王金梁

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)一科，沈陽(yáng) 110032)

《傷寒論》中治療心病的方法探究

王金梁

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)一科，沈陽(yáng) 110032)

《傷寒論》作為一部集理法方藥為一體的辨證論治專(zhuān)著，通過(guò)一方一藥在疾病不同階段的靈活運(yùn)用，提出疾病的病機(jī)和治療原則，其中對(duì)心系疾病也做出了充分闡述，書(shū)中所描述證候與冠心病發(fā)展過(guò)程中，心絞痛、心律失常、心力衰竭等階段的臨床表現(xiàn)極為相似，通過(guò)對(duì)經(jīng)方的探究，總結(jié)出張仲景在《傷寒論》中治療心病的原則，通過(guò)治療原則的確立使臨床治療更加有效，患者獲益更大。

《傷寒論》;冠心病;中醫(yī)療法

《傷寒論》作為一部集理法方藥為一體的辨證論治專(zhuān)著，對(duì)心系疾病做出了充分闡述。清代醫(yī)家柯琴就曾在《傷寒論翼·卷下·太陽(yáng)病解第一》中指出:“傷寒最多心病?！薄秱摗分杏涊d的“正在心下，按之則痛”，“心中結(jié)痛”，“心下滿(mǎn)微痛”，“心下必痛”，“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，“心下悸”，“短氣但坐”，“胸悶煩驚，譫語(yǔ)”，“心中惕惕大動(dòng)”等證候，與冠心病臨床發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的心絞痛、心律失常、心力衰竭等各階段的臨床表現(xiàn)極為相似。所以通過(guò)對(duì)傷寒論條文的梳理，可以總結(jié)出張仲景對(duì)心病的治療思路，以達(dá)到“若能尋余所集，思過(guò)半矣”。筆者將《傷寒論》中有關(guān)心病的理法方藥歸納為“溫通心陽(yáng)、溫陽(yáng)健脾、溫陽(yáng)利水、滋陰合陽(yáng)、通陽(yáng)泄熱”5個(gè)方面，介紹如下。

1 溫通心陽(yáng)

《傷寒論》桂枝甘草湯證:“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！背虘?yīng)旄曰:“汗為心液，不惟妄汗不可，即當(dāng)汗而失其分?jǐn)?shù)亦不可。叉手冒心欲得按者，因陽(yáng)虛不能自主，而心下悸也。然心悸有心氣虛，有水氣乘，水乘先因心虛，今心下悸者，乃陽(yáng)氣虛惕然自恐，欲得按以御之，故用桂枝甘草，載還上焦之陽(yáng)，使回旋于胸中也?！笨虑僭?“此方以桂枝為君，獨(dú)任甘草為佐，以補(bǔ)陽(yáng)氣生心液，甘溫相得，斯氣血和而悸自平。不須附子者，以汗雖多而未至于陽(yáng)亡;不須芍藥者，以汗已止而嫌其斂陰也?！贝朔绞恰秱摗分兄委熜年?yáng)虛的基礎(chǔ)方，適用于心陽(yáng)虧虛的輕證，臨床上可隨證加味。連建偉對(duì)桂枝甘草湯的藥理研究表明，桂枝有較好的強(qiáng)心作用，桂枝、甘草合用顯示正性肌力作用［1］。通過(guò)現(xiàn)代科技對(duì)桂枝甘草湯提取物的研究，發(fā)現(xiàn)具有抗心律失常［2］和抗血栓形成［3］的作用。在臨床中的應(yīng)用本方還具有調(diào)整血循環(huán)的作用，針對(duì)冠心病中竇房結(jié)起搏乏力導(dǎo)致的心律失常有較好的緩解作用。

2 溫陽(yáng)健脾

《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯證:“傷寒若吐、若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！贝朔街荚跍仃?yáng)健脾、利水降沖。桂枝溫陽(yáng)化氣，茯苓養(yǎng)心益脾、利水滲濕，能補(bǔ)能滲，桂枝與茯苓相配可通陽(yáng)化氣、利水滲濕，使飲邪下行，以折上逆之勢(shì);白術(shù)健脾燥濕，甘草健脾益氣，與茯苓、白術(shù)共同治理中焦，以起到培土制水之用。此外，桂枝與甘草相配辛甘化陽(yáng)以消陰翳，從而體現(xiàn)了張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的宗旨。Meta分析提示，苓桂術(shù)甘湯可以提高治療心衰患者的總有效率，同時(shí)可提高心臟左室射血分?jǐn)?shù)［4］?，F(xiàn)代藥理研究表明，苓桂術(shù)甘湯有改善心肌缺血及糾正心律失常的作用，還具有正性肌力作用，其藥物組方與西醫(yī)治療心衰的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的觀念是一致的［5］。臨床實(shí)踐表明，該方對(duì)治療勞累性心絞痛、心力衰竭、心律失常等疾病有較好的臨床效果。

3 溫陽(yáng)利水

《傷寒論》真武湯證:“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！贝朔街荚跍啬I陽(yáng)，用附子之辛熱壯腎之元陽(yáng)，而水有所主矣;白術(shù)之苦燥，創(chuàng)建中土，而水有所制矣;生姜之辛散，佐附子以補(bǔ)陽(yáng)，溫中有散水之意;茯苓之淡滲，佐白術(shù)以健土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍藥之酸斂，加于制水、主水藥中，一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患。張璐曰:“本條蓋真武救青龍之誤汗，其邪已入少陰，故主以附子，佐以生姜苓術(shù)，是壯里陽(yáng)以制水也;此湯救麻黃之誤汗，其邪尚在太陽(yáng)，故主以桂枝，佐以甘草苓術(shù)，是扶表陽(yáng)以滌飲也。至于真武湯用芍藥者，里寒陰盛，于大溫大散之中，若不佐以酸斂之品，恐陰極格陽(yáng)，必速其飛越也?！痹摲绞侵嗅t(yī)溫陽(yáng)利水的基礎(chǔ)方。臨床用本方加減治療各種心血管疾病和肝腎疾病，其對(duì)心血管病的特殊療效是其他方劑所不能相比的。尤其是慢性充血性心力衰竭陽(yáng)虛陰盛者，用之尤為適宜。目前研究表明，真武湯具有良好的強(qiáng)心利尿作用，能增加心排血量，降低心臟的前后負(fù)荷，改善心功能［6］。臨床應(yīng)用時(shí)，常配伍溫陽(yáng)、活血、利水之劑，以增強(qiáng)療效。

4 滋陰合陽(yáng)

《傷寒論》中的炙甘草湯證:“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！背蔁o(wú)己曰:“結(jié)代之脈，動(dòng)而中止能自還者，名曰結(jié);不能自還者，名曰代。由血?dú)馓撍?，不能相續(xù)也。心中悸動(dòng)，知真氣內(nèi)虛也?！笨虑僭?“仲景凡于不足之脈，陰弱者用芍藥以益陰，陽(yáng)虛者用桂枝以通陽(yáng)，甚則加人參以生脈，未有用麥冬者，豈以傷寒之法，義重扶陽(yáng)乎?抑陰無(wú)驟補(bǔ)之法與此以中虛脈結(jié)代，用生地黃為君，麥冬為臣，峻補(bǔ)真陰者，是已開(kāi)后學(xué)滋陰之路矣。然地黃、麥冬味雖甘而氣則寒，非發(fā)陳蕃秀之品，必得人參、桂枝以通陽(yáng)脈，生姜、大棗以和榮衛(wèi)，阿膠補(bǔ)血，酸棗安神，甘草之緩，不使速下，清酒之猛，捷于上行，內(nèi)外調(diào)和，悸可寧而脈可復(fù)矣?！背讨?“此又為議補(bǔ)者，立變法也。曰傷寒，則有邪氣未解也。心主血;曰脈結(jié)代，心動(dòng)悸，則是血虛而真氣不相續(xù)也。故峻補(bǔ)其陰以生血，更通其陽(yáng)以散寒，無(wú)陽(yáng)則無(wú)以綰攝微陰，故方中用桂枝湯去芍藥，而漬以清酒。所以挽真氣于將絕之候，而避中寒于脈弱之時(shí)也。觀小建中湯，而后知傷寒有補(bǔ)陽(yáng)之方;觀炙甘草湯，而后知傷寒有補(bǔ)陰之法也。說(shuō)明脈結(jié)代、心動(dòng)悸的病機(jī)是心之氣血陰陽(yáng)俱虛所致，陰血不足，則心失所養(yǎng)，陽(yáng)氣不振，則鼓動(dòng)無(wú)力。”臨證施用，可加減治療各種類(lèi)型的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。

5 通陽(yáng)泄熱

《傷寒論》中的小陷胸湯證:“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！贝朔街饕糜谛盁醿?nèi)陷、痰熱結(jié)于心下的結(jié)胸證。方中半夏辛溫，化痰滌飲，消痞散結(jié);黃連苦寒，清泄心下之熱結(jié);栝樓實(shí)甘寒滑潤(rùn)，一方面輔佐半夏以化痰開(kāi)結(jié)，另一方面輔助黃連以清熱瀉火，同時(shí)還具有潤(rùn)腸通便的作用。三藥合用，使本方具有辛開(kāi)苦降、清熱滌痰開(kāi)結(jié)的功效，實(shí)為治療痰熱互結(jié)于胸、心陽(yáng)被遏的良方?，F(xiàn)代研究表明，小陷胸湯能夠通過(guò)抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮對(duì)再灌注心肌的保護(hù)作用［7］，而小陷胸湯能明顯降低患者血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體水平，預(yù)防血小板黏附聚集，防止血栓形成［8］。對(duì)單味藥的藥理研究也表明，栝樓仁具有擴(kuò)張心臟冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈血流量、改善心肌游離脂肪酸代謝及抑制脂質(zhì)過(guò)氧化形成，以保護(hù)心肌的作用，降低血脂、抑制血小板氧化酶活性、減少血栓素A2(TXA2)產(chǎn)生而發(fā)揮抗血小板聚集作用。半夏具有抗心律失常(室性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏)和降低血脂作用，黃連具有降低血脂、保護(hù)心腦血管等作用［9］。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，可以在小陷胸湯基礎(chǔ)上隨證加減，治療冠心病痰熱互結(jié)之實(shí)證取得顯著療效［10］。

綜上所述，心者君主之官，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，張仲景在《傷寒論》治療冠心病證候時(shí)，本著“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”的原則，特別注重對(duì)陽(yáng)氣的調(diào)節(jié)，或進(jìn)行補(bǔ)益，或進(jìn)行通泄，從整體出發(fā)、五臟論治，從不拘泥于心臟本身。所用方劑雖然簡(jiǎn)煉，但每味藥的使用都是針對(duì)病機(jī)有的放矢，使機(jī)體的氣血陰陽(yáng)達(dá)到平衡，邪氣自去。所組方劑體現(xiàn)出張仲景對(duì)疾病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，雖以方劑為表現(xiàn)形式，更是提出了對(duì)疾病的治則。筆者通過(guò)對(duì)張仲景治療心病代表方劑的梳理及歷代醫(yī)家對(duì)方劑的注釋?zhuān)偨Y(jié)出“溫通心陽(yáng)、溫陽(yáng)健脾、溫陽(yáng)利水、滋陰合陽(yáng)、通陽(yáng)泄熱”治療心病的5方面治則，可以在隨證加減過(guò)程中，根據(jù)心病的病因病機(jī)、夾雜證候靈活運(yùn)用，有的放矢，更好地為臨床服務(wù)。

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2015-07-11

王金梁(1982-)，男，遼寧瓦房店人，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的臨床與研究。