殷　捷

岳陽市公安局君山分局刑偵大隊，湖南　岳陽　414000

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一例繼發(fā)閉合性肺挫傷損傷鑒定的思考

殷捷

岳陽市公安局君山分局刑偵大隊，湖南岳陽414000

繼發(fā)閉合性肺挫傷損傷的鑒定及其他因素對損傷影響。

繼發(fā)閉合性肺挫傷；其他因素對損傷影響

簡要案情：2010年×月16日，轄區(qū)內(nèi)發(fā)生一起城管拆違執(zhí)法過程中的一起糾紛。在城管執(zhí)法隊執(zhí)行拆違的過程中，一名57歲的老年男性張某某，被城管人員推到，張某某在執(zhí)法過程中受傷，經(jīng)派出所出警處置后傷者要求進行傷情鑒定。傷者張某某于傷后一天來我處進行損傷鑒定。

傷者張某某，男，57歲，攙扶入室。傷者自訴：右側(cè)胸部疼痛，右腿部疼痛，無呼吸困難。檢驗情況：頭面部未見明顯異常，右胸部皮膚紅腫，軟組織腫脹，胸部皮膚未見青紫，肩背部未見異常，右腿小腿部可見皮膚青紫，右小腿部軟組織7×6cm腫脹。

臨床檢查：2010年×月17日于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院進行X檢查，拍片結(jié)果示：胸部未見明顯骨折及其他異常。腿部X檢查：右腿部未見明顯骨折。

法醫(yī)檢查：右胸部軟組織壓痛明顯，未見皮膚青紫，皮下血腫，未見挫擦傷。左側(cè)胸部未見異常。右側(cè)小腿軟組織腫脹，可見皮膚青紫，兩側(cè)上下肢活動正常，體查：肺部叩診清音，右側(cè)胸廓無擠壓痛。

因患者仍訴胸部疼痛，遂于2010年×月18日，在市人民醫(yī)院，X片復(fù)查示：右側(cè)胸腔少量積液、積氣，未見胸部肋骨骨折，未見明顯陰影。

2010年×月19日，在市人民醫(yī)院復(fù)查，胸部CT示：右側(cè)胸腔少量積氣、積液，右肺部下葉挫裂傷?；颊哐獦映Ｒ?guī)檢查示：各類細胞數(shù)量均在正常范圍，淋巴細胞少量升高?；颊咦≡哼M行治療。

患者中老年男性，外力后出現(xiàn)疼痛，未出現(xiàn)骨折、氣胸、胸腔積液等癥狀，檢查X片未發(fā)現(xiàn)肺氣腫、肺支氣管擴張等疾病，右側(cè)胸部初始未見胸腔積液，傷后24-48小時內(nèi)，傷者傷情出現(xiàn)漸進性變化，右側(cè)胸腔出現(xiàn)少量胸腔積液，胸部疼痛明顯，積液量不多，因積液量不足以做穿刺化驗，積液性質(zhì)無法判斷，右側(cè)胸腔少量積氣，右肺下葉有挫傷。予以吸氧，抗炎癥治療，因上述表現(xiàn)，醫(yī)院診斷為肺挫傷。

在鑒定過程中，首先考慮肺部的外傷因素。傷者肋骨無骨折，肋骨游離端未發(fā)現(xiàn)刺傷肺部，肺內(nèi)胸片未發(fā)現(xiàn)氣體征象，可排除氣胸，胸部軟組織挫傷，未見開放性損傷，損傷為閉合性損傷。其次考慮傷者無自身疾病的影響。傷者在受傷前無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、咳喘，無明顯咳嗽、氣促、呼吸困難的表現(xiàn)，可以排除肺部急性肺炎、張力性氣胸、阻塞性肺氣腫等常見疾病。傷后出現(xiàn)胸腔積液的過程中，出現(xiàn)明顯胸痛，呼吸困難，癥狀與胸內(nèi)出現(xiàn)氣液相關(guān)。三是傷后并發(fā)的情況。損傷后傷者未出現(xiàn)發(fā)熱，不等量出血情況，應(yīng)激后心理、生理無異常反應(yīng)等。

積液的性質(zhì)分析，如果胸腔積液是滲出液則多為感染是炎癥反應(yīng)，如果積液是漏出液則多為組織損傷，還有積液也有可能是少量出血形成，積液的性質(zhì)可以通過治療、觀察、直接化驗來確定，因本例傷者積液不多，積液量陸續(xù)少量出現(xiàn)，血常規(guī)白細胞正常，故漏出液的可能較大。最后結(jié)合實際情況，肺部沒有發(fā)現(xiàn)肺炎、肺氣腫、肺結(jié)核等常見影響肺組織的病理變化，沒有肺大泡、支氣管擴張等易因壓力升高而破裂的病理基礎(chǔ)，積氣積液應(yīng)是肺組織因沖擊性損傷引起的挫裂傷。

其他因素對損傷的影響：本例中疾病對損傷影響小，年齡對損傷影響大。傷者年齡的增長，導(dǎo)致肺彈性的減弱，肺脆性的增加，這是形成挫傷的基礎(chǔ)。受傷機制是因為外部沖擊旋轉(zhuǎn)造成肺組織挫裂傷，既可在沖擊對側(cè)形成減速傷，也可在沖擊側(cè)形成沖擊傷，本例是在沖擊側(cè)形成，此為損傷的原因。損傷表現(xiàn)出漸進性變化，疼痛持續(xù)出現(xiàn)，積液積氣陸續(xù)出現(xiàn)，反映出損傷時間上的特性。

鑒定依據(jù)：傷者有外傷史，傷者的損傷情況呈漸進性變化，主要表現(xiàn)為右胸疼痛，出現(xiàn)胸腔少量積液及積氣，輔助檢查CT發(fā)現(xiàn)有肺葉的挫傷，經(jīng)前后比較，開始無肺部挫傷的地方，出現(xiàn)了肺部挫傷，X檢查未發(fā)現(xiàn)骨折及肺組織的病理性表現(xiàn)，排除自身疾病的可能后，認(rèn)為損傷情況與外傷有因果聯(lián)系，故鑒定為遲發(fā)性肺挫傷，損傷程度為輕傷。

損傷鑒定中一直存在著其他因素的影響，本例當(dāng)中，傷者的自身健康狀況良好，沒有原發(fā)性疾病的存在，肺部之后出現(xiàn)的病理變化顯然為繼發(fā)性病理改變，傷病關(guān)系容易區(qū)分，只是傷者摔倒后造成肺繼發(fā)性閉合性挫傷比較少見。

[1]劉鑫，常林.人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)的法學(xué)評析[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，1995(2).

[2]宋華琳.論技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的法律性質(zhì)關(guān)——從行政法規(guī)范體系角度的定位[J].行政法研究，2008(3).

D919.4

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2095-4379-(2016)30-0160-01

殷捷(1979-)，男，漢族，湖南人，本科，岳陽市公安局君山分局刑偵大隊，法醫(yī)，研究方向：損傷。