蘇峻浩，冷向陽

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100073;2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130117)

從病例論感冒后咳嗽的辨證論治

蘇峻浩1，冷向陽2

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100073;2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130117)

結合2例病例分析論述對咳嗽辨證論治的學習體會，提出對咳嗽的辨證外感內傷不宜拘泥于時間，久咳難愈仍為外感;論治方藥要注重疏解表邪，不宜拘泥于單純止咳，表解有助于肺氣宣降;用藥還要重視病機變化，重視現(xiàn)代醫(yī)學的認識和用藥禁忌。

咳嗽;辨證論治;病例

咳嗽是秋冬季臨床常見病癥，雖然是肺系疾病的一個重要癥狀，但是臨床門診咳嗽常常因感冒引起并作為一個獨立的病癥而就診。筆者通過臨床規(guī)培和對老專家2例咳嗽病例的學習，結合教材知識，對咳嗽的辨證論治有了進一步的認識，現(xiàn)論述如下。

1 臨床病例的辨證論治

案1:陳某，女，47歲，2012年 1月9日就診?；颊咦允銎剿伢w健，但工作壓力較大，1個半月前偶感風寒，惡寒頭痛，鼻塞流涕，醫(yī)囑服用感冒清熱沖劑3 d惡寒減輕，仍頭痛鼻塞，并出現(xiàn)咳嗽咽痛，加服抗生素3 d頭痛咽痛均減輕，時有鼻塞、咳嗽明顯，始白天咳嗽，1周后在某醫(yī)院進行氣管霧化吸入治療，用藥有抗生素與激素。2周后咳嗽轉入夜間明顯，咳而無痰，咳聲劇烈，咽癢即咳，稍咽痛，咳嗽至半夜痛苦難眠，舌淡紅、苔薄、脈弦細，法以清金降火，開郁潤燥，疏風解表。處方以小柴胡湯合止嗽散去陳皮、白前加當歸，患者復診自述2劑而安，5劑而愈。

體會:本例咳嗽雖病至月余，夜間咳嗽明顯，但陰虛不顯，病由感冒而引起，老專家仍遵解表開郁、清金降火之法，以小柴胡湯清金降火開郁，合止嗽散解表宣肺。表解火降，肺氣自宣，氣逆自降，所謂不治咳而咳自愈，亦乃“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的理論應用。正是《醫(yī)學入門·咳嗽》所謂:“新咳有痰者外感，隨時解散;無痰者便是火熱，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，無痰者清金降火。蓋外感久則郁熱，內傷久則火炎，俱宜開郁潤燥。［1］”

案2:周某，男，51歲，2012年元旦感冒漸出現(xiàn)咳嗽。1月31日就診，咳嗽呈陣發(fā)性，咽癢作咳，痰黏難咳，咳嗽無晝夜差異，咳甚胸悶胸痛，每因風寒、冷風咳嗽劇烈，舌淡紅、苔薄白、脈弦。老專家處方:三拗湯合小柴胡湯去人參、大棗、生姜，加防風、蟬蛻、干姜。1周后患者復診，自述3劑咳止。

體會:本例咳嗽因感冒而起，陣發(fā)性咳嗽遇風寒加重，雖病至月余，老師處方仍以散寒解表，開郁宣肺，和解表邪，肺氣舒降，咳嗽即止。本例咳嗽關鍵在于表不和、風寒郁表、肺失宣降、氣逆而咳，是三拗湯散寒解表、宣肺止咳的最佳適應證，配合小柴胡湯既助和解表里又能降逆止咳，亦是《傷寒論》第96條小柴胡湯治咳之法。

2 對咳嗽辨證論治的認識

咳嗽在《中醫(yī)內科學》教材辨證論治中區(qū)分為外感與內傷咳嗽，外感咳嗽一般辨證分風寒、風熱、風燥3型，內傷咳嗽分痰濕、痰熱、肝火、肺陰4型。但是咳嗽作為一個獨立的病癥，在臨床門診以咳嗽來就診的患者，主要是以感冒后引起的咳嗽居多，往往由于感冒治療不得法，遺留咳嗽反復不愈，或咳嗽用藥不對證甚至月余難愈，從而導致臨床辨證論治的復雜性。因此，臨床根據(jù)咳嗽的發(fā)病史、咳嗽癥狀特征、患者的體征進行辨證論治，能夠較好地把握咳嗽的治療效果。

外感與內傷咳嗽是根據(jù)發(fā)病特點劃分的，內傷咳嗽病位又分五藏咳嗽，五藏咳是根據(jù)咳嗽的原發(fā)病及其癥狀特點劃分的。老師常常強調臨床對咳嗽的辨證論治，需要注意在辨證論治基礎上把握病證的主要矛盾及其變化特點，辨咳而治，以咳為要點，根據(jù)咳嗽的表現(xiàn)特點進行辨證論治。同時注意“咳嗽的治療除直接治肺外，還應從整體出發(fā)”，“咳嗽雖有外感、內傷之分，但二者常相互影響致證情復雜或加重”［2］，隨證治之才能解決患者最為痛苦的咳嗽癥狀。

通過病例的分析總結，結合教材和隨診專家講解，筆者對咳嗽的辨證論治有了如下體會。

2.1 辨證既考慮發(fā)病時間也不拘泥時間

對咳嗽時間的辨證并不能隨咳的難愈而忘記在表，更不能簡單地認為病已入里，病程病變部位的辨證不完全是以發(fā)病天數(shù)計算，咳嗽半個月、1個月可能仍然在表、在肺，而未轉為內傷咳嗽，應注重臨床癥狀表現(xiàn)。上述2例病例病程均在1個月以上，從表論治依然是正法。

2.2 處方用藥既考慮發(fā)病部位也不可拘泥部位

“咳嗽的病位主要在肺，其基本病機主要為肺失宣降，肺氣上逆”［2］。但導致肺失宣降、肺氣上逆的病因病機是多方面的，如感冒引起的咳嗽，病位雖在肺，但其處方用藥并不能完全“因肺用藥”，而單純應用宣肺止咳的藥物，還應遵循中醫(yī)辨證論治的原則。如病例中疏風散寒、開郁解表、和解表里、調理氣機等法的配合，應該是中醫(yī)治療咳嗽用藥的治法特點。

2.3 重視病機變化

辨證注意因時而咳的變化特點，咳嗽白天明顯，夜間明顯或者晝夜均咳，反映了不同的病機變化，既守機又隨機。中醫(yī)有久病入絡的認識，肺為嬌臟，案1使用當歸應取其和血通絡、久病入絡之意。2個病例老專家均應用小柴胡湯，一則助其和表降逆，二則病久病機防變，防其邪從表入里的考慮，或是專家臨床經驗的考慮，值得學習體會。

2.4 宣肺止咳重視解表

治咳雖重在宣肺降氣，但不可忘記肺主表、主皮毛，解表也有利于宣降肺氣，咳嗽的辨證論治需要重視解表、重視外邪的治療?！端貑枴た日摗氛J為咳嗽是由于皮毛先受邪:“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“邪因而客之，則為肺咳”，“感于寒則受病，微則為咳”?？人圆C是由外邪導致的肺失宣降、肺氣上逆，因此治療咳嗽解表用藥是值得重視的，也可以說表解更有助于肺氣宣降。

2.5 注意結合現(xiàn)代醫(yī)學認識

隨著城市環(huán)境污染的影響，空氣質量的下降，空氣中粉塵顆粒含量增高，過敏源增多，氣管、支氣管、肺泡等組織的敏感度提高，氣管黏膜的高敏反應導致咳嗽的反復發(fā)作。從文獻和老專家病例用藥看，使用一些具有抗過敏的中藥是治療咳嗽的用藥特點，如病例中對蟬蛻、牛子、防風等疏風解表中藥的應用，現(xiàn)代研究也認為具有一定抗過敏作用［3］。

2.6 注意服藥禁忌

咳嗽治療用藥，一般西醫(yī)臨床很少看到有特別的醫(yī)囑，但在中醫(yī)學看來，肺既然屬于嬌臟，治療用藥就需要注意禁忌，如辛辣之品、寒涼之品、油膩食物。門診曾有因過食油條、肉食而咳嗽加重的病人，因此對于咳嗽患者服用中藥一定囑其服藥忌口。同時治療咳嗽要在宣發(fā)肺氣的同時，皮毛腠理不可郁閉，患者服藥后應囑其注意避風寒、防寒保暖，以有利于咳嗽的康復。

總之，對臨床病例的學習使筆者對咳嗽的病因病機、處方用藥有了更加理性的認識，咳嗽與外邪、皮毛、肺氣間的關系是辨咳論治的著眼點，臨床咳嗽的癥狀特點、癥狀表現(xiàn)及處方用藥與教材不一定完全相同，但只有通過對臨床病例、老專家經驗的學習總結，才能提高對咳嗽辨證論治的認識，加深對教材知識的理解。因此，多臨證、多跟師是學習中醫(yī)、提高專業(yè)水平的重要途徑和過程。

［1］田德祿.全國高等中醫(yī)藥院校教材·中醫(yī)內科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:66.

［2］田德祿.全國高等中醫(yī)藥院校教材·中醫(yī)內科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:65.

［3］高學敏.全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材·中藥學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:58.

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2015-08-13