王全蕊　王修美　張華鋒

(濰坊市益都中心醫(yī)院，山東　青州　262500)

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3 327例經橈動脈介入手術患者的常見并發(fā)癥

王全蕊王修美張華鋒1

(濰坊市益都中心醫(yī)院，山東青州262500)

橈動脈；介入手術；出血；橈動脈痙攣；前臂血腫；假性動脈瘤；心律失常

冠心病的診療方法特別是介入治療得到了長足的發(fā)展。其中，穿刺途徑經歷了股動脈穿刺到橈動脈穿刺的過程，股動脈內徑大，定位明顯，穿刺容易,操作相對簡單,因此成為早期冠狀動脈造影及介入治療的常規(guī)途徑，但是術后臥床時間長,局部并發(fā)癥多〔1〕。1989年加拿大的Campeau醫(yī)師首次經皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影，1992年荷蘭的Kiemeneij醫(yī)師道首例經橈動脈途徑行(PTCA)〔2〕。與股動脈路徑相比，橈動脈穿刺優(yōu)勢明顯，但是橈動脈相對較細，容易發(fā)生痙攣，穿刺不易成功，并有可能造成插管困難，故操作技巧要求高〔3〕。本文探究經橈動脈穿刺診療患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院心內科2011年1月至2013年1月住院行經橈動脈介入檢查及治療的患者共3 327例，男1 914例，平均年齡(61.38±10.83)歲，女1 413例，平均年齡(59.65±8.53)。初次接受經橈動脈介入診療者2 668例，非初次接受橈動脈介入診療者659例。急性心肌梗死患者(大部分急性心肌梗死患者行股動脈穿刺介入治療)99例，穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛患者2 760例，排除性造影檢查及其他468例。術前均行Allen試驗，Allen試驗陽性一側閉塞患者；②腎功能異?；蛐醒和肝稣?；③凝血異?；颊?。

1.2術前準備所有患者術前均開通靜脈通道(左側肢體靜脈)；②至少于術前4 h口服氯吡格雷300 mg；③術前行碘過敏試驗，均為陰性。

1.3穿刺方法患者取仰臥位，右側手臂平伸外展30°，腕關節(jié)過伸位，常規(guī)消毒鋪巾(含股動脈預留穿刺點)，選擇右側橈動脈為穿刺側，一般選擇橈骨莖突近心端1.0～2.0 cm處作為穿刺點，亦可選擇動脈搏動最強處作為穿刺點。用1%利多卡因1 ml對穿刺點局部浸潤麻醉。使用橈動脈穿刺針，與手臂呈30°～ 45°，朝向近心端，緩慢進針，當血液噴出時，繼續(xù)向前推送后，拔出穿刺針芯，緩慢回撤塑料套管，待有血液噴出時放入導絲(放置導絲時注意力度與速度，不可過猛過快，若有堵澀感不可強行推送)，拔出塑料套管，用穿刺包內手術刀輕輕切開穿刺處皮膚，以利鞘管推送；送入F6橈動脈鞘，鞘內常規(guī)予硝酸甘油200 μg、肝素3 000 U，防止動脈痙攣。

1.4冠狀動脈造影用150 cm導絲、5F冠脈造影導管，用肝素鹽水沖洗導絲、導管，全程透視下送入導絲、導管，過程中注意觀察有無橈動脈痙攣、閉塞或變異。導管送達后撤出導絲，行左右冠脈造影。若需要行支架植入術，再根據血管病變情況選擇指引導管。

1.5術后處理手術結束，拔除導管及動脈鞘管，局部按壓動脈穿刺點10 min，逐漸減壓直至松開，使用腕帶止血器適量加壓，術后每2 h減壓一次，6～8 h后拆除止血器。

1.6觀察項目術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況包括出血、橈動脈痙攣、前臂血腫、假性動脈瘤、心包填塞、造影劑腎病、嚴重心律失常、無橈動脈閉塞、過敏、神經損傷、氣胸、死亡等。

2　結　果

2.1出血68例，發(fā)生率2%，均發(fā)生在術后摘除止血器時，正常壓迫6～8 h后仍有出血，61例為行冠狀動脈支架植入術后的患者，其中51例術中開始應用替羅非班，考慮與患者大量應用抗凝、抗血小板聚集藥物導致，所有患者延長止血器壓迫時間2～6 h后均順利摘除止血器，無再次出血現(xiàn)象。

2.2橈動脈痙攣89例，發(fā)生率2.7%，其中66例發(fā)生在初次推送指引導絲時，余23例發(fā)生于造影過程中。大部分患者經追加利多卡因及硝酸甘油后痙攣解除，10例患者仍無法解除痙攣，改為股動脈穿刺介入診療。

2.3前臂血腫41例，發(fā)生率1.2%，其中橈動脈撕裂24例，發(fā)生率0.7%。13例患者橈動脈撕裂繼發(fā)于橈動脈痙攣，均為輕微出血導致前臂血腫，經紗布、彈力繃帶適當加壓處理后吸收良好，均未出現(xiàn)后遺癥；余患者前臂血腫原因主要為止血器壓迫點偏離橈動脈穿刺點導致出血、血腫，經及時重新壓迫后愈合良好，血腫吸收完全，無后遺癥。無骨筋膜室綜合征出現(xiàn)。

2.4假性動脈瘤29例，發(fā)生率0.9%，其中21例為單次穿刺不成功，進行二次或多次穿刺，導致止血器壓迫位置不準確或壓迫不充分，余患者考慮與拔除鞘管時操作不規(guī)范有關。所有患者經加壓處理或自行愈合后未出現(xiàn)不良后果。

2.5心包填塞4例，發(fā)生率0.1%，4例患者均為75歲以上男性，且動脈鈣化嚴重，三支病變、慢性閉塞，手術時間較長。2例患者術中即出現(xiàn)滲血，2例患者術后返回CCU后30 min內出現(xiàn)心包填塞癥狀，所有患者經緊急超聲引導下心包穿刺引流后，均預后良好。

2.6造影劑腎病(CIN)4例，發(fā)生率0.1%。4例患者均為70歲以上老年患者，其中3例慢性閉塞，術中造影劑使用量較大。2例患者經積極擴容、利尿治療后病情逐漸好轉，2例患者緊急透析后好轉。

2.7嚴重心律失常11例，發(fā)生率0.3%，室顫3例，室速8例。其中7例患者為急性心肌梗死，2例患者為三支病變。其中9例是由右冠導管操作引起。10例患者經積極藥物及電除顫治療后恢復竇律，死亡1例；無橈動脈閉塞、過敏、神經損傷、氣胸等并發(fā)癥。

3　討　論

本研究結果顯示，外周血管并發(fā)癥仍是最常見的并發(fā)癥；大部分手術并發(fā)癥發(fā)生率較普遍發(fā)生率低，考慮與醫(yī)院技術水平、診療經驗有關。橈動脈痙攣是本組研究中發(fā)生率最高的并發(fā)癥，適量給予硝酸甘油、利多卡因等預處理血管可以有效預防痙攣的發(fā)生。Boyer等〔4〕經過隨機雙盲臨床試驗也驗證血管內舒張藥物可以有效地增大橈動脈血管內徑并能有效預防橈動脈痙攣。出血、血腫也是橈動脈穿刺介入診療的常見并發(fā)癥，嚴重者可以造成骨筋膜室綜合征。除嚴格規(guī)范操作外，我們還需注意避免在穿刺過程中對小動脈分支的損傷。國外有學者發(fā)現(xiàn)，此類出血并發(fā)癥大部分是由導絲或導管對穿刺點附近小動脈分支的損傷導致的〔5〕。心包填塞、CIN是冠脈介入診療中較為嚴重的并發(fā)癥，目前二者經橈動脈發(fā)生率與股動脈介入相較是否存在差別尚無明確。對于多支或病變嚴重的患者，術中規(guī)范謹慎操作，術后嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)后緊急處理是避免心包填塞嚴重不良后果的必要手段。而在預防CIN方面，充分水化仍是最主要措施，Remy等〔6〕研究報道手術前6 h開始以1.0～1.5 ml·kg-1·h-1的速度靜脈給予0.9%鹽水并持續(xù)到術后6 h，或者術前1 h開始以3 ml·kg-1·h-1、造影劑應用后繼以1 ml·kg-1·h-1給予1.4%碳酸氫鈉，可以有效預防CIN〔6〕。導管對冠狀動脈竇口的刺激可以誘發(fā)或加重嚴重的心律失常，本試驗中唯一死亡病例即因導管刺激誘發(fā)惡性心律失常導致。不同的穿刺途徑在誘發(fā)心律失常方面是否存在差異尚無明確報道。本研究證實，經橈動脈介入手術并發(fā)癥發(fā)生率較低，經恰當處理大部分并發(fā)癥預后良好，具有較高的安全性和可行性。但是在嚴格規(guī)范操作手法的同時，善于總結、發(fā)現(xiàn)新的問題，并主動探索解決途徑，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1Johnson LW,Krone R.Cardiac catheterization 1991:a report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions(SCA and I)〔J〕.Cathet Cardiovasc Diagn,1993;28:219-20.

2葛均波.冠狀動脈介入治療發(fā)展史一瞥〔J〕.上海醫(yī)學，2010;33(1):1-3.

3梁靜,周玉杰,張維君.經橈動脈行冠狀動脈造影術的現(xiàn)狀〔J〕.心血管病學進展,2009;30(1):30-2.

4Boyer N,Beyer A,McHugh T,etal.The effects of intra-arterial vasodilators on radial artery size and spasm:implications for contemporary use of trans-radial access for coronary angiography and percutaneous coronary intervention〔J〕.Cardiovasc Revasc Med,2013;14(6):321-4.

5Araki T,Itaya H,Lee T,etal.Acute compartment syndrome of the forearm that occurred after transradial intervention and was not caused by bleeding or hematoma formation〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv,2010;75(3):362-5.

6Remy WF，Geenen,Hylke Jan Kingma,etal.Contrast-induced nephropathy:pharmacology,pathophysiology and prevention〔J〕.Insights Imaging,2013;4:811-20.

〔2014-09-15修回〕

(編輯曹夢園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.112

張華鋒(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事血管外科研究。

王全蕊(1977-)，女，護師，主要從事血管外科研究。

R743

A

1005-9202(2016)14-3588-02；

1青州市人民醫(yī)院