李文珊　?！￡?yáng)

(寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏　銀川　750004)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

補(bǔ)中益氣湯加減治療無(wú)癥狀性蛋白尿臨床經(jīng)驗(yàn)

李文珊牛陽(yáng)1，2

(寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川750004)

補(bǔ)中益氣湯；無(wú)癥狀性蛋白尿；升清降濁

無(wú)癥狀性蛋白尿也稱(chēng)作隱匿性腎小球腎炎，是指在各種因素影響下，腎血管痙攣或充血，腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變，導(dǎo)致大量白蛋白隨尿液流出〔1〕。本病多見(jiàn)于青壯年?；颊咄ǔo(wú)基礎(chǔ)性腎臟疾病或其他全身性疾病，除血尿外，無(wú)明顯水腫、高血壓等表現(xiàn)。本病可分為間歇性蛋白尿和持續(xù)性蛋白尿，前者無(wú)明顯臨床意義，后者可因長(zhǎng)期蛋白外漏而導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，甚至出現(xiàn)腎衰竭〔2，3〕，給患者健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅。根據(jù)腎臟病的發(fā)病特點(diǎn)，本文提出“益氣升清法”治療無(wú)癥狀性蛋白尿，臨床療效顯著。

1　病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“尿濁”、“虛勞”、“腰痛”等范疇。病變臟腑在腎與膀胱，多與肝脾相關(guān)。本病發(fā)生多因濕熱下注、清濁不分，或脾腎虧虛、固攝無(wú)權(quán)所致〔4〕。如《靈樞·口問(wèn)篇》中云：“中氣不足，溲便為之變”，指出脾氣虧虛可導(dǎo)致尿濁?！吨T病源候論·虛勞小便白濁候》指出：“胞冷腎損，故小便白而濁也”，認(rèn)為腎陽(yáng)虛衰也是導(dǎo)致尿濁的原因之一。《醫(yī)學(xué)正傳·便濁》記載：“夫便濁之證，因脾胃之濕熱下流，滲入膀胱，故使便溲或白或赤或而渾濁不清也”，指出濕熱之邪困阻亦是引發(fā)尿濁的原因。《醫(yī)學(xué)心語(yǔ)·赤白濁》言：“濁之因有二：一由腎虛敗精流注，一由濕熱滲入膀胱”，提出了本病虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)?，F(xiàn)代中醫(yī)腎病大家時(shí)振聲認(rèn)為，本病是由脾腎虛損所致，腎不藏精，脾不攝精是導(dǎo)致精氣下泄的主要原因〔5〕。呂仁和教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為腎元虧虛，標(biāo)實(shí)為風(fēng)、寒、濕、熱等外邪化毒傷腎〔6〕。張孝禮教授認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵在于脾腎虛損和濕熱內(nèi)阻，脾不升清，腎不固攝，精微物質(zhì)瀉而不藏，或濕熱內(nèi)阻，脾腎升清降濁功能失常而發(fā)為尿濁〔7〕。

本病起病隱匿，早期雖無(wú)明顯不適癥狀，但尿中蛋白質(zhì)為人體“精微物質(zhì)”，屬中醫(yī)“精氣”、“陰精”、“精微”等范疇，精微外泄日久，一則五臟虛損俱現(xiàn)，二則易受外邪侵襲，正虛邪戀，則病情纏綿難愈。導(dǎo)師認(rèn)為本病發(fā)生，初期多由飲食肥甘厚味，脾失健運(yùn)，釀濕生熱，或病后濕熱余邪未清，蘊(yùn)結(jié)下焦，清濁不分而成。后期久病耗傷致脾腎兩虛，脾虛中氣下陷，腎虛固攝無(wú)權(quán)，則精微脂液下流，若脾不統(tǒng)血，或腎陰虧損，虛火擾絡(luò)，則尿濁夾血。如再恣食肥厚，或勞欲過(guò)度，又可使尿濁加重，或病情反復(fù)。

此外，中醫(yī)理法方藥的關(guān)鍵在于整體觀念和辨證論治，同時(shí)又必須兼顧機(jī)體與自然四時(shí)、社會(huì)環(huán)境的相互統(tǒng)一。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，婦人孕產(chǎn)條件逐漸改善，先天稟賦不足、腎氣虛損已不再是尿濁發(fā)病的主要原因。人體也有清濁升降的規(guī)律。清陽(yáng)應(yīng)上升，濁陰當(dāng)下降，則陰陽(yáng)交泰，化生萬(wàn)物。脾胃謂之中土，是周身氣血津液升降出入的樞紐。脾胃功能正常，則陽(yáng)升陰降有序，氣血津液得以敷布全身，機(jī)體生命活動(dòng)旺盛。而現(xiàn)代人多生活壓力較大，精神緊張，加之飲食不節(jié)，過(guò)度勞倦等，均極易損傷脾胃。脾氣即虛，運(yùn)化失司，一則精血生化乏源，腎精虧耗，失于固攝；一則脾虛氣陷，升清無(wú)力，精微下泄而為尿濁。故脾氣虧虛，升清降濁失常是本病發(fā)生的關(guān)鍵。

2　辨證論治

目前本病中醫(yī)辨證分型尚未統(tǒng)一，不同醫(yī)家對(duì)本病認(rèn)識(shí)各異，但多從虛實(shí)兩方面論治。呂仁和教授將本病分為虛損期、虛勞期和虛衰期三期〔8〕。虛損期治療強(qiáng)調(diào)病因治療，注重應(yīng)用祛風(fēng)、散風(fēng)、滅風(fēng)等以祛除風(fēng)邪為主的治法；虛勞期治療強(qiáng)調(diào)保護(hù)腎臟，通調(diào)沖、任、督、帶諸脈；虛衰期為發(fā)病后期，多臟虛損，治療強(qiáng)調(diào)保護(hù)腎臟、心臟功能，維持生命體征平穩(wěn)。莊曉芬等〔9〕將本病分為：(1)脾氣虧虛，精微不固：治以益氣健脾，方選加味四君子湯加減；(2)濕熱內(nèi)蘊(yùn)：治以清熱利濕和中，方選黃連溫膽湯加減；(3)脾腎陽(yáng)虛：治以補(bǔ)腎健脾，方選金匱腎氣丸加減；(4)腎陰不足：治以滋陰清熱，方選六味地黃丸加減。也有將本病分為脾腎氣虛型、氣陰兩虛型和肝腎陰虛型，分別以健脾固腎、益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎等法治療〔10〕。此外，也有研究應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療本病，亦取得顯著療效〔11〕。

李東垣《脾胃論》有云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，故脾氣虧虛，升降失常是尿濁發(fā)生的關(guān)鍵，治療當(dāng)以“益氣升清”為大法，常以補(bǔ)中益氣湯加減治療。該方由黃芪、人參、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、柴胡、升麻、炙甘草組成。方中黃芪為君，補(bǔ)脾肺之氣，升清陽(yáng)而固表；臣以人參、炙甘草既補(bǔ)脾肺之氣，又能瀉陰火以除煩熱；白術(shù)健脾燥濕，當(dāng)歸補(bǔ)血，既合甘溫之旨，又能醒脾，陳皮理脾肺之氣，以防壅滯，共為佐藥；升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷，為使藥。本方配伍精妙之處在于諸多調(diào)補(bǔ)氣血藥中少佐升麻、柴胡，使得清陽(yáng)之氣上升，則濁陰之氣下降，一升一降，動(dòng)靜結(jié)合，順應(yīng)脾胃升降特點(diǎn)，又能加快正常生理功能的恢復(fù)〔12〕。臨床中，應(yīng)用該方加減治療，兼見(jiàn)脾胃陰虛則加沙參、麥冬、石斛、天花粉等養(yǎng)胃陰之品，兼見(jiàn)肝腎虧虛則加醋鱉甲、龜板、二至丸等滋養(yǎng)肝腎陰液之品，兼見(jiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)則加八正散、萆薢分清飲以清熱利濕，分清泌濁；兼見(jiàn)腎氣虧虛則加少量補(bǔ)腎填精之品以溫補(bǔ)下元。在服藥的同時(shí)，應(yīng)囑患者規(guī)律作息，調(diào)攝飲食，舒暢情志，避免勞累。

3　病例摘要

趙某，男，38歲，2015年2月15日初診，患者自訴2009年因體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+，無(wú)鏡下血尿，24 h尿蛋白定量1.2 g，未行進(jìn)一步檢查及治療。次年體檢尿常規(guī)中仍有尿蛋白3+，無(wú)鏡下血尿，24 h蛋白尿1.0 g。遂行進(jìn)一步檢查，腎功能正常，無(wú)雙下肢水腫，既往無(wú)高血壓，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷：無(wú)癥狀性蛋白尿，給予補(bǔ)腎健腰顆粒口服6個(gè)療程，復(fù)查尿常規(guī)未見(jiàn)明顯改善。2月初，患者因體能訓(xùn)練勞累后出現(xiàn)尿色混濁，遂來(lái)求診。刻下癥見(jiàn)：尿蛋白3+，尿潛血陰性，神疲倦怠，自汗明顯，不思飲食，面色少華，腰膝酸軟，畏寒怕冷，尿色混濁，有泡沫，夜眠多夢(mèng)，舌淡苔白、邊有齒痕，脈濡緩。中醫(yī)診斷：尿濁(脾胃虛弱證)，西醫(yī)診斷：無(wú)癥狀性蛋白尿。治以健脾補(bǔ)中，升清降濁。方選補(bǔ)中益氣湯加味。炙黃芪30 g、潞黨參15 g、炒白術(shù)15 g、全當(dāng)歸15 g，炒山藥20 g、益智仁15 g、廣陳皮9 g、醋柴胡6 g、升麻6 g、炙甘草9 g、砂仁(后下)6 g、枳殼9 g，厚樸3 g。10劑，每日1劑，水煎服，飯后2 h早晚分服，囑患者清淡飲食，適宜起居，避免勞累。2 w后復(fù)診，腰膝酸軟癥狀減輕，精神較前好轉(zhuǎn)，納增，尿常規(guī)示：尿蛋白1+，24 h蛋白尿定量0.8 g。原方加減后繼續(xù)服用12劑，患者諸癥均明顯減輕，尿色如常，泡沫減少，尿蛋白±，24 h尿蛋白定量0.3 g。為鞏固療效，囑患者連續(xù)治療，方藥隨患者癥狀加減變化。2016年1月，患者腰膝酸軟、疲乏無(wú)力、食欲不振癥狀基本消失，復(fù)查尿常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，囑患者逐步減少服藥，定期復(fù)查。

按：本案患者病久，前醫(yī)多以“腎虛”而治。然非如此，縱觀患者臨床癥狀，“氣虛”是其根本病因。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，又脾主升清，胃主降濁，脾胃虛弱，升清降濁功能失常，則精微物質(zhì)下泄脈，正如李杲所言：“陽(yáng)精所降，謂脾胃不和，乃氣下流，收藏令行，故其人夭?！辈∏檫w延日久，致使脾腎俱虛，清陽(yáng)不升，濁陰不降，故出現(xiàn)腰膝酸軟、疲乏無(wú)力、不思飲食，陽(yáng)虛不溫則畏寒怕冷。舌淡苔白、邊有齒痕，脈濡緩，皆脾虛之證。故治以補(bǔ)中益氣湯加味。方中重用炙黃芪補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)攝精；用黨參、炒白術(shù)、陳皮、炙甘草補(bǔ)氣健脾，以增強(qiáng)黃芪補(bǔ)中升陽(yáng)之功；佐以少量輕清升散之柴胡、升麻，以引在下之精氣，共奏升陽(yáng)舉陷，益氣攝精之功。炒山藥、益智仁補(bǔ)腎健脾；此外，砂仁、枳殼醒脾和中，理氣助運(yùn)，防健脾補(bǔ)腎之藥壅滯礙中，于補(bǔ)中有散，散補(bǔ)適宜。

4　結(jié)　語(yǔ)

尿濁是以小便渾濁，白如泔漿，溲時(shí)無(wú)尿道疼痛為主的疾病，起病多無(wú)明顯不適癥狀，常易被患者忽視。目前該病西醫(yī)尚無(wú)較好治法，中醫(yī)藥以其整體觀念和辨證論治在本病的防治中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，療效顯著。而脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化如常，升降有序，腎精得充，則水谷精微輸布正常，藏瀉有度。若脾氣虧虛，健運(yùn)失司，升清降濁失常，則水谷精微下泄而發(fā)為尿濁。久則耗傷腎精，腎氣不足，漸成脾腎兩虛之癥。后期臟腑虛損，正氣不足，則易感外邪，病情纏綿。導(dǎo)師以“益氣升清”為大法，靈活運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減治療尿濁病，臨床療效顯著。同時(shí)，囑患者注意飲食起居，少食辛辣刺激之品，適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，有效減少尿濁發(fā)生。

1章友康.內(nèi)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：511.

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10胡嵐，孫偉.隱匿性腎小球腎炎的中醫(yī)治療研究概況〔J〕.安徽醫(yī)藥，2014;18(1)：12-5.

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〔2016-06-01修回〕

(編輯曲莉)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.106

國(guó)家自然科學(xué)基金(81560749)

牛陽(yáng)(1964-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科及眼科疾病研究。

李文珊(1989-)，女，碩士，主要從事中醫(yī)藥防治眼科疾病研究。

R696+.2

A

1005-9202(2016)14-3578-03；

1寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院