李德江 馬立人* 李玉燕

（河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

超聲引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張

李德江 馬立人* 李玉燕

（河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

目的 本文通過對大隱靜脈曲張注射硬化劑治療術(shù)前患者篩選、術(shù)中引導(dǎo)及術(shù)后隨訪，探討超聲引導(dǎo)下大隱靜脈曲張注射泡沫硬化治療臨床療效評價。方法 對2014年10月至2015年12月我院因大隱靜脈曲張擬行注射泡沫硬化劑治療29條患肢，對其進行超聲引導(dǎo)下多點分次注射硬化劑。結(jié)果 29條大隱靜脈均在超聲引導(dǎo)下注射成功，管腔閉塞，術(shù)后2周，3個月及1年隨訪所治療曲張靜脈管腔消失，無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下大隱靜脈曲張注射硬化劑治療安全、創(chuàng)傷小，患者痛苦小，恢復(fù)快，療效滿意。

超聲引導(dǎo)；大隱靜脈曲張；泡沫硬化劑

大隱靜脈曲張為臨床常見病多發(fā)病，發(fā)病原因較多，主要是以大隱靜脈瓣功能不全導(dǎo)致血液回流障礙為主疾病，其癥狀為下肢酸脹沉重感，下肢淺靜脈蚓狀突起，足靴區(qū)皮膚瘙癢、色素沉著，皮膚慢性潰瘍等，病變常反復(fù)發(fā)作、久治不愈（俗稱老爛腿），嚴重者影響患者的生活。目前，其主要治療方法有內(nèi)科保守治療、傳統(tǒng)外科手術(shù)治療和微創(chuàng)治療。內(nèi)科保守治療適用于癥狀較輕患者，傳統(tǒng)外科治療為高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，治療較徹底，但其創(chuàng)傷較相對大，恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥相對較多。近年來，各種微創(chuàng)式手術(shù)廣泛被臨床應(yīng)用，其中注

射泡沫硬化劑治療以其安全，療效確切而備受關(guān)注，我院于2014年10月開展超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射，取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2014年10月至2015年12月，對因大隱靜脈曲張在我院周圍血管科就診患者進行超聲檢查，以《下肢及生殖靜脈反流性疾病硬化治療技術(shù)指南》標準[1]進行評估篩選，其中29條患肢符合注射條件。本組符合注射條件29條靜脈，依據(jù)慢性靜脈功能不全CEAP分級標準，2條C1級，余27條均為C2～C4級，大隱靜脈內(nèi)徑≤8 mm，深靜脈通暢。部分患者可見足靴部色素沉著，無下肢靜脈性潰瘍，患者無先天性心臟病，無硬化劑過敏史、無教研組的慢性阻塞性肺病等注射禁忌[1]。

1.2 使用儀器：為PHⅠLPS ⅠU elite彩色多普勒超聲診斷儀，L12-3探頭，頻率5～12 Hz?；颊卟扇€人感覺舒適體位并充分暴露患肢。

1.3 治療前準備：彩色多普勒檢測深靜脈是否通暢，完善實驗室常規(guī)及其他相關(guān)檢查，詢問記錄病史，簽署知情同意書。門診治療室預(yù)先行空氣消毒，術(shù)前預(yù)先對擬行注射治療曲張靜脈走行予以皮膚描記。制備泡沫硬化劑。

1.4 治療方法：患者取仰臥位或取能充分暴露擬處理靜脈位置的舒適體位，止血帶高位扎于股隱交界處，于淺靜脈充盈狀態(tài)超聲引導(dǎo)細針穿刺入擬治療靜脈腔內(nèi)，留置、固定穿刺針，松開止血帶并患肢抬高，相對排空靜脈，再行止血帶扎于股隱交界處阻斷股隱回流，穿刺針回抽，見血時，推注泡沫硬化劑，每次應(yīng)少于2 mL，超聲跟蹤硬化劑走行，可見硬化劑呈云霧樣回聲沿血管走行腔內(nèi)散開，表示注射成功。根據(jù)超聲顯示靶血管管腔情況，分次分段注射。適當(dāng)用手擠壓血管增加泡沫硬化劑與血管壁的接觸，注射成功后穿刺點局部壓迫止血。術(shù)后彈力繃帶包扎患肢或穿醫(yī)用治療型彈力襪，囑患者下床走動20～30 min，觀察無不適可離開。

1.5 術(shù)中觀察及術(shù)后評估：泡沫硬化劑注射過程中，超聲可根據(jù)其在管腔內(nèi)呈現(xiàn)高回聲的特點實時跟蹤其分布走向，注射完畢后觀察數(shù)分鐘內(nèi)可以觀察到注射管腔閉合呈一白線或呈低回聲充填，CDFⅠ：閉塞管腔內(nèi)無血流顯示，表示注射成功。部分患者在注射中可觀察到深靜脈內(nèi)有少量泡沫出現(xiàn)，此時，應(yīng)囑患者做踝關(guān)節(jié)背曲動作。隨即心臟超聲檢查，2例患者右心內(nèi)可見少量泡沫漂浮，囑轉(zhuǎn)入病房密切觀察，觀察結(jié)果，患者無明顯不適。

1.6 隨訪：于術(shù)后2周后第1次隨訪，超聲觀察是否存在血栓性靜脈炎及靶血管管腔閉合情況等，如血栓較多，可穿刺、擠出淺靜脈內(nèi)血栓，如仍有明顯殘留曲張靜脈，可行第2次注射治療。于3個月后及1年后隨訪，超聲觀察下肢血管彩超了解靶血管閉塞情況。

2 結(jié) 果

本組入選超聲引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑治療29條迂曲大隱靜脈，注射后2周隨訪到29條，其中26條患者靜脈曲張癥狀明顯消失，自述無明顯不適感，超聲顯示18條靜脈管腔消失，8條靜脈主干管腔消失，尚有殘留曲張屬支靜脈，行2次注射治療，3條大隱主干呈條索狀低回聲充填，體表呈條狀硬結(jié)，其中1條患者感覺硬結(jié)處疼痛明顯行對癥治療，效果滿意。術(shù)后3個月應(yīng)隨訪19條患肢，實際隨訪到11條患肢，1年應(yīng)隨訪4條患肢，實際隨訪到2條患肢，余患者失訪。隨訪到患者在隨訪期間靜脈曲張癥狀明顯消失，無深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。3個月及1年隨訪到患者均述療效滿意，未感覺明顯不適。超聲檢查顯示注射靜脈管腔主干均多數(shù)示閉合良好，2條靜脈主干近心端管腔未閉，管腔變細，內(nèi)可見血流，擠壓遠端肢體放松后無反流，達到臨床治愈要求。

3 討 論

下肢靜脈曲張是一種常見的外科疾病，狹義范圍主要包括：明顯可見的下肢淺靜脈的迂曲擴張、繼發(fā)于靜脈瓣膜功能不全的靜脈病變。而廣義的范圍，除了上述病變，還包括蜘蛛狀靜脈、毛細血管擴張癥及靜脈瓣膜功能不全。近年來，眾多微創(chuàng)方法以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快備受關(guān)注。大隱靜脈曲張硬化治療技術(shù)在臨床使用已久，其機制是在靜脈血管內(nèi)注射硬化劑后可損傷血管內(nèi)皮，由于化學(xué)作用，使靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，然后形成肉芽組織，最終形成致密的纖維組織，閉塞靜脈腔達到治療目的，其發(fā)展經(jīng)歷了液體硬化劑到泡沫硬化劑漫長的優(yōu)化過程。泡沫硬化劑因其空泡作用使硬化劑分子與血管壁接觸表面積加大，表面的硬化劑分子濃度較穩(wěn)定使療效更為可靠，因此注射泡沫硬化劑治療更具優(yōu)勢。

2003年4月在德國召開的《歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議》，專家們普遍認為泡沫硬化劑療法是靜脈曲張治療的有效方法之一[2]。2006年4月在德國召開的《第二屆歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會議》。認為在各種類型靜脈曲張疾病的應(yīng)用，以其安全有限性已經(jīng)得到世界范圍公公認[3]。曲張靜脈進行注射硬化劑治療，在國內(nèi)外已有較多應(yīng)用報道，溫朝陽、劉小平[4]等報道超聲引導(dǎo)下注射泡沫硬化治療遠期隨訪取得良好療效，治愈率達80%以上，可與外科手術(shù)相媲美。超聲引導(dǎo)下注射時，超聲可實時觀察穿刺針位置，避免周圍組織損傷，泡沫在管腔中呈現(xiàn)高回聲使超聲可以準確實時觀察硬化劑走行分布情況，尤其是管徑微小的靜脈管腔，超聲引導(dǎo)更具優(yōu)勢。本組觀察隨訪29條患肢，除2條主干未閉只達到臨床治愈以外，余27條隨訪期間均取得良好療效。1條靜脈條索狀硬結(jié)處患者感覺疼痛，余隨訪到患者均無明顯不適，無明顯并發(fā)癥。第二屆歐洲泡沫硬化療法會議共識：單條下肢單次治療時，泡沫硬化劑總量在6～8 mL是安全的[3]。本組患者單次單肢治療期泡沫硬化劑總量在20 mL以內(nèi)，患者均無肺栓塞及下肢靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。據(jù)文獻報道，泡沫硬化治療適應(yīng)于各種無深靜脈阻塞疾病的下肢靜脈曲張患者，但由于能形成氣泡和血栓，故對于6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死、中風(fēng)患者，肺動脈栓塞及血液高凝狀態(tài)患者等治療應(yīng)慎重[5]。

我院篩選病例嚴格按照《下肢及生殖靜脈反流行疾病硬化治療技術(shù)指南》要求篩選患者，在治療過程中嚴格遵循《指南》要求。我院開展該項目時間相對較短，病例數(shù)較少，隨訪周期短，因此，還需做大量觀察隨訪總結(jié)。通過一年來觀察隨訪及查閱大量文獻報道總結(jié)：超聲引導(dǎo)下大隱靜脈注射泡沫硬化劑治療，療效確切、安全、操作簡便、費用低廉、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快，癥狀較輕患者可在門診進行，尤其是對外科手術(shù)治療后殘余靜脈的補充治療，因其重復(fù)性好更易被患者心理接受，并且超聲引導(dǎo)使注射治療成為可視化，更保證了注射治療的安全，因此，超聲引導(dǎo)下大隱靜脈注射泡沫硬化劑治療不失為一種安全有效的微創(chuàng)治療方法。

[1] 學(xué)協(xié)會.下肢及生殖靜脈反流性疾病硬化治療技術(shù)指南[S].2013.

[2] Breu FX,Guffenbidhler S.European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy,April,4-6,2003,Tefemsee,Germany[J],Dermatol Surg,2004,30:SⅠ-S29.

[3] Breu FX,Guffenbidhler S,Wollmann JC.2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006,Tegernsee,Germany [J].Vssa,2008,37:S1-S29.

[4] 溫朝陽,劉小平,王月香,等.超聲引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2009,18(7):578-581.

[5] 張矛,趙搖渝,王學(xué)虎.泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張的臨床研究[J].中國血管外科雜志:電子版,2011,3(1):18-19.

R654.3；R445.1

B

1671-8194（2016）32-0110-02

*通訊作者