王天航　赫英龍　李保龍　武　超　李曉濤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江　佳木斯　154002)

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多種方法治療老年指屈肌腱狹窄性腱鞘炎效果對(duì)比

王天航赫英龍李保龍武超李曉濤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江佳木斯154002)

〔摘要〕目的探討手術(shù)治療、小針刀治療、局部封閉治療及外用藥物治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎老年患者的臨床療效。方法老年指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者 (100指)隨機(jī)分四組，每組25指。分別用四種治療方法予以治療，治療后對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)四組療效及預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果局部封閉和外用藥物治療無明顯差異，小針刀治療優(yōu)于前兩種方法，而手術(shù)治療在四種方法中效果最佳。結(jié)論手術(shù)治療對(duì)治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎最有效，且優(yōu)于其他三種方法。

〔關(guān)鍵詞〕腱鞘炎；指屈肌腱

狹窄性腱鞘炎主要是狹窄的腱鞘與肌腱的長期機(jī)械性摩擦，而發(fā)生的慢性無菌性炎癥。臨床表現(xiàn)為局部劇烈疼痛，彈響征和絞鎖征及相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限等〔1〕。本病多好發(fā)于長時(shí)間、速度快并且過度用力使用手指的中老年婦女，其起病過程較為緩慢，患病早期臨床表現(xiàn)為晨起時(shí)患指發(fā)僵、輕度疼痛，緩慢活動(dòng)后即消失。伴隨著病程的遷延，患指多會(huì)出現(xiàn)彈響征并伴有明顯疼痛，活動(dòng)后不緩解，少數(shù)癥狀嚴(yán)重的患者，表現(xiàn)為患指呈屈曲位、不敢活動(dòng)，掌橫紋處有約黃豆粒大小的硬性結(jié)節(jié)。本文總結(jié)對(duì)比手術(shù)、小針刀、局部封閉和外用藥物治療老年性指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的效果。

1資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年9月我院骨外科門診及住院部指屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者82例，100患指，年齡60～80歲，男29例，女53例，均無糖尿病史、結(jié)核病史及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等病史，并且經(jīng)過X線檢查，不存在骨實(shí)質(zhì)性病變。

1.2病情分度參考中華人民共和國中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。根據(jù)患者癥狀分為輕、中、重三度，Ⅰ度為輕度，患指發(fā)僵、疼痛、活動(dòng)后即消失，在掌骨頭部位存在輕度壓痛，關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)正常；Ⅱ度為中度，患指疼痛較為明顯，屈伸活動(dòng)時(shí)有輕度彈響征，活動(dòng)后減弱或消失；Ⅲ度為重度，患指劇烈疼痛，屈伸活動(dòng)時(shí)常發(fā)生彈響征及絞鎖征，可觸及約黃豆大小硬性結(jié)節(jié)，患指屈伸功能受限。

1.3治療分組隨機(jī)分為四組，每組25指，分為手術(shù)、小針刀、局部封閉和外用藥物組。按病情分類后，各組組中Ⅰ～Ⅲ型分別占 36%、40%、24%；20%、48%、32%；32%、44%、24%；28%、40%、32%。各組均衡性一致(χ2=2.034，P>0.05)。①手術(shù)治療。患肢置于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)前明確壓痛、結(jié)節(jié)部位，記號(hào)筆標(biāo)記。術(shù)前常規(guī)碘伏大范圍消毒3次，鋪無菌手術(shù)單，戴無菌手套，抽取適量1%鹽酸利多卡因(哈藥集團(tuán)三精制藥)進(jìn)行局部浸潤麻醉，待麻醉效果滿意后，在掌橫紋處做一長約1 cm的切口，逐層分離組織，小心暴露腱鞘，將無菌外科剪刀合攏前端伸入切口處，于腱鞘近側(cè)端縱行切開腱鞘，囑患者活動(dòng)患指，無彈響及絞鎖后，縫合切口，無菌敷料包扎，術(shù)后囑患者多活動(dòng)患指，避免術(shù)區(qū)肌腱粘連。②小針刀治療。術(shù)前明確壓痛、結(jié)節(jié)部位，記號(hào)筆標(biāo)記。術(shù)前常規(guī)碘伏消毒3次，鋪無菌手術(shù)單，戴無菌手套，抽取適量1%鹽酸利多卡因(哈藥集團(tuán)三精制藥)進(jìn)行局部浸潤麻醉，待麻醉效果滿意后，小針刀自患處垂直刺入皮膚，仔細(xì)沿腱鞘縱行切開，有堅(jiān)韌感，針刀上提。囑患者活動(dòng)患指，無彈響及絞鎖后。拔出針刀，壓迫性止血，無菌敷料包扎，術(shù)后囑患者多活動(dòng)，避免肌腱粘連。③局部封閉治療。采用醋酸曲安奈德注射液(上海朝暉藥業(yè))0.5 ml(20 mg)，加入1%鹽酸利多卡因注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥)2 ml(40 mg)混合液局部封閉處理。明確患處位置，常規(guī)碘伏消毒，自壓疼處30°～45°進(jìn)針，針尖刺入增生的腱鞘后有明顯的堅(jiān)韌感，繼續(xù)進(jìn)針，有明顯突破感提示已進(jìn)入腱鞘內(nèi)，緩慢推注藥液。④外用藥物治療。治療前明確疼痛部位，根據(jù)部位、大小，采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑(扶他林，北京諾華制藥有限公司)2～3 g，涂于患處并輕輕揉擦，3次/d，1個(gè)療程/d(對(duì)于雙氯芬酸，乙酰水楊酸及其他非甾體類抗炎藥物過敏者慎用)。

1.4療效評(píng)定均通過門診隨訪及電話追蹤獲得，隨訪6～12(平均8)個(gè)月，治愈標(biāo)準(zhǔn)：患指無疼痛，關(guān)節(jié)屈伸功能正常，無彈響征及絞鎖征，且能夠維持6個(gè)月以上；好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：患指疼痛癥狀明顯減輕，關(guān)節(jié)做屈伸時(shí)伴有輕度疼痛，偶有輕度彈響，無絞鎖征出現(xiàn)；無效標(biāo)準(zhǔn)：所有癥狀和體征無改善。其中治愈及好轉(zhuǎn)均視為有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

手術(shù)組有效23指，有效率92%，小針刀組有效16指，有效率64%，局部封閉組有效8指，有效率32%，外用藥物組有效6指，有效率24%。手術(shù)與小針刀組有效率有顯著性差異(χ2=4.20，P<0.05)；手術(shù)與局部封閉組有顯著性差異(χ2=16.64，P<0.05)；手術(shù)與外用藥物組有顯著性差異(χ2=21.02，P<0.05)，由此可見手術(shù)治療效果優(yōu)于其余三種治療方法。小針刀與局部封閉組有顯著性差異(χ2=5.13，P<0.05)；小針刀與外用藥物組有顯著性差異(χ2=8.12，P<0.05)，由此可見小針刀治療雖效果不如手術(shù)治療，但仍優(yōu)于局部封閉治療和外用藥物治療。局部封閉和外用藥物組無明顯差異(χ2=0.40，P>0.05)。

3討論

指屈肌腱狹窄性腱鞘炎初始階段，應(yīng)優(yōu)先考慮保守治療(外用藥物治療)，同時(shí)降低日常生活中患指的活動(dòng)量，即可明顯緩解癥狀。而對(duì)于癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ度患者，已經(jīng)影響到了患者的正常工作生活，而且保守治療意義大不。故外科醫(yī)師應(yīng)建議患者進(jìn)行開放性治療(局部封閉治療、小針刀治療、手術(shù)治療)，對(duì)于多數(shù)曾經(jīng)采用過保守治療的患者，由于本病癥狀具有持續(xù)性和反復(fù)性，因此更傾向于采用一次性根治防止復(fù)發(fā)的治療手段。對(duì)于能否解除癥狀并徹底根治是Ⅱ、Ⅲ度患者的首要考慮因素。

手術(shù)治療術(shù)中狹窄的腱鞘被完全切開，以徹底解除狹窄避免復(fù)發(fā)，絞鎖和彈響癥狀在術(shù)后基本全部消除。少部分患者的癥狀減輕而未完全解除，可能是由于環(huán)狀韌帶腫脹較大或者肌腱硬結(jié)較大，術(shù)后仍有一定接觸和摩擦。小針刀治療作用機(jī)制和手術(shù)治療基本相同，但如果未能完全切開松解，仍有少量韌帶纖維的聯(lián)系，則往往造成術(shù)后復(fù)發(fā)。局部封閉治療作用機(jī)制主要是注射糖皮質(zhì)激素緩解相關(guān)炎癥反應(yīng)，使肌腱的充血水腫癥狀減輕，有效控制滲透到組織間隙的炎癥因子，從而改善疼痛癥狀〔3〕。但是封閉治療不同于手術(shù)和小針刀治療，并未切開松解腱鞘，解除壓迫癥狀。外用藥物雙氯芬酸二乙胺的作用機(jī)制同其他非甾體類固醇(NSAID)類藥物，通過抑制前列腺素的合成來起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用。但相比前三種治療方法，起效慢，部分患者癥狀緩解不明顯，且極易復(fù)發(fā)。

本病初期，由于發(fā)生炎癥反應(yīng)，肌腱充血水腫，患者表現(xiàn)為局部疼痛，但少量活動(dòng)后即可明顯減輕。此時(shí)應(yīng)建議患者選擇保守治療，適量的外用藥物和相應(yīng)的理療可以有效控制病癥，且并發(fā)癥較低。隨著病情的發(fā)展，患指會(huì)出現(xiàn)局部疼痛稍重、輕度彈響征和絞鎖征，但適量活動(dòng)后癥狀可消失。類固醇能減輕肌腱的充血癥狀，抑制炎癥介質(zhì)的釋放來緩解炎癥反應(yīng)。采用局部封閉治療并配合控制日常生活患指活動(dòng)，可有效改善癥狀。當(dāng)本病發(fā)展到最后階段，患指表現(xiàn)為劇烈疼痛，彈響征和絞鎖征明顯，肌腱硬性結(jié)節(jié)產(chǎn)生，應(yīng)首選手術(shù)治療或小針刀作為治療手段。通過切開并松解狹窄的腱鞘，使變性肌腱壓迫解除，術(shù)后患者彈響和絞鎖癥狀解除，從根本上消除了實(shí)質(zhì)性病變，極大降低復(fù)發(fā)率。

對(duì)于以上四種治療方案，小針刀治療與手術(shù)治療相比，小針刀是在盲視操作下進(jìn)行，術(shù)中會(huì)造成肌腱、周圍神經(jīng)副損傷，術(shù)后易造成肌腱粘連、水腫、復(fù)發(fā)等癥狀〔4，5〕；局部封閉治療和外用藥物治療往往只能暫時(shí)緩解疼痛而無法徹底根治，Quinnell〔6〕采用糖皮質(zhì)激素治療本病的治愈率僅為38%。

4參考文獻(xiàn)

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5金明東，張萬平，楊升彩，等.狹窄性腱鞘炎手術(shù)誤傷指神經(jīng)分析〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2005;26(8)：865.

6Quinnell RC.Conservative management of trigger finger〔J〕.Practitioner，1980;224(1340):187-90.

〔2014-12-15修回〕

(編輯杜娟)

基金項(xiàng)目：黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(12521538)

通訊作者：李曉濤(1974-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事周圍神經(jīng)損傷與修復(fù)的研究。

〔中圖分類號(hào)〕R686.9

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)09-2207-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.074

第一作者：王天航(1989-)，男，在讀碩士，主要從事周圍神經(jīng)損傷與修復(fù)的研究。