莫明華　池　琦　李紅偉

(撫順礦務(wù)局總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧　撫順　113000)

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磁共振雙功能對比劑釓塞酸二鈉鑒別診斷老年患者肝內(nèi)小結(jié)節(jié)樣病灶良惡性的影像學(xué)價值

莫明華池琦李紅偉

(撫順礦務(wù)局總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧撫順113000)

〔摘要〕目的探討利用磁共振對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)分析鑒別老年患者肝內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶的良惡性。方法選取經(jīng)病理證實的72例肝內(nèi)惡性病灶，28例良性的病例，隨機(jī)分組，通過常規(guī)對比劑，而后加掃肝細(xì)胞特異期，得到兩組數(shù)據(jù)，分析其檢出率、敏感度、特異度。結(jié)果B組(即加掃肝細(xì)胞特異期)對比A組(無肝細(xì)胞特異期)在鑒別肝臟內(nèi)小結(jié)節(jié)樣病灶的良惡性病灶更具有優(yōu)勢。結(jié)論Gd-EOB-DTPA可以提高診斷老年患者肝內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶良惡性的準(zhǔn)確率。

〔關(guān)鍵詞〕磁共振對比劑釓塞酸二鈉；Gd-EOB-DTPA，普美顯；肝內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶良惡性

雙功能磁共振對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是近年來研制的一種新型肝細(xì)胞特異性對比劑，并逐漸應(yīng)用于定性診斷老年患者肝臟小結(jié)節(jié)樣病變領(lǐng)域〔1，2〕。一般來說臨床上對肝內(nèi)小結(jié)節(jié)的良惡性病變診斷較為困難，普通磁共振增強(qiáng)檢查由于存在局限性，并不能完全進(jìn)行確診。而Gd-EOB-DTPA可以鑒別出病變的良惡性，提高了老年患者肝內(nèi)小結(jié)節(jié)病變確診率(檢出率、敏感度方面)。

1材料與方法

1.1研究對象選取撫順礦務(wù)局總醫(yī)院及吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院100例患者，其中男69例，女31例，年齡62～86歲。經(jīng)病理證實肝內(nèi)病灶為惡性小結(jié)節(jié)72例，良性小結(jié)節(jié)28例。隨機(jī)分成A組(無肝細(xì)胞特異期)，B組(有肝細(xì)胞特異期)。

1.2檢查設(shè)備參數(shù)及掃描方法采用西門子3.0T磁共振機(jī)，8通道體部相控陣線圈。 掃描范圍從膈頂至肝下緣。造影劑為Gd-EOB-DTPA，劑量0.1 mol/kg。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射速率2 ml/s，掃描視野為280×380 mm，層厚5 mm，帶寬250 Hz/Px，反轉(zhuǎn)角度12°，掃描序列包括T1WI 同相位(矩陣320×250，TR 220 ms，TE 3.6 ms)、T1WI( 矩陣：256×256，TR 200 ms，TE 2.2 ms)、T2WI (矩陣256×256，TR 1 600 ms，TE 90 ms)。增強(qiáng)序列采用3D 擾相容積序列(VIBE) 的T1 加權(quán)抑脂像，延遲10 min 掃肝細(xì)胞特異期，序列參數(shù)( 矩陣 256×192，TR 3.5 ms，TE 1.1 ms，層厚1.5 mm，層間距1 mm)。包括動脈早期、動脈晚期、靜脈期、平衡期、肝膽期，掃描時間分別為注射對比劑開始后15 s、30 s、65 s、2 min、10 min，呼氣末屏氣，呼氣末心影上移，避免干擾肝臟產(chǎn)生偽影及呼氣時心律減慢。

2結(jié)果

本次試驗先進(jìn)行常規(guī)增強(qiáng)檢查，同向位病灶呈低信號，T1WI增強(qiáng)動脈早期病灶不均勻強(qiáng)化，動脈晚期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，靜脈期富血供病灶顯示為低信號，延遲期肝臟組織信號增高普美顯聚集。10 min后進(jìn)行肝細(xì)胞特異期檢查，富血供病灶的細(xì)胞由于缺少相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)多肽，所以在普遍肝細(xì)胞強(qiáng)化的基礎(chǔ)上，仍為低信號。B組對比A組在鑒別肝臟內(nèi)的良惡性病灶更具有優(yōu)勢(醫(yī)生1檢測：檢出率94.10% vs 71.15%，敏感度88.11% vs 43.12%，特異度94.12 vs 100%；醫(yī)生2檢測：檢出率93.32% vs 72.26%，敏感度90.03% vs 50.02%,敏感度94.12% vs 100%)，即可以明顯提高病灶的確診率。B組內(nèi)與病理結(jié)果存在一些誤差，即在肝細(xì)胞特異期有部分病例病灶強(qiáng)化或呈混雜信號，這可能與病灶內(nèi)含有少量正常細(xì)胞有關(guān)。

3討論

Gd-EOB-DTPA是在普通釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)的化學(xué)式基礎(chǔ)上，添加了一個化學(xué)基團(tuán)乙氧基苯甲基(EOB)。由于EOB的脂溶性作用，細(xì)胞外間隙的對比劑由細(xì)胞膜上的ATP依賴性有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B3特異性的轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，再由膽小管表面的多耐藥蛋白載體排泄至膽道。此類對比劑會被正常肝臟細(xì)胞吸收，從而引起T1信號增高，從而增加了正常肝臟組織與病變組織的對比度。而異常肝細(xì)胞由于缺少特異性轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B3，所以不會吸收對比劑，信號不發(fā)生變化。除此之外Gd-EOB-DTPA還能間接反映肝臟功能情況，因為膽紅素代謝也要通過多耐藥蛋白載體，與Gd-EOB-DTPA發(fā)生競爭抑制，當(dāng)肝臟功能受損后，膽管顯影延遲或不顯影〔3～5〕。因此Gd-EOB-DTPA被稱之為雙功能對比劑，即能反映血流動力學(xué)改變，也能反映細(xì)胞組織學(xué)成分。

動態(tài)掃描能提供肝臟病灶的血流灌注信息，并且?guī)椭鷻z出和定性病灶，在動脈期，大約20%的血流和對比劑通過肝動脈到達(dá)肝臟實質(zhì) (和病灶)注射后15～25 s，時間依賴于心臟輸出量，富血供病灶表現(xiàn)為高信號。在門脈期 (注射后60 s)，大約80%的血流通過門靜脈供應(yīng)肝臟。門脈期峰值大約在注射后60秒，依賴于心臟輸出量。富血供病灶顯示為低信號(Gd-EOB-DTPA已被清除)。在延遲期，細(xì)胞外對比劑在肝實質(zhì)的脈管系統(tǒng)和組織間隙間平衡分布。注射Gd-EOB-DTPA后2～3 min，對比劑分布于脈管系統(tǒng)和肝臟組織間隙內(nèi)，Gd-EOB-DTPA開始在肝細(xì)胞內(nèi)聚集并導(dǎo)致肝臟實質(zhì)信號增高，肝細(xì)胞特異期對比劑進(jìn)一步在肝細(xì)胞內(nèi)聚集。增強(qiáng)掃描使用3D 擾相容積序列(VIBE)序列，優(yōu)勢體現(xiàn)在：(1)脂肪抑制更加均勻；(2)接近各向同性的體素大小3.3 D數(shù)據(jù)可以被分割為連續(xù)的更薄的層面，并且可重建其他平面的圖像(即多平面重建)。肝特異性期時間窗：10～120 min從注射對比劑后10 min開始檢出率明顯增高 (在Ⅲ期臨床試驗中用于病灶檢出的時間點(diǎn)是注射后20 min)臨床研究表明在注射后20 min進(jìn)行肝特異性期成像較注射后10 min強(qiáng)化效果僅有微小的提高〔6〕。縮短時間的決定應(yīng)該基于以往的臨床信息。對于肝硬化的患者可能需要在注射對比劑20 min后成像。

美國肝病協(xié)會指南未在肝病背景下對<1 cm病灶做出定義，僅認(rèn)為惡性可能性很小〔7～10〕。因此早期發(fā)現(xiàn)病灶、早期治療就顯得尤為重要，本研究表明Gd-EOB-DTPA一次劑量的50%可以被肝細(xì)胞攝取，并通過膽道排出，未攝取的經(jīng)過腎臟排出，其攝取率遠(yuǎn)高于普通釓對比劑，不僅使對比劑用量大幅降低，而且腎毒性大大減少。普美顯團(tuán)注時間較細(xì)胞外對比劑更短，即使用較低的流速，尤其適用于體重較小的患者。

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)檢查提高了肝內(nèi)惡性結(jié)節(jié)的檢出率、敏感度，但更準(zhǔn)確和更合理的實驗方案還有待進(jìn)一步完善，本實驗病例均行CT增強(qiáng)掃描后懷疑為肝臟惡性結(jié)節(jié)，所以可能導(dǎo)致準(zhǔn)確率偏高；病例數(shù)較少，是否能代表大樣本研究結(jié)果有待探討。但磁共振雙功能對比劑Gd-EOB-DTPA對提高老年患者肝內(nèi)小結(jié)節(jié)病變良惡性的確診率，具有十分重要的意義。

4參考文獻(xiàn)

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〔2015-11-03修回〕

(編輯袁左鳴)

第一作者：莫明華(1979-)，男，主要從事磁共振腹部診斷的相關(guān)研究。

〔中圖分類號〕R445

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2197-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.069

通訊作者：池琦(1983-)，男，主治醫(yī)師，主要從事磁共振診斷相關(guān)研究。