梁　霞

聊城市人力資源和社會保障局，山東　聊城　252000

淺析醫(yī)療保險中的道德風險及其防范

梁霞

聊城市人力資源和社會保障局，山東聊城252000

摘要：道德風險已成為醫(yī)療保險領(lǐng)域中一個無法回避的問題。如何有效規(guī)避醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風險，使醫(yī)療保險市場呈現(xiàn)健康有序的發(fā)展態(tài)勢是一個迫在眉睫的問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；道德風險；風險防范

近年來，道德風險難題成為我國醫(yī)療保險事業(yè)的一大的挑戰(zhàn)，如何最大限度減少道德風險，提高醫(yī)療資源的利用率，有效防范過度醫(yī)療等不合理現(xiàn)象，值得探討和研究。

一、道德風險的概念

“道德風險”一詞最初來源于保險行業(yè)，是指社會經(jīng)濟活動中，人們?yōu)榱俗畲笙薅鹊卦鲞M自身效用而做出的有害他人的行為。近年來，“道德風險”已不再是單純的微觀經(jīng)濟學概念，它還被引申到經(jīng)濟生活的各個領(lǐng)域、各個方面。道德風險也被稱為“敗德行為”，它不再是單純的“道德”，而是市場經(jīng)濟失靈的一種表現(xiàn)形式。在保險領(lǐng)域，道德風險是指被保險人因保險的存在而做出的不利于保險人的行為。[1]

不同于普通市場中只有買、賣雙方，醫(yī)療保險市場存在三個主體，即被保險人、保險人和醫(yī)療服務提供者。三個主體中，享受醫(yī)療服務的被保險人和醫(yī)療服務提供者都不用支付醫(yī)療費用，真正為醫(yī)療費用買單的是作為第三方的保險人。醫(yī)療保險市場的這種特殊性，使得醫(yī)療保險領(lǐng)域的道德風險問題更為嚴重、復雜。

二、醫(yī)療保險中道德風險的成因

醫(yī)療保險中道德風險產(chǎn)生的原因主要來自被保險人、醫(yī)療服務提供方、醫(yī)療制度不完善三個方面。

參保后的被保險人對預防措施的忽視，短期內(nèi)對醫(yī)療費用的支出影響不大，但長期將會帶來醫(yī)療費用的不合理增長。被保險人患病后，由于醫(yī)療保險的存在，被保險人會有意或無意的提高醫(yī)療消費水平，容易出現(xiàn)選擇“昂貴”的治療方案，甚至謊報病情、小病大養(yǎng)等現(xiàn)象，加劇了對醫(yī)療服務的過度消費。

醫(yī)療服務提供方具有先天的壟斷性，在整個醫(yī)療行為中掌握主動權(quán)，它不僅向病患提供單純的醫(yī)療服務，還要向其建議消費什么，甚至強行提供消費項目。在利益最大化的前提下，醫(yī)療服務提供方往往會變“建議”為“誘導”。誘導性消費及定點醫(yī)療機構(gòu)片面追求經(jīng)濟效益，會誘導患者反復就診、重復檢查、多次住院，導致醫(yī)療費用支出的不合理增長。此外我國醫(yī)療制度的不完善導致醫(yī)療服務提供者在醫(yī)療服務中亂開藥、亂收費的現(xiàn)象時有發(fā)生，加大了道德風險產(chǎn)生的可能性。

三、醫(yī)療保險中道德風險的防范

參保人患病后，只需支付就醫(yī)費用的一小部分，不會造成大的經(jīng)濟負擔。針對這種情況，可以出臺相應政策，明文規(guī)定對因吸煙、酗酒等個人不良生活習慣引發(fā)的疾病適當降低報銷比例。而對個人生活習慣良好的參保人員，一旦患病應適當提高報銷比例，同時提供定期免費體檢的獎勵。這樣既可以鼓勵這部分參保人員繼續(xù)保持良好的生活習慣，也可對有不良生活習慣的參保人員起到榜樣示范的作用。

針對被保險人的過度醫(yī)療消費現(xiàn)象，可重新確定全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的藥品及病種目錄、醫(yī)療手段、大型檢查項目，適當提高貴重藥品及大型檢查、治療項目的自付比例，并將超出基本范圍的醫(yī)療項目排除在外，將這些項目納入醫(yī)療保險的監(jiān)察范圍，經(jīng)監(jiān)察后確有必要實行的診療項目納入醫(yī)療保險報銷范圍。借鑒國外醫(yī)療政策，對住院患者采用限日超付的方法。即對常見病種規(guī)定相應的住院基本時日，超出基本時日的費用自付比例相應增加，直至完全自付。此舉可有效縮短患者住院時間，降低醫(yī)療費用，在一定程序上約束了由被保險人引發(fā)的道德風險。

針對醫(yī)療服務提供方的道德風險的防范，可以建立符合國情地情的合理的付費機制。醫(yī)療保險機構(gòu)可以同醫(yī)療服務提供方建立合作關(guān)系，掌握醫(yī)療服務提供方的相應資料和數(shù)據(jù)。在此基礎(chǔ)上，運用專業(yè)醫(yī)療和保險知識測算出合理的平均定額付費方式。當被保險人患某種疾病時，由保險人按平均定額標準支付給醫(yī)療服務提供方一定醫(yī)療費用，超出此標準的醫(yī)療費用由醫(yī)療服務提供方負責。

建立合理的監(jiān)控機制，做到獎懲結(jié)合。由醫(yī)療保險機構(gòu)成立專門的稽核部門，在日常定期稽核的基礎(chǔ)上，聘請醫(yī)療保險系統(tǒng)以外的專家對定點醫(yī)療機構(gòu)進行不定期的檢查，將檢查結(jié)果與日?；榻Y(jié)果結(jié)合起來。對有違規(guī)行為的醫(yī)療服務提供方及時通過媒體等渠道予以公布，并對其進行懲罰，情節(jié)嚴重者可取消定點資格。對操作規(guī)范的醫(yī)療服務提供方加以鼓勵，給予適當獎勵。

同時，健全醫(yī)療行業(yè)法律法規(guī)已成為防范醫(yī)療保險中道德風險的重要手段。及早健全相關(guān)法律法規(guī)，在法規(guī)制度上明確規(guī)定保險人、被保險人、醫(yī)療服務提供者三方的權(quán)利和義務，使三方在醫(yī)療保險活動中有章可循，有法可依。被保險人可以充分行使自己的權(quán)利和義務，如健康權(quán)利、自由選擇權(quán)利、知情同意權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)等，并且有義務對自己的治療做出選擇。[2]另外，對醫(yī)療機構(gòu)進行適當改革，實行“醫(yī)藥分離”。即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只負責提供醫(yī)療設施和服務，禁止直接向患者出售藥品，患者可憑醫(yī)生的處方到正規(guī)藥店購買所需藥品。這樣就切斷了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道，避免了“醫(yī)藥合謀”的現(xiàn)象發(fā)生，有效規(guī)避了醫(yī)療服務提供方為增加自身利潤而產(chǎn)生的道德風險。

[參考文獻]

[1]鄧超，侯建明.對醫(yī)療保險中道德風險及其約束機制的探討[J].金融與經(jīng)濟，2005(4)：35-37.

[2]賀巧知，慈勤英.醫(yī)療保險道德風險的控制機制——市場供求關(guān)系的視角分析[J].衛(wèi)生軟科學，2003，17(4)：2-5.

中圖分類號：F842

文獻標識碼：A

文章編號：2095-4379-(2016)17-0326-01

作者簡介：梁霞(1980-)，女，漢族，山東聊城人，法學碩士，聊城市人力資源和社會保障局，中級經(jīng)濟師。