高熱。曾在某醫(yī)院行左臀部兩次切開引流，病情未見好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)入我院。入院檢查：消瘦，體溫38.4℃，左臀部見兩條弧形切口，長約7 cm和11 cm,其內(nèi)可見熟肉樣肌組織，惡臭、無膿液。傷后第32 d，將壞死的臀大肌、中、小肌全部切除。靜滴堿性藥物和抗生素。術(shù)后第2 d患者覺心悸、呼吸困難、尿少；檢查肺部充滿濕啰音，血?dú)夥治鲋卸鹊脱跹Y。給予輸氧，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿劑無效。術(shù)后第4 d上述癥狀加重，繼而呼吸心跳停止搶救無效死亡。

誤診誤治分析和對策

1.對臀筋膜室解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識不夠。臀部損傷，存在發(fā)生臀筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)掌握臀部解剖層次。

(1)臀筋膜：上部與髂嵴骨膜愈著，在臀大肌上緣分兩層包繞臀大肌，并向臀大肌肌束間發(fā)出許多纖維小分隔肌束。內(nèi)側(cè)部愈著于骶骨背面骨膜，外側(cè)移行為闊筋膜，并參與組成髂脛束。臀筋膜室壁堅(jiān)韌而缺乏彈性。

(2)臀肌淺層為臀大肌和闊筋膜張肌。起自髂骨翼外面和骶骨背面，肌束斜向下外，止于髂脛束和股骨的臀肌粗隆。在臀大肌和坐骨結(jié)節(jié)間有臀大肌坐骨囊，臀大肌外下方的腱膜與轉(zhuǎn)子間還有臀大肌轉(zhuǎn)子囊。后者位于大腿上部前外側(cè)，起自髂前上棘，肌腹在闊筋膜兩層間向下移行為髂脛束，止于脛骨外側(cè)髁。

(3)臀肌中層自上而下為臀中肌、梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌腱、下孖肌和股方肌。①臀中肌：起自髂骨翼外面，肌束向下集中形成短腱，止于股骨大轉(zhuǎn)子，前上部位于皮下，后下部位于臀大肌的深面。②梨狀?。浩鹱耘鑳?nèi)骶骨前面，骶前孔的外側(cè)，纖維向外出坐骨大孔達(dá)臀部，止于股骨大轉(zhuǎn)子。③上孖肌、閉孔內(nèi)肌腱、下孖?。洪]孔內(nèi)肌起自閉孔膜內(nèi)面及其周圍骨面，肌束向后集中成為肌腱，由坐骨小孔出骨盆轉(zhuǎn)折向外，止于轉(zhuǎn)子窩。此肌腱上為上孖肌，下方為下孖肌，與閉孔內(nèi)肌一起止于轉(zhuǎn)子窩。閉孔內(nèi)肌腱繞坐骨小切跡處，有一恒定的閉孔內(nèi)肌腱下囊。④股方?。浩鹱宰墙Y(jié)節(jié)，向外止于轉(zhuǎn)子間嵴。

(4)臀肌深層為臀小肌和閉孔外肌。前者位于臀中肌的深面，起自髂骨翼外面，肌束呈扇形向下集中形成短腱，止于股骨大轉(zhuǎn)子。其作用使髖關(guān)節(jié)外展、旋內(nèi)和旋外。后者在股方肌深面，起自閉孔膜外面及其周圍骨面，經(jīng)股骨頸的后方，止于轉(zhuǎn)子窩。

(5)在臀肌之間，由于血管神經(jīng)的穿行或疏松組織的填充，形成間隙。這些間隙形成感染蔓延的通道。其中，臀大肌深面的間隙較廣泛，可沿梨狀肌上、下孔通盆腔，借坐骨小孔通坐骨肛門窩，沿坐骨神經(jīng)到達(dá)大腿后面。梨狀肌與坐骨大孔的上、下緣之間各有一間隙，分別稱為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。各自有重要的血管和神經(jīng)穿過。①穿過梨狀肌上孔的結(jié)構(gòu)，經(jīng)外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為臀上神經(jīng)、臀上動脈、臀上靜脈。臀上神經(jīng)分上、下兩支支配臀中、小肌和闊筋膜張肌后部；臀上動脈亦分淺、深兩支，淺支主要營養(yǎng)臀大肌，深支營養(yǎng)臀中、小肌及髖關(guān)節(jié)，靜脈與動脈伴行。②穿行梨狀肌下孔的結(jié)構(gòu)，自外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、臀下動、靜脈，陰部內(nèi)動、靜脈和陰部神經(jīng)。臀下動、靜脈主要供應(yīng)臀大肌，并與臀上血管吻合、還發(fā)分支供應(yīng)髖關(guān)節(jié)。陰部內(nèi)動、靜脈自梨狀肌下孔穿出后，即越過骶棘韌帶經(jīng)坐骨小孔穿入坐骨肛門窩，供應(yīng)會陰部結(jié)構(gòu)。股后皮神經(jīng)伴隨坐骨神經(jīng)下行至股后部皮膚，并發(fā)出分支至臀下部皮膚。陰部神經(jīng)伴陰部內(nèi)動、靜脈進(jìn)入坐骨肛門窩，分布于會陰部。③坐骨小孔及其穿行結(jié)構(gòu)由骶棘韌帶、坐骨小切跡、骶結(jié)節(jié)韌帶圍成，其間通過的結(jié)構(gòu)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為陰部內(nèi)動、靜脈和陰部神經(jīng)。這些結(jié)構(gòu)由坐骨小孔進(jìn)入坐骨肛門窩，分布于會陰部的結(jié)構(gòu)。

2.對臀肌筋膜室綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化認(rèn)識不足。對該病的診斷、治療模糊不清，對其嚴(yán)重后果，未引起高度重視。故早期診斷未考慮臀筋膜室綜合征，未能及時(shí)進(jìn)行臀肌筋膜室充分切開減壓。當(dāng)病情發(fā)展呈壞死期又只作局部切開引流，直至傷后32 d行壞死肌肉切除，此時(shí)大片壞死組織的分解產(chǎn)物吸收引起腎、肺、心等臟器損害致衰竭死亡。認(rèn)識該病應(yīng)掌握以下幾方面。

(1)發(fā)生的病因及發(fā)病機(jī)制。①臀部外傷、組織腫脹、局部壓迫致使臀筋膜室容積驟減。②臀筋膜室內(nèi)容物體積迅速增大，臀筋膜室內(nèi)缺血缺氧組織腫脹，組織缺血毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)，液體滲出、組織水腫、體積增大。臀部損傷引起毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、滲出增加、組織水腫、容積增加。臀筋膜室內(nèi)血管損傷出血，形成血腫擠壓其他組織。

(2)病理變化。當(dāng)臀筋膜室內(nèi)容物體積增大或室的容積減少，使室內(nèi)壓力增加，循環(huán)受阻，造成室內(nèi)肌肉、神經(jīng)等缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛細(xì)血管通透性進(jìn)一步增強(qiáng)，液體滲出增加，組織水腫嚴(yán)重、室內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，形成惡性循環(huán)，如不及時(shí)處置將發(fā)生：①瀕臨缺血性肌攣縮：在嚴(yán)重缺血早期，肌肉尚無壞死或少量壞死，若此時(shí)立即進(jìn)行治療，重建血液供應(yīng)，可避免發(fā)生大量肌肉壞死，恢復(fù)后不影響肢體的功能。②缺血性肌攣縮：缺血持續(xù)導(dǎo)致有較多的肌肉壞死。此時(shí)開始治療，血液供應(yīng)尚可恢復(fù)，但由于肌肉壞死較多，雖經(jīng)纖維組織修復(fù)，仍將發(fā)生瘢痕攣縮及神經(jīng)損壞。③壞疽：缺血不能糾正，大量肌肉發(fā)生壞死，釋出大量K+、肌紅蛋白。組織缺血缺氧進(jìn)行的無氧酵解可產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物。受累組織發(fā)生無菌性炎癥，在炎癥過程中產(chǎn)生大量毒性介質(zhì)。當(dāng)血循環(huán)改善以后，這些物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，會引起全身的損害，如休克、心功能障礙、心律失常等，可危及生命。

(3)臨床病理聯(lián)系。①臀深部劇烈的灼痛，牽伸患處肌肉可誘發(fā)劇烈的疼痛。②感覺異常，如針刺感，是皮神經(jīng)受累的表現(xiàn)。注意發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)，臀上、下神經(jīng)，陰部神經(jīng)，股后皮神經(jīng)損傷的體征。③臀部腫脹，為局部滲出、臀筋膜室張力升高所致。④患處皮膚蒼白或發(fā)紺，但通常不會出現(xiàn)“無脈”的表現(xiàn)，因?yàn)橐鹜谓钅な揖C合征的壓力一般都低于動脈血壓。⑤肌肉癱瘓往往發(fā)生于病程晚期。

(4)根據(jù)外傷史及臨床表現(xiàn)，即可初步診斷。有條件者可行局部診斷性穿刺，可測組織內(nèi)壓，也可用超聲診斷儀，CT、MRI或光電血管描記器，協(xié)助了解血循環(huán)情況。

(5)臀筋膜室綜合征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的有效方法。切不可等到出現(xiàn)明顯癥狀和體征后才行切開減壓術(shù)，從而導(dǎo)致不可逆的缺血性肌攣縮。切開的皮膚一般多因張力過大而不能縫合?？捎梅彩苛旨啿妓伤商钊?，外用無菌敷料包好，待消腫后行延期縫合，或應(yīng)用游離皮片移植閉合傷口。切不可勉強(qiáng)縫合皮膚，失去切開減壓的作用。局部切開減壓后，血循環(huán)獲得改善，大量壞死組織的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，應(yīng)積極防治失水、酸中毒、高血鉀癥、腎衰竭、心律不齊、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)然綜合治療也非常重要，早期適當(dāng)應(yīng)用甘露醇、利尿劑、地塞米松、七葉皂苷等藥物對緩解病情很重要。

結(jié)論

不熟悉解剖結(jié)構(gòu)，不清楚疾病特征，治療不及時(shí)是誤診誤治的根本原因，也是致死的主要原因。要提高治愈率，降低死亡率，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是關(guān)鍵。熟練掌握疾病相關(guān)知識是根本。

歡迎投稿歡迎訂閱

本刊投稿信箱：zgmjlf@163.com

zgmjlf98@126.com

本刊聯(lián)系電話：010-64405732(編輯部)

010-64405731(廣告部)

編輯部地址：北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路28號易亨大廈1602室郵編：100029

(收稿日期2015-06-08)