徐 慧，肖海鵬△，尹躍兵，謝銘瑤，喬 江，符逢春，李 強

(1.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校，湖南 株洲 412000;2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，長沙 410007)

基于關聯(lián)規(guī)則的楊秉秀治療特發(fā)性男性不育癥用藥規(guī)律研究*

徐 慧1，肖海鵬1△，尹躍兵1，謝銘瑤1，喬 江2，符逢春1，李 強1

(1.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校，湖南 株洲 412000;2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，長沙 410007)

目的:采用數(shù)據(jù)挖掘軟件統(tǒng)計研究名老中醫(yī)楊秉秀教授治療特發(fā)性男性不育癥的用藥規(guī)律。方法:選擇其治療特發(fā)性男性不育癥患者46例共計156診次的處方資料，運用Clementine數(shù)據(jù)挖掘軟件，采用關聯(lián)規(guī)則挖掘中的Apriori算法進行關聯(lián)規(guī)則分析，探究楊秉秀教授治療特發(fā)性男性不育癥的學術經(jīng)驗。結果:分析出處方中各種藥物的使用頻次及藥物之間的關聯(lián)規(guī)則，充分體現(xiàn)其以補腎填精、益氣健脾、清熱利濕化濁之法論治特發(fā)性男性不育癥的用藥特色。結論:基于關聯(lián)規(guī)則得出的結果在一定程度上客觀反映了其治療特發(fā)性男性不育癥的學術經(jīng)驗，為今后臨床治療特發(fā)性男性不育癥提供了有益的參考和借鑒。

特發(fā)性男性不育癥;用藥規(guī)律;關聯(lián)規(guī)則;楊秉秀

楊秉秀為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，中醫(yī)師承制博士研究生導師，湖南省名中醫(yī)，第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，2011年全國名老中醫(yī)傳承工作室建設項目專家，從醫(yī)50年來，致力于男女不孕不育疾病的診治和研究，有豐富的臨床經(jīng)驗和精深的理論造詣。本研究基于關聯(lián)規(guī)則分析楊秉秀教授治療特發(fā)性男性不育癥的用藥規(guī)律，旨在為特發(fā)性男性不育癥的中醫(yī)臨床提供思路和方法，促進名老中醫(yī)經(jīng)驗的學術傳承。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2008年3月至2013年8月在湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院楊秉秀專家門診就診的46名特發(fā)性男性不育癥患者病例及中藥處方156首。

1.2 西醫(yī)診斷標準

特發(fā)性男性不育癥診斷標準參照《世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年特發(fā)性男性不育癥診斷標準》［1］。夫妻同居有正常性生活，未避孕超過1年，由于男方因素女方仍未能獲得受孕，精液常規(guī)檢查有1項或1項以上指標異常的男性不育患者。

1.3 納入標準

符合特發(fā)性男性不育癥診斷標準的患者，患者經(jīng)楊秉秀治療處以方藥。臨床資料(包括用方、用藥、治療前后精液常規(guī)分析結果等)記錄完整，治療后精子密度、精子活力、精子形態(tài)、PH值、精液液化狀態(tài)等方面有1項或多項質量較前有所改善的醫(yī)案納入本研究。

1.4 排除標準

先天性或獲得性泌尿生殖系畸形、性交或射精功能障礙、染色體異常、內分泌異常、嚴重的精索靜脈曲張等引起的男性不育;合并心、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病;病歷書寫不完整，缺失診療的重要信息;處方用藥書寫不完整;未服用中藥湯劑治療的患者;對治療方案中相關藥物過敏者，且排除女方不孕因素。

1.5 統(tǒng)計學方法

按照特發(fā)性男性不育癥病史采集表所包含的內容收集臨床資料，用Excel建立數(shù)據(jù)庫，將醫(yī)案中涉及的癥狀、證候、治法、藥名、精液檢查結果等數(shù)據(jù)項目進行規(guī)范化、標準化、一致化的處理，所有中藥名、中藥性味功效及歸類信息以衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《中藥學》［2］記載的正名(即目錄名稱)為準，如生芪統(tǒng)一為生黃芪，山萸肉統(tǒng)一為山茱萸，坤草統(tǒng)一為益母草，薏仁統(tǒng)一為薏苡仁，仙靈脾統(tǒng)一為淫羊藿，旱蓮草統(tǒng)一為墨旱蓮，丹皮統(tǒng)一為牡丹皮，熟地統(tǒng)一為熟地黃，生地統(tǒng)一為生地黃等。運用Clementine數(shù)據(jù)挖掘軟件，采用關聯(lián)規(guī)則挖掘中的Apriori算法對藥物→藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析，通過挖掘頻繁項集得出楊秉秀處方中常用藥對和藥物組，設定最小支持度(support)為20%，最小置信度(confidence)為40%。

2 結果

2.1 常用藥物分析

表1、2顯示，156張?zhí)幏焦彩褂弥兴?8味2710頻次，平均每張?zhí)幏绞褂?7.37味中藥。單味藥使用頻率＞10%的中藥有41種。把41味使用頻率＞10%的單味藥，按《中藥學》［2］進行藥物功效分類統(tǒng)計并計算其均數(shù)(均數(shù)=頻數(shù)/處方總數(shù))。使用頻率＞10%的41味藥主要為補虛藥、利水滲濕藥、清熱藥、收澀藥4大類。其中補虛藥、利水滲濕藥的均數(shù)最高為6.74和3.27，其次為清熱藥和收澀藥均數(shù)為1.50和0.95，即平均每張?zhí)幏椒謩e用到6～7味補虛藥，3味利水滲濕藥，至少1味清熱藥和約1味收澀藥。補虛藥中補氣代表藥物為黃芪、太子參、黨參、山藥、甘草，溫腎補陽代表藥物為菟絲子、淫羊藿、鹿角霜、仙茅、益智，滋陰補腎代表藥物為枸杞子、龜板膠、黃精、女貞子、墨旱蓮，補血代表藥物為何首烏、熟地黃，利水滲濕代表藥物為車前子、茯苓、虎杖、澤瀉、瞿麥、萹蓄、薏苡仁，清熱藥代表藥物為金銀花、牡丹皮、生地黃、白花蛇舌草、土茯苓。

2.2 藥物關聯(lián)規(guī)則分析

表3顯示，從關聯(lián)看兩藥間的配伍多為相須配伍，如生黃芪和太子參、生黃芪和黨參、澤瀉和茯苓、車前子和茯苓、車前子和澤瀉、枸杞子和菟絲子、石菖蒲和遠志、淫羊藿和仙茅、萹蓄和瞿麥等。其次尚有補瀉相結合的配伍，如生黃芪和車前子、生黃芪和茯苓、生黃芪和澤瀉等。

表4、5顯示，從三藥、四藥關聯(lián)來看，主要為補氣藥、補陽藥、補陰藥、利水滲濕藥之間的配伍，體現(xiàn)了4種治療大法:一是益氣健脾，如生黃芪+甘草+太子參等;二是健脾補腎，如生黃芪+菟絲子+枸杞子、菟絲子+枸杞子+太子參+生黃芪;三是益氣清熱利濕，如生黃芪+太子參+車前子、生黃芪+太子參+白茅根、生黃芪+澤瀉+茯苓、生黃芪+茯苓+澤瀉+車前子;四是清熱利濕泄?jié)幔畿嚽白?澤瀉+茯苓、茯苓+牡丹皮+澤瀉等。三藥關聯(lián)出現(xiàn)了成方六味地黃丸中的三瀉藥與五子衍宗丸中的三子藥的經(jīng)典配伍。

表6、7顯示，從五藥、六藥關聯(lián)來看，主要以益氣健脾藥為基礎，與補腎填精藥、利水滲濕藥、清熱藥之間的交互隨機配伍，五藥關聯(lián)出現(xiàn)了成方五子衍宗丸中的經(jīng)典配伍。

表1 156張?zhí)幏绞褂妙l率＞10%的藥物

表2 41味常用藥物功效分類統(tǒng)計

表3 支持度前10位的2味藥物關聯(lián)結果(%)

3 討論

男性不育癥患者中約33%無明確病因，稱為特發(fā)性男性不育癥，占所有可能導致不育因素的第一位［3］，屬于中醫(yī)學“不育”“無子”“無嗣”“男子艱嗣”等范疇。楊秉秀認為［4］特發(fā)性男性不育癥病因病機不外虛實兩端，一為腎精虧虛，生殖無能而不育，治以補腎填精，益氣健脾;一為膀胱氣化失司，水濕不能氣化，濕郁化熱蘊結下焦而不育，治以清熱解毒，利濕化濁。以腎虛為本，濕熱為標，然二者不可截然分開，可相互轉化，或虛中夾實，或實中有虛，治療時應明辨虛實，或以扶正為主佐以祛邪，或以祛邪為主佐以扶正，或扶正祛邪，攻補兼施。

表4 支持度前10位的3味藥物關聯(lián)結果

表5 支持度前10位的4味藥物關聯(lián)結果

表6 支持度前10位的5味藥物關聯(lián)結果

藥物關聯(lián)分析結果充分體現(xiàn)出楊秉秀治療特發(fā)性男性不育癥補腎填精、益氣健脾、清熱利濕化濁的治療大法，諸藥相須、相使配伍組合，補中有瀉，補中有清，瀉中寓補，扶正不礙邪，祛邪不傷正，與腎虛兼有濕熱的病機相符。此結果從客觀角度證明了理法方藥的一致性。

楊秉秀十分重視補虛，從補腎填精、補腎溫陽、補腎滋陰、固腎澀精多個角度入手平調腎之陰陽;同時重視先后天同治，喜用黃芪、太子參、黨參、山藥等味甘微溫之品益氣健脾，培補后天氣血生化之源以養(yǎng)先天，土旺腎充則生精聚精。如《傅青主女科》所云:“脾為后天，腎為先天;脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補腎而不補脾，則腎之精何以遂生也。［5］”

表7 支持度前10位的6味藥物關聯(lián)結果

特發(fā)性男性不育癥患者絕大多數(shù)可以沒有任何臨床癥狀，僅表現(xiàn)為未達到預期的生育目的［6］，臨床一般表現(xiàn)為少精子、弱精子和(或)畸形精子增多癥等精子質量異常［7］。對于無證可辨的患者，楊秉秀臨床常結合精液檢查結果進行微觀辨證，指導用藥。如少精子癥多為腎陰不足、腎精虧虛，治療當補腎填精?！端貑枴り庩枒蟠笳摗?“精不足者，補之以味”，常選鹿角霜、龜板膠等血肉有情之品滋腎填精，陰中求陽，陽中求陰;或熟地、首烏、黃精之屬，精血相生;或菟絲子、枸杞子陰陽并補以生精。如弱精子癥多為腎氣、腎陽不足，治當益氣溫腎，常用黃芪、黨參、太子參、山藥益氣健脾，淫羊藿、仙茅鼓舞腎氣以強精。如精液不液化多責之于濕熱、痰濁、陰虛，其中濕熱內蘊、清濁不分者，常選用車前子、萹蓄、瞿麥、虎杖、澤瀉、茯苓、薏苡仁清熱利濕祛濁;痰濕阻滯、精濁混淆者常選石菖蒲、遠志化痰除濕，通利精竅;陰虛內熱、精稠難化者常選用白茅根、牡丹皮、生地滋陰清熱。如精液PH值異常偏酸性時，則三補藥中的山茱萸，五子衍宗丸中的五味子、覆盆子等味酸之品少用或不用，常加入海螵蛸、牡蠣等堿性藥物調整精液PH值，提高精子質量，增強精子活力。

楊秉秀用藥強調平和，清熱利濕，多選用淡滲甘寒之品，鮮少用大苦大寒之品，因苦寒敗胃，易傷陽氣，不利生精強精;補腎用熟地、鹿角膠、龜板膠時滋膩之品時，常配理氣醒脾藥如砂仁、佛手、陳皮等，使滋而不膩，補而不滯;補腎注重陰陽并重，陰生陽長，常二仙、二至同用。楊秉秀用藥注重一藥多用，如露蜂房除大家所熟悉的“攻毒殺蟲，祛風止癢，祛風止痛”等功效外，認為其亦為血肉有情、精氣雙補、溫陽益腎之品，且善走表達里，通絡疏通精竅，常用于精液量過少、同房不射精者。

數(shù)據(jù)挖掘技術是名老中醫(yī)傳承工作的新途徑、新方法，是中醫(yī)學隱性知識顯性化的一個重要手段。名老中醫(yī)診療經(jīng)驗是以隱性知識的形式存在的，中醫(yī)學術傳承存在大量“只可意會，不可言傳”的內容。通過數(shù)據(jù)挖掘技術可把部分隱性知識中的內在規(guī)律呈現(xiàn)出來［8］，能夠更“原汁原味”地反映出名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗，探求其學術思想，從而更好地為臨床和科研服務。

本研究以客觀的醫(yī)案數(shù)據(jù)為基礎，以數(shù)據(jù)挖掘技術為手段，成功提取出高支持度和置信度的藥對和藥物組合，全面挖掘、深度解讀楊秉秀辨治特發(fā)性男性不育癥醫(yī)案中蘊含的基本用藥規(guī)律，在研究方法上是一種新的嘗試，其挖掘結果在一定程度上客觀反映了楊秉秀治療特發(fā)性男性不育癥的用藥經(jīng)驗和學術思想，為臨床治療特發(fā)性男性不育癥提供了參考和借鑒。

［1］World Health Organization.WHO Manual for the Standardised Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple.Cambridge［J］.Cambridge University Press，2000.

［2］陳蔚文.中藥學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:7.

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［4］楊秉秀.辨證治療男性不育癥78例小結［J］.湖南中醫(yī)雜志，1992(1):13-15.

［5］傅山.傅青主男女科［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999: 43.

［6］張新宇，李宏軍.特發(fā)性男性不育的藥物治療［J］.中華男科學雜志，2008，14(10):939-942.

［7］王鴻祥，陳斌.特發(fā)性男性不育癥的藥物治療進展［J］.醫(yī)藥導報，2011，30(12):1625-1627.

［8］譚定英，老膺榮，古求知，等.面向循證傳承的名老中醫(yī)個人醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究思路初探［J］.新中醫(yī)，2011，43(8):162-164.

R711.6

:A

:1006-3250(2016)03-0412-03

2015-06-14

湖南省中醫(yī)藥科研計劃項目重點課題(201222)

徐 慧(1973-)，女，湖南人，副教授，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)內科、婦科的臨床、教學與科學研究。

△通訊作者:肖海鵬(1983-)，男，湖南人，講師，碩士，從事網(wǎng)絡技 術 及 數(shù) 據(jù) 挖 掘 研 究，Tel:18908439621，E-mail: 18908439621@163.com。