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腦卒中患者執(zhí)行功能測(cè)評(píng)工具的研究進(jìn)展

楊蕊唐楠高玉霞

(吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林長(zhǎng)春130021)

〔關(guān)鍵詞〕腦卒中；執(zhí)行功能；測(cè)評(píng)工具

第一作者：楊蕊(1990-)，女，在讀碩士，主要從事社區(qū)與老年護(hù)理學(xué)研究。

執(zhí)行功能(EF)是大腦工作記憶的中心環(huán)節(jié)，包括任務(wù)管理、注意與抑制、計(jì)劃、監(jiān)控及編碼5個(gè)方面。腦卒中后認(rèn)知領(lǐng)域損害主要包括EF、思維速度、空間定向能力等的損傷，以EF障礙最明顯。研究表明腦卒中后2年仍有66.6%的患者存在EF障礙〔1〕，主要表現(xiàn)為日常生活中處理問(wèn)題的選擇、計(jì)劃、決策和控制行為障礙，已成為影響患者生存質(zhì)量和增加癡呆易損性的重要原因〔2〕。

1腦卒中患者執(zhí)行功能評(píng)測(cè)工具

目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)專門(mén)用于腦卒中患者執(zhí)行功能障礙的特異性測(cè)評(píng)工具，對(duì)于這一群體執(zhí)行功能障礙的測(cè)評(píng)，多采用針對(duì)癡呆患者的EF量表，或采用帕金森患者EF的測(cè)量工具，研究者可從信度、效度及評(píng)分方法等多方面對(duì)量表進(jìn)行評(píng)估后，根據(jù)自己的研究目的和研究對(duì)象選擇量表。

1.1執(zhí)行缺陷綜合征的行為評(píng)價(jià)測(cè)驗(yàn)(BADS)執(zhí)行缺陷綜合征的行為評(píng)價(jià)測(cè)驗(yàn)是由Wilson等〔3〕于1996年在綜合多種研究方法后研發(fā)而來(lái)。2008年，我國(guó)學(xué)者王靜〔4〕將該測(cè)驗(yàn)漢化后引入我國(guó)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于老年人神經(jīng)損傷疾病認(rèn)知功能的篩查。主要考察受試者計(jì)劃、組織、監(jiān)督行為和問(wèn)題解決能力。 共包括六項(xiàng)子測(cè)驗(yàn)，分別為規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)、時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)、動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)、修訂的六元素測(cè)驗(yàn)〔5〕。每項(xiàng)子測(cè)驗(yàn)測(cè)試目的不同，故研究指標(biāo)存在差異，多以回答問(wèn)題的正確數(shù)及完成時(shí)間來(lái)衡量。每項(xiàng)都經(jīng)由初步積分，再換算成標(biāo)準(zhǔn)分。單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分范圍0～4分，加和后得總標(biāo)準(zhǔn)分分值為0～24分，得分越低EF越差。

BADS的最大特點(diǎn)是具有良好的生態(tài)效度，即可檢測(cè)日常生活中的勃起功能障礙(ED)〔6〕。重測(cè)信度良好，單項(xiàng)測(cè)驗(yàn)和總分Pearson相關(guān)系數(shù)為0.34~0.62；另外將威斯康星分類(lèi)卡片測(cè)驗(yàn)(WCST)作為校標(biāo)檢測(cè)校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度發(fā)現(xiàn)，BADS的總標(biāo)準(zhǔn)分與持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)成負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為-0.367)；與WCST的分類(lèi)完成數(shù)成正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.285)，說(shuō)明其效度良好〔7〕。Emmanouel等〔7〕研究表明動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)版本Ⅰ對(duì)顱前病變的EF障礙不敏感。修訂的六元素測(cè)驗(yàn)和動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)版本Ⅱ?qū)︼B前病變有較強(qiáng)的特異性。

1.2WCSTWCST是一種傳統(tǒng)的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)方法，由Berg于1948年設(shè)計(jì)而成，后由Heaton進(jìn)行了擴(kuò)充和發(fā)展，共包括4張刺激卡片和128張分類(lèi)卡片，按照顏色、形狀和圖形的數(shù)量不同而分類(lèi)，受試者根據(jù)四張刺激卡對(duì)128張卡片進(jìn)行分類(lèi)。測(cè)量指標(biāo)共13個(gè)，常用總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤百分?jǐn)?shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)等指標(biāo)〔8〕。目前廣泛用于檢測(cè)正常成人、精神疾患者、腦損傷者、非色盲者的抽象思維能力，能夠敏感的檢測(cè)出額葉背外側(cè)部病變，穩(wěn)定性良好，被認(rèn)為是臨床上檢測(cè)額葉EF的重要測(cè)評(píng)工具〔9〕。測(cè)驗(yàn)中持續(xù)性指標(biāo)和第一個(gè)分類(lèi)所需應(yīng)答數(shù)兩指標(biāo)的重測(cè)信度均良好，而完成分類(lèi)數(shù)指標(biāo)穩(wěn)定性欠佳，因此在評(píng)估被試者時(shí)，尤其是多次操作時(shí)，選擇持續(xù)性指標(biāo)和完成第一歸類(lèi)所需應(yīng)答數(shù)指標(biāo)更能客觀反映被試者真實(shí)情況。在研究過(guò)程中可根據(jù)研究目的不同而選擇所需要的指標(biāo)來(lái)記錄和分析，持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)和持續(xù)性錯(cuò)誤百分?jǐn)?shù)是最常用的指標(biāo)。該測(cè)試的弊端是費(fèi)時(shí)，不易獲得患者的配合。

1.3畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)(CDTs)CDTs由Royall等于1998年制定，涉及記憶、注意、抽象思維等認(rèn)知過(guò)程，要求受試者在白紙上畫(huà)出一個(gè)鐘表的表盤(pán)，把數(shù)字畫(huà)在正確的位置上，并將表針畫(huà)在l：45的位置，該測(cè)驗(yàn)有多種計(jì)分方法，國(guó)際上普遍采用4分制計(jì)分法，得分越低，執(zhí)行能力越差，>2分視為異常。該測(cè)驗(yàn)對(duì)執(zhí)行功能敏感，敏感度為63%。另外，該測(cè)驗(yàn)操作簡(jiǎn)單、省時(shí)、方便、快捷，不受教育水平及周?chē)h(huán)境的影響，易被患者接受〔10〕。

1.4虛擬規(guī)劃超市行動(dòng)(VAP-S)VAP-S由Klinger等〔11〕發(fā)明而來(lái)，是一種較新穎的腦卒中患者EF的測(cè)試工具，主要通過(guò)工具性日常生活活動(dòng)來(lái)反映受試者的EF。VAP-S不同于其他工具，是在視頻采集系統(tǒng)上運(yùn)行的一個(gè)和真實(shí)環(huán)境類(lèi)似的超市，主要通過(guò)3D VIA Virtools 5虛擬現(xiàn)實(shí)軟件及三維動(dòng)畫(huà)制作、渲染軟件兩個(gè)軟件來(lái)實(shí)現(xiàn)。電腦顯示器完整清晰的模擬了一個(gè)真實(shí)的超市，要求受試者買(mǎi)7種商品后到收銀臺(tái)進(jìn)行結(jié)算。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有8個(gè)，包括受試者步行總距離；完成任務(wù)消耗的時(shí)間；成功購(gòu)買(mǎi)的產(chǎn)品數(shù)；正確行為次數(shù)，如將商品放到傳送帶上；錯(cuò)誤行為次數(shù)，如選錯(cuò)商品；停頓次數(shù)；購(gòu)買(mǎi)商品的凈時(shí)間；支付時(shí)間。研究表明其可以有效地評(píng)估有腦卒中患者EF，將BADS作為校標(biāo)檢測(cè)校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度發(fā)現(xiàn)，VAP-S成功購(gòu)買(mǎi)的產(chǎn)品數(shù)與BADS中找鑰匙測(cè)驗(yàn)呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.48)；正確行為次數(shù)與BADS中動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)均呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為0.47、0.52)，充分說(shuō)明其效度良好〔12〕。該測(cè)驗(yàn)方法雖然先進(jìn)，記錄方便，但不適用于計(jì)算機(jī)知識(shí)缺乏的人群。

1.5蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)MoCA由加拿大Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查(MMSE)而制定，是對(duì)認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具之一。包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、抽象思維、計(jì)算和定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)檢查項(xiàng)目。在評(píng)估患者EF方面比MMSE的靈敏度和可信度更高。但是有研究發(fā)現(xiàn)該量表測(cè)試結(jié)果受受試者教育水平影響較大，不同教育水平者得分差異較大，對(duì)初等教育人群敏感性最高、特異性最低；對(duì)高等教育人群敏感性最低、特異性最高〔13〕。因此在使用該量表時(shí)應(yīng)考慮到所調(diào)查人群的文化水平或者在研究過(guò)程中可根據(jù)受試者的教育水平進(jìn)行改進(jìn)，以增加其效率。

2討論

腦卒中EF的測(cè)評(píng)工具還有很多種，例如stroop色詞測(cè)驗(yàn)〔14〕、視覺(jué)匹配與推理測(cè)驗(yàn)〔15〕、語(yǔ)言流暢性測(cè)驗(yàn)(RVR)〔16〕、讀數(shù)測(cè)驗(yàn)〔17〕等，用于腦卒中患者EF障礙的測(cè)評(píng)，均不是量表，同與BADS等一樣是操作性測(cè)驗(yàn)。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)查閱，總結(jié)了常用測(cè)評(píng)工具的發(fā)展?fàn)顩r，在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、pubmed、Elsevier中外數(shù)據(jù)庫(kù)的查閱發(fā)現(xiàn)，目前應(yīng)用最多的評(píng)測(cè)工具是BADS其次是WCST，這兩種方法能夠更敏感的檢測(cè)出腦卒中患者EF受損情況；但也存在耗時(shí)長(zhǎng)、患者配合度低等缺點(diǎn)。與WCST比，BADS方法對(duì)判斷患者不同部位的EF障礙檢測(cè)率較低。因此當(dāng)研究不同梗死部位對(duì)EF的影響時(shí)，大多選用WCST。國(guó)外報(bào)道顯示W(wǎng)CST測(cè)驗(yàn)對(duì)嚴(yán)重EF障礙具有良好的敏感度，對(duì)輕度和沒(méi)有EF障礙的患者鑒別能力較低〔18〕。VAP-S、MoCA量表的測(cè)試結(jié)果受教育程度影響較大，VAP-S要求受試者熟悉計(jì)算機(jī)知識(shí)，在用其進(jìn)行測(cè)評(píng)時(shí)應(yīng)考慮受試群體的整體文化水平和計(jì)算機(jī)水平，CDTs不受教育水平及環(huán)境的影響，是所有測(cè)試中用時(shí)較短的評(píng)估工具之一。綜上所述，每種工具都有其自身的優(yōu)點(diǎn)和不足，在應(yīng)用過(guò)程中，多種可評(píng)測(cè)工具配合使用，提高測(cè)量的準(zhǔn)確度。

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〔2015-02-19修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：高玉霞(1958-)，女，碩士生導(dǎo)師，副教授，主要從事社區(qū)與老年護(hù)理學(xué)研究。

基金項(xiàng)目：吉林省科技廳軟科學(xué)項(xiàng)目(No.20150418058FG)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R743.3

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)04-1018-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.119