王 鳳，魏易洪，曹 敏，周 端

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

【臨證驗(yàn)案】

周端診療胸痹心痛組方經(jīng)驗(yàn)*

王 鳳，魏易洪，曹 敏，周 端△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

周端主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出胸痹心痛的一般組方規(guī)律:在病因病機(jī)證型診斷上，首先辨證論治，明中醫(yī)證型之本虛標(biāo)實(shí)，在辨主證的同時(shí)各型兼證必須顧全;其次辨病論治，立化瘀祛痰法貫穿始終。在理法方藥上，必須以補(bǔ)氣活血、兼補(bǔ)腎固本肯定療效為處方基礎(chǔ);最后結(jié)合寬胸溫陽，合理氣通絡(luò)達(dá)宣痹止痛為大法，同時(shí)配合寧心安神、疏肝健脾之品，諸法聯(lián)袂以使氣行血行，心痛得治，諸病若失。

冠心病;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);周端

周端是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，從醫(yī)50余載，德藝雙馨，身體力行，大醫(yī)精誠，重視經(jīng)典，博采眾方貫通古今，在中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)界有著極高的威望，在患者中享有很高的聲譽(yù)。筆者有幸跟隨其臨證并得其言傳身教，受益匪淺，現(xiàn)將其診療胸痹心痛的組方經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以便后學(xué)者整體把握本病的用藥組方基本規(guī)律，為臨床遣方用藥提供思路。

胸痹心痛是指以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶疼痛為主要表現(xiàn)的一種病癥，相當(dāng)于西醫(yī)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)，是臨床常見病、多發(fā)病，亦是嚴(yán)重威脅中老年人生命的危重癥之一。周端從事臨床工作30余年，其經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)胸痹心痛方藥的配伍原則和演變規(guī)律有其獨(dú)特認(rèn)識(shí)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 組方經(jīng)驗(yàn)

1.1 辨證論治明中醫(yī)證型之本虛標(biāo)實(shí)

周端認(rèn)為胸痹心痛是本虛標(biāo)實(shí)之證，臟虛為本且以心為主，痰飲瘀血等邪實(shí)為標(biāo)。胸痹心痛病位在心，與五臟相關(guān)。心陽根于腎陽，若腎虛不能鼓舞周身陽氣，導(dǎo)致心腎陽衰、心陽不通、胸陽不振而為胸痹，甚則陽氣阻隔發(fā)為“旦發(fā)夕死、夕發(fā)旦死”之真心痛;若脾腎兩虛、蒸化水液功能失司，則水濕內(nèi)停、聚濕生痰、壅阻心脈亦可為胸痹;而心肺同居上焦，肺氣不利可導(dǎo)致心氣阻遏、心氣虧虛，亦可累及到肺而作喘促，這是“本虛”的方面。邪實(shí)則如外感六淫、飲食失節(jié)或瘀血、痰濁、結(jié)石等病理產(chǎn)物。虛實(shí)兩方面病理因素相互影響，導(dǎo)致胸痹心痛病的發(fā)生發(fā)展。

胸痹心痛臨床證型分法很多，如鄧鐵濤［1］總結(jié)出胸痹心痛病因病機(jī)為“以心為本，五臟相關(guān)”，辨證分型為心陽虛、心陰虛、陰陽兩虛、痰瘀閉阻4型，臨床重視痰與瘀，以益氣除痰通心陽、益氣養(yǎng)心陰、祛瘀活血等法治療，并得到大量臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究的驗(yàn)證。而周端在臨床上多分為心腎陰虛證、痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀證等證型，并強(qiáng)調(diào)在辨主證的同時(shí)，須兼顧各種兼證，力求總體把握患者病證情況。所以在治法上，周端通常以補(bǔ)氣活血、扶正培本為基礎(chǔ)，配合養(yǎng)陰、補(bǔ)陽、逐瘀、祛濕、化痰、泄?jié)?、溫通、宣痹、寧心、安神等諸法。正如《素問·至真要大論》所言“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，在諸多癥狀中詳辨主證和兼證，得出中醫(yī)證型，遣方用藥，指導(dǎo)臨床。

1.2 辨病論治立化瘀祛痰法貫穿始終

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的一大特點(diǎn)，但周端認(rèn)為，在臨床工作中，既要辨證精當(dāng)，同時(shí)也要注意辨病，即把握疾病的基本發(fā)病機(jī)制，做到辨證與辨病相互配合、相互輔助。

在長期臨床實(shí)踐中，周端觀察到冠心病患者大部分有不同程度的舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，且胸痛特點(diǎn)多為壓榨性痛或刺痛且痛有定處，此即“血瘀”表現(xiàn)，而“痰飲”亦是此病的重要病理因素。如《證因脈治》中云:“心痹之因……痰凝血滯?！薄端貑枴け哉摗酚醒?“心痹痛者，亦有頑痰死血?！别鲅?、痰濁均為有形實(shí)邪，多固定不移，兩者停聚心脈，瘀血又加重痰飲，痰飲更加導(dǎo)致瘀血，形成惡性循環(huán)，以致心脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)胸悶、心悸、心痛等癥狀［2］。

因此臨床治療胸痹，周端尤其重視瘀血和痰飲的干預(yù)，即化痰和祛瘀?；捣譃榍寤療崽担幬镞x竹茹、栝樓等，燥濕化痰藥物如陳皮、法半夏、蒼術(shù)等，溫化寒痰藥物如膽南星、白前等。祛瘀也分氣滯血瘀、氣虛血瘀、陰虧血瘀、寒凝血瘀等不同，宜分別選用川芎、黃芪、當(dāng)歸、肉蓯蓉等。

1.3 補(bǔ)氣活血兼補(bǔ)腎固本以肯定療效

“氣為血之帥”“氣行則血行”，所以補(bǔ)氣活血使氣血通暢是為求本?！夺t(yī)林改錯(cuò)》言:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！币虼艘鏆馐亲柚箽馓撍卵鲞M(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵?！峨y經(jīng)·第十四難》曰:“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”，其中調(diào)其營衛(wèi)即調(diào)理氣血，益氣養(yǎng)血、理氣活血諸法已是胸痹心痛的經(jīng)典治法，常用藥有當(dāng)歸、赤芍、川芎等。補(bǔ)腎即是調(diào)整人體腎中之陰陽，使臟腑陰陽氣血得以通暢，是為固本，常用藥有肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、仙靈脾等。

1.4 寬胸溫陽合理氣通絡(luò)達(dá)宣痹止痛

胸痹心痛是本虛標(biāo)實(shí)的一類病，胸為清陽之腑，治當(dāng)溫陽，溫陽不離心、腎、脾，藥如栝樓、薤白、桂枝，再如附子、干姜、肉桂之輩使陽氣充盛，周流全身，邪即散去?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小昂鶆伲揭孕翢帷钡闹蝿t，“熱即溫通”，可祛寒行血、振奮胸陽、暢通心脈，使胸痹心痛得以解除。“辛味通絡(luò)”酌情用之，可引藥物直達(dá)病所，如桂枝辛甘性溫可通行十二經(jīng)脈，故常用于冠心病的治療。

1.5 寧心安神配疏肝健脾使心痛得治

諸多患者的發(fā)病、病情進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸預(yù)后都與情志因素有關(guān)，符合“雙心”模式，即心臟疾病和心理調(diào)節(jié)雙管齊下，診治時(shí)重視安神、解郁，改善精神狀態(tài)，對(duì)于疾病的預(yù)后較好。健脾是益氣之本，因脾胃為氣血生化之源，健脾亦是治痰之法，因脾為生痰之源。所以組方多選用既有健脾之效，又有化痰祛濕之用的藥物，如茯苓、半夏、陳皮、山楂之屬。土壅木郁，肝脾失調(diào)，滋生痰濁，血脈受損，終致病成，在此意義上疏肝即是健脾，藥如柴胡、黃芩等。健脾亦可補(bǔ)益心氣，藥物可選用黃芪、山藥、黨參、白術(shù)、茯苓等。

《脾胃論》云:“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洹！毖a(bǔ)益藥多滋膩，影響消化和二便;再者進(jìn)餐常是心絞痛的發(fā)作誘因，冠心病患者本身胃腸排空延遲，使心臟負(fù)荷加重，所以輔以神曲消食健脾，谷芽、麥芽消食和中，雞內(nèi)金消食化滯，配伍應(yīng)用以發(fā)揮促進(jìn)消化、增強(qiáng)食欲、行氣導(dǎo)滯、氣行血行、心痛得治的作用。對(duì)于兼證處理如平喘、利尿等，可根據(jù)癥情相應(yīng)酌加藥物。

2 典型病案

張某，男，63歲，于2014年3月19曰初診:無明顯誘因出現(xiàn)胸部憋悶，時(shí)有壓榨樣疼痛，心慌、乏力腰酸，遇勞累加重2年余，休息后緩解或消失，當(dāng)時(shí)未予治療。近10 d上述癥狀明顯加重，心電圖示STⅡ、Ⅲ、AVF、V4-6均下移0.05～0.1 mv。血糖、血脂、肝腎功能檢查正常。癥見舌體見胖、舌質(zhì)暗、舌苔白膩、脈弦，中醫(yī)診斷胸痹(氣血虧虛、痰瘀互結(jié)證)，西醫(yī)診斷冠心病(勞累性心絞痛)，治宜補(bǔ)氣活血、化瘀祛痰。處方:生黃芪、生白術(shù)、黃精、葛根、栝樓皮、丹參各30 g，太子參、延胡索、谷芽各12 g，麥冬、何首烏、靈芝、川芎、郁金、檀香、枳實(shí)、佛手、炙雞內(nèi)金、六神曲各9 g，水蛭6 g。

2014年4月2日復(fù)診:乏力腰酸較前好轉(zhuǎn)，但因家庭瑣事生氣、胸憋悶、心慌加重，舌脈變化不著。原方加柴胡18 g、黃芩9 g，14付水煎服，每日1劑。

2014年4月16日三診:主訴心慌、胸憋悶好轉(zhuǎn)，但夜寐難安、夢(mèng)多、時(shí)驚醒。處方:上方加茯神、酸棗仁各9 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g，14付續(xù)服。

2011年12月8日四診:諸癥好轉(zhuǎn)，下壁心肌缺血改善?？蓵和Ｖ胁菟帨珓?，給予原方2倍用量，加薤白24 g、桂枝12 g、酸棗仁18 g，研磨過篩后煉蜜為丸(每丸6 g)，每日1丸，服完為止，以續(xù)補(bǔ)氣活血、化瘀祛痰、寬胸溫陽、寧神安神之功。

按:太子參補(bǔ)氣固氣;白術(shù)性平淡、健脾化濕，配太子參、生黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)陰;黃精填精補(bǔ)腎;麥冬、葛根、何首烏可以增加冠脈血流量，減少心肌耗氧量;酸棗仁、茯神、煅龍骨、煅牡蠣寧心安神;水蛭性平，毒性很小，配伍丹參、川芎活血化瘀;葛根-丹參組方來源于《施今墨藥對(duì)》［3］，具有活血化瘀、去瘀生新之效，臨床用于冠心病、心絞痛等心血管疾病的治療，效果較佳。顧健等實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)，葛根-丹參組方配伍在抗動(dòng)脈粥樣硬化方面具有確切的臨床意義［4］;栝樓皮、郁金、檀香、薤白、桂枝寬胸通陽;延胡索活血化瘀、理氣止痛，對(duì)心血管疾病有很好的止痛作用，可與麝香、冰片等止痛藥等效，“心痛欲死，快找延胡”，此時(shí)配伍薤白、枳實(shí)止痛效果會(huì)更好;柴胡、黃芩疏肝解郁，取“小柴胡湯”和解之意;佛手理氣不傷陰，可增加腸蠕動(dòng)，對(duì)老年患者配伍栝樓皮、郁金、枳實(shí)，可使其大便變軟且易于排出，同時(shí)配伍炙雞內(nèi)金以收斂，防止太過;谷芽、雞內(nèi)金防藥滋膩，顧護(hù)胃氣，健胃消食，有加速藥物吸收的作用;六神曲消導(dǎo)，有降脂、軟化血管等作用。

綜觀全方，在病因病機(jī)證型診斷上辨證論治，明中醫(yī)證型之本虛標(biāo)實(shí)，辨病論治，立化瘀祛痰法貫穿始終。在理法方藥上，補(bǔ)氣活血，補(bǔ)腎固本，寬胸溫陽，理氣通絡(luò)，宣痹止痛，寧心安神，疏肝健脾，諸法參用，標(biāo)本兼治，扶正培本，氣行血行，療效斐然。

［1］劉嘉芬.鄧鐵濤診治冠心病學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)整理研究［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

［2］王恩禹，張忠輝.從痰瘀互結(jié)論治冠心病［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27(3):61-63.

［3］呂景山.施今墨對(duì)藥［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:110.

［4］顧健，李佳川，譚睿，等.葛根-丹參組方配伍對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化鵪鶉脂質(zhì)代謝的影響［J］.中國中藥雜志，2013，38(22): 3939-3942.

R541.4

:A

:1006-3250(2016)03-0418-02

2015-07-27

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81202660);上海市衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)專項(xiàng)基金項(xiàng)目;上海市杏林新星計(jì)劃(ZYSNXD011-RC-XLXX-20130001)

王 鳳(1980-)，女，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病的防治與研究。

△通訊作者:周 端(1950-)，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)防治心血管疾病的臨床與研究，Tel:13818621593，E-mail:zhouduan@126.com。