嚴(yán) 鬧 方 樵 楊 威 周建良 龔 藝 董 嘯 張小強(qiáng)

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科，江西 南昌 330006)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并左房巨大血栓2例

嚴(yán) 鬧 方 樵 楊 威 周建良 龔 藝 董 嘯 張小強(qiáng)

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科，江西 南昌 330006)

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄；左房巨大血栓

1 病 例

病例1:患者，男，55歲。因“活動(dòng)后胸悶、氣促十年余，加重半年”入院，心臟彩超示：M型及左心功能測(cè)值(成人正常參考值)：左房?jī)?nèi)徑53 mm，右室前壁厚度6 mm，右室內(nèi)徑26 mm，室間隔厚度8 mm；左室后壁厚度8 mm，左室舒張末徑47 mm，左室收縮末徑31 mm，左室射血分?jǐn)?shù)61%。頻譜多普勒估測(cè)二尖瓣開口面積0.48 cm2。實(shí)測(cè)二尖瓣口面積 0.43 cm2。二維及多普勒超聲表現(xiàn)：二尖瓣增厚毛糙，回聲增強(qiáng)，開放受限、開放幅度約4 mm，關(guān)閉可；左心耳顯示不清，左房?jī)?nèi)見實(shí)性低回聲團(tuán)，大小約(86×35)mm2。彩超診斷為風(fēng)濕性心臟?。憾獍陿O重度狹窄并微量反流及前后葉瓣尖鈣化。主動(dòng)脈瓣中度狹窄并輕度反流及瓣膜局部鈣化。三尖瓣中度反流、肺動(dòng)脈瓣輕度反流、肺動(dòng)脈增寬，提示重度肺動(dòng)脈高壓。左心房?jī)?nèi)血栓形成。左室舒張功能減退。心電圖示：心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)RR間歇，胸部CT示：雙側(cè)胸水，胸膜下節(jié)段性肺實(shí)變；左心房增大，局部血栓或黏液瘤形成，建議彩超檢查。入院后給予強(qiáng)心、利尿調(diào)整心功能，并于2015年07月13日行主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)+二尖瓣置換術(shù)+心房血栓清除術(shù)+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)中證實(shí)左心房?jī)?nèi)為巨大血栓。約8.5 cm×4.5 cm，術(shù)后10 d，患者治愈出院。

病例2:患者，女，50歲，因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶10余年，加重伴發(fā)熱半月”入院。心臟彩超示：M型及左心功能測(cè)值(成人正常參考值)：左房?jī)?nèi)徑72 mm，右室前壁厚度4 mm，右室內(nèi)徑20 mm，室間隔厚度8 mm；左室后壁厚度8 mm，左室舒張末徑45 mm，左室收縮末徑32 mm，左室射血分?jǐn)?shù)58%。頻譜多普勒估測(cè)二尖瓣開口面積0.49 cm2。實(shí)測(cè)二尖瓣口面積0.55 cm2。組織多普勒測(cè)量舒張期二尖瓣瓣環(huán)速度，6.5 cm/s。二維及多普勒超聲表現(xiàn)：左房增大，余房室腔大小正常；室間隔及左室后壁厚度正常、動(dòng)度可；二尖瓣增厚毛糙，回聲增強(qiáng)，開放受限、開放幅度約0.7 mm，關(guān)閉可；余瓣膜回聲及開放關(guān)閉活動(dòng)未見明顯異常；左房?jī)?nèi)血流呈云霧狀回聲，左房?jī)?nèi)見一(83×46)mm2的強(qiáng)回聲血栓。彩超診斷為：二尖瓣重度狹窄并微量反流。主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全。三尖瓣微量反流。心包腔內(nèi)少量積液。左房?jī)?nèi)強(qiáng)血栓。心電圖示：心房顫動(dòng)，胸部CT示：右下葉胸膜下結(jié)節(jié)，建議隨訪。心影增大，左房增大為主，左房血栓形成可能，建議彩超檢查。入院后給予強(qiáng)心、利尿調(diào)整心功能，于2015年07月13日行二尖瓣置換術(shù)+心房血栓清除術(shù)。術(shù)中證實(shí)左心房?jī)?nèi)為巨大血栓。約8.0 cm×5.0 cm，術(shù)后2 w，患者治愈出院。

2 討 論

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄由于左房增大、血流動(dòng)力學(xué)改變及心房顫動(dòng)，易形成左心房血栓，發(fā)生率9%～17%〔1〕，但巨大血栓的病例鮮有報(bào)告。研究顯示二尖瓣膜口面積、左心房面積、左心房收縮期內(nèi)徑、心房纖顫是左心房血栓形成的獨(dú)立相關(guān)因素，與血栓形成密切相關(guān)〔2〕，李沿江等〔3〕認(rèn)為風(fēng)濕性心臟病有二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮期血流可通過關(guān)閉不全的二尖瓣口射回左房，高速反流的血液可打亂單純二尖瓣狹窄時(shí)，左房?jī)?nèi)血流的遲緩?fù)顟B(tài)可加速了紅細(xì)胞的流動(dòng)當(dāng)反流量越大時(shí)，作用力也越大可減少血栓形成的機(jī)會(huì)，2例巨大血栓彩超均診斷為二尖瓣極重度狹窄并微量反流，二尖瓣重度狹窄并微量反流，因此風(fēng)心二尖瓣狹窄尤其當(dāng)狹窄程度較重而又無明顯關(guān)閉不全且合并房顫的患者發(fā)生左房血栓及巨大血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴隨心房顫動(dòng)容易引發(fā)左房血栓形成，血栓形成易造成全身動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞，因此應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)及抗凝治療。

1 楊小平.風(fēng)濕性心臟病合并左心房血栓患者的臨床治療分析〔J〕.中國醫(yī)藥指南,2015;13(17)：146-7.

2 楊 穎,羅 暉,劉 坤,等.風(fēng)濕性心臟病患者左心房血栓形成因素的分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2013;42(18)：2141-2.

3 李沿江,李泉水,蘇 海,等.彩色多普勒對(duì)左房血栓與二尖瓣病變關(guān)系的探討〔J〕.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000;40(2)：51-3.

〔2015-12-20修回〕

(編輯 滕欣航)

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81260054)；江西省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(20122BAB205001)；江西省教育廳青年基金項(xiàng)目(GJJ13045)；江西省青年科學(xué)基金計(jì)劃(20114BAB215001)

董 嘯(1970-)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事體外循環(huán)肺保護(hù)研究。

嚴(yán) 鬧(1988-)，男，碩士，主要從事體外循環(huán)肺損傷的研究。

R54

A

1005-9202(2016)19-4904-01；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.108