靖光武 謝 琴 任國(guó)海 王金華 趙鴻生 李 敏

(江漢大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015)

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老年髖部骨折圍術(shù)期譫妄的早期干預(yù)

靖光武 謝 琴1任國(guó)海 王金華 趙鴻生 李 敏

(江漢大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430015)

目的 探討老年髖部骨折圍術(shù)期譫妄的早期干預(yù)方法和療效。方法 將128例老年髖部骨折患者隨機(jī)分為干預(yù)組(63例)和對(duì)照組(65例)，入院后每天使用譫妄評(píng)定方法中文修訂版(CAM-CR)對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估，確診為譫妄后再進(jìn)行譫妄分級(jí)量表評(píng)定(DRS-R-98)，記錄首次、末次DRS-R-98評(píng)分和譫妄持續(xù)時(shí)間。干預(yù)組在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均進(jìn)行譫妄危險(xiǎn)因素的干預(yù)，并結(jié)合上述量化評(píng)分進(jìn)行預(yù)防性治療和及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)骨科處理。結(jié)果 干預(yù)組譫妄發(fā)生率〔15.87%(10例)〕低于對(duì)照組率(30.76%(20例),P<0.05〕；干預(yù)組平均住院時(shí)間為(11.28±2.54)d，少于對(duì)照組〔(14.15±2.18)d,P<0.01〕；干預(yù)組首次DRS評(píng)分為(18.25±3.42)分，低于對(duì)照組〔(21.27±3.64)分,P<0.05〕；干預(yù)組譫妄持續(xù)平均時(shí)間為(2.06±1.03)d，少于對(duì)照組〔(3.42±1.57)d,P<0.05〕；治療后干預(yù)組的末次DRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；隨著年齡增長(zhǎng)譫妄發(fā)生率逐漸增加(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)老年髖部骨折圍術(shù)期譫妄的早期干預(yù)可結(jié)合量表評(píng)估早期診斷和量化治療，早期控制譫妄危險(xiǎn)因素，酌情預(yù)防性用藥，高齡患者更應(yīng)早期篩查和干預(yù)。早期干預(yù)可降低圍術(shù)期譫妄的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，縮短平均住院時(shí)間。

髖部骨折；圍術(shù)期；譫妄；早期干預(yù)

譫妄是老年髖部骨折患者圍術(shù)期常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率高，死亡率高〔1〕，國(guó)外有研究報(bào)道〔2〕接受髖部骨折手術(shù)的老年患者圍術(shù)期譫妄發(fā)生率達(dá)15%～61%，國(guó)內(nèi)有報(bào)道〔3〕為22.3%，髖部骨折患者圍術(shù)期譫妄所導(dǎo)致的不良后果已嚴(yán)重影響患者髖部骨折的預(yù)后以及軀體和精神狀態(tài)的恢復(fù)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)圍術(shù)期譫妄的研究多為危險(xiǎn)因素的分析，但對(duì)于圍術(shù)期譫妄的早期干預(yù)研究報(bào)道很少，國(guó)外有研究表明30%～40%的譫妄是可以預(yù)防的，而且對(duì)譫妄預(yù)防是降低其發(fā)生和減少其不良后果的最有效措施〔4〕。本研究對(duì)128例老年髖關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期的患者進(jìn)行早期干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2013年8月在我院住院的髖部骨折患者為研究對(duì)象，入組標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥60歲，患者及家屬同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體格檢查及腦部CT掃描存在臨床顱腦器質(zhì)性病變，合并嚴(yán)重老年癡呆，既往有精神疾病史，既往有濫用精神類藥物和酒精史，研究過(guò)程中死亡的患者。共收集128例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組63例，男28例，女35例；平均年齡(75.32±5.07)歲；股骨頸骨折24例，粗隆下骨折6例，粗隆間骨折33例，行內(nèi)固定38例，關(guān)節(jié)置換25例；區(qū)域麻醉45例，全身麻醉18例；合并呼吸系統(tǒng)疾病21例，心血管疾病14例，內(nèi)分泌疾病16例，消化系統(tǒng)疾病9例，泌尿系統(tǒng)疾病6例；對(duì)照組65例，男31例，女34例；平均年齡(73.46±6.05)歲；股骨頸骨折27例，粗隆下骨折3例，粗隆間骨折35例；行內(nèi)固定37例，關(guān)節(jié)置換28例；區(qū)域麻醉49例，全身麻醉16例；合并呼吸系統(tǒng)疾病18例，心血管疾病17例，內(nèi)分泌疾病14例，消化系統(tǒng)疾病7例，泌尿系統(tǒng)疾病3例。兩組患者在性別、年齡、創(chuàng)傷、手術(shù)方式及麻醉等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究得到本醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 所有患者入院后每天使用譫妄評(píng)定方法中文修訂版〔5〕(CAM-CR) 進(jìn)行評(píng)估。國(guó)際通用的精神錯(cuò)亂鑒定方法(CAM)來(lái)源于美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第3版修訂本(DSM-Ⅲ-R)譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)李娟等〔5〕對(duì)其進(jìn)行修訂，是一套簡(jiǎn)單、快速，信度和效度都較高的譫妄診斷方法，項(xiàng)目包括急性起病、注意障礙、 思維混亂、 意識(shí)障礙、定向障礙、 記憶減退、知覺(jué)障礙、興奮、遲滯、病情波動(dòng)、睡眠-覺(jué)醒周期的改變。各項(xiàng)目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，逐級(jí)評(píng)分，≥20分診斷為譫妄，<19分排除譫妄。確診為譫妄后再進(jìn)行譫妄分級(jí)量表評(píng)定(DRS-R-98)，DRS-R-98分3個(gè)診斷項(xiàng)目和13個(gè)嚴(yán)重程度項(xiàng)目，診斷項(xiàng)目用于鑒別癡呆和精神分裂癥，嚴(yán)重程度項(xiàng)目用于評(píng)估譫妄的嚴(yán)重程度，總分為46分，嚴(yán)重程度最高分為39分，分?jǐn)?shù)越高譫妄程度越重。所有參與量表的評(píng)定者在評(píng)估前均進(jìn)行了測(cè)評(píng)量表的培訓(xùn)，對(duì)量表評(píng)估一致性良好，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)值為0.81～0.85。測(cè)試的時(shí)間為每晚9：00左右，由研究員對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)分并記錄。

1.2.2 治療方法 (1)干預(yù)組：術(shù)前積極治療患者酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、心力衰竭，治療肺部疾病，對(duì)患者采用皮牽引臨時(shí)固定骨折，減輕患者疼痛，加強(qiáng)心理支持，認(rèn)真做好老年患者的術(shù)前教育培訓(xùn)和宣教，如向患者介紹治療過(guò)程及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、成功病例以及注意事項(xiàng)，使患者保持最佳心理狀態(tài)，同時(shí)教會(huì)患者自我催眠術(shù)，保證充足睡眠；術(shù)中充分麻醉，維持充足氧供，氧流量維持3～4 L/min，保持血氧飽和度在95%以上，收縮壓>90 mmHg，血紅蛋白含量>100 g/L，避免低體溫、低血壓、低氧血癥，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，積極有效地鎮(zhèn)痛，保證充足睡眠，監(jiān)測(cè)血生化、凝血、動(dòng)脈血?dú)獾?，積極糾正水電解質(zhì)及酸堿紊亂等，預(yù)防術(shù)后感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)保持病房環(huán)境的安靜和舒適，鼓勵(lì)家屬陪伴，鼓勵(lì)早期活動(dòng)及進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。住院后對(duì)于出現(xiàn)精神癥狀但CAM-CR評(píng)分<20分不足以診斷譫妄時(shí)，可以預(yù)防性使用利培酮口服液0.5～2 ml/d口服，每天進(jìn)行CAM-CR評(píng)估，如精神癥狀改善則酌情減量或停藥，如精神癥狀加重且CAM-CR≥20分確診為譫妄者，則每天結(jié)合DRS-R-98評(píng)分對(duì)譫妄嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)和處理，如DRS-R-98嚴(yán)重程度<15分或較前有顯著下降說(shuō)明治療方案合理，仍應(yīng)繼續(xù)治療預(yù)防譫妄反復(fù)，反之如DRS-R-98嚴(yán)重程度>15分或較前有顯著升高則要積極分析病因，尋找控制不良的危險(xiǎn)因素并及時(shí)干預(yù)，同時(shí)請(qǐng)精神科?？漆t(yī)生會(huì)診協(xié)助診療。(2)對(duì)照組：采用骨科常規(guī)的治療和護(hù)理，術(shù)前皮牽引、鎮(zhèn)痛，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)生命體征，未結(jié)合CAM-CR和DRS-R-98評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)因素的控制并對(duì)譫妄進(jìn)行預(yù)防性的治療，只對(duì)于出現(xiàn)精神癥狀且CAM-CR≥20分的譫妄患者進(jìn)行常規(guī)使用利培酮0.5～3 ml/d治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SSS18.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率和住院時(shí)間比較 所有患者均痊愈出院，沒(méi)有發(fā)生感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。兩組譫妄發(fā)生率和住院時(shí)間比較，干預(yù)組譫妄發(fā)生率為15.87%，低于對(duì)照組〔30.76%，χ2=3.96,P<0.05)；干預(yù)組平均住院時(shí)間為(11.28±2.54)d，少于對(duì)照組〔(14.15±2.18)d，t=6.79,P<0.05〕。

2.2 兩組譫妄的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間比較 干預(yù)組首次DRS評(píng)分為(18.25±3.42)分，低于對(duì)照組〔(21.27±3.64)分，t=4.80,P<0.05〕；干預(yù)組譫妄持續(xù)平均時(shí)間為(2.06±1.03)d，少于對(duì)照組〔(3.42±1.57)d，t=5.76,P<0.05〕。同時(shí)治療后干預(yù)組的末次DRS評(píng)分低于對(duì)照組〔(7.08±2.66) vs (11.23±2.97)分,t=8.26,P<0.05〕。

2.3 不同年齡對(duì)術(shù)后譫妄的影響 兩組比較，干預(yù)組年齡在60～75歲的患者譫妄發(fā)生率為8.89%，75歲以上患者譫妄發(fā)生率33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.07，P<0.05)；對(duì)照組年齡在60～75歲的患者譫妄發(fā)生率為18.60%，75歲以上患者譫妄發(fā)生率為54.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.82，P<0.05)，說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng)譫妄發(fā)生率明顯增加；相同年齡段組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

老年患者圍術(shù)期譫妄又稱急性意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙基礎(chǔ)上出現(xiàn)注意、記憶、定向、知覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)性行為和睡眠障礙，癥狀具有多樣性和波動(dòng)性〔6〕，圍術(shù)期并發(fā)譫妄不但會(huì)影響髖部骨折的進(jìn)一步治療及效果，延長(zhǎng)髖部骨折患者的住院時(shí)間，加重家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)增加壓力性潰瘍、肺部感染、跌傷和靜脈血栓的發(fā)病率〔7〕，因此對(duì)圍術(shù)期譫妄的預(yù)防和有效治療格外重要。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為老年髖部骨折圍術(shù)期譫妄的預(yù)防要重于治療，在圍術(shù)期對(duì)危險(xiǎn)因素的控制可以降低譫妄的發(fā)生率和首次發(fā)病的嚴(yán)重程度，而對(duì)其危險(xiǎn)因素的治療又能使譫妄對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)的損害降低從而利于患者的恢復(fù)〔4，8〕。有研究表明〔9，10〕圍術(shù)期譫妄的不可控危險(xiǎn)因素有高齡、精神疾病史、合并基礎(chǔ)疾病(癡呆，泌尿系統(tǒng)及心肺疾病)、手術(shù)類型(骨科手術(shù)、心血管手術(shù))等，可控因素有感染、發(fā)熱、術(shù)后疼痛、睡眠紊亂、電解質(zhì)紊亂、血液學(xué)異常等。本研究對(duì)相關(guān)的可控因素在圍手術(shù)期進(jìn)行早期干預(yù)，以期找到有效的方法。由于多種危險(xiǎn)因素會(huì)誘發(fā)譫妄，且譫妄的癥狀復(fù)雜多變，導(dǎo)致研究和干預(yù)存在一定困難。目前臨床上對(duì)老年髖部骨折圍術(shù)期譫妄的診斷和治療多以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，很少采用標(biāo)準(zhǔn)化診斷和量化治療，這使譫妄的診斷和治療不規(guī)范，出現(xiàn)漏診延誤治療或者過(guò)度治療的情況。因此本研究采用CAM-CR和DRS-R-98評(píng)分對(duì)髖部骨折圍術(shù)期譫妄的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估進(jìn)行量化，結(jié)合對(duì)危險(xiǎn)因素的控制并對(duì)譫妄進(jìn)行預(yù)防性的治療，對(duì)圍術(shù)期譫妄的早期干預(yù)有一定的指導(dǎo)作用。本研究中干預(yù)組譫妄發(fā)生率和平均住院時(shí)間均較對(duì)照組少，說(shuō)明在圍術(shù)期對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極控制，同時(shí)結(jié)合CAM-CR評(píng)分對(duì)譫妄進(jìn)行早期診斷、預(yù)防性治療可以避免漏診和延誤治療，有效降低譫妄的發(fā)生率，明顯縮短住院時(shí)間。

另外本研究中對(duì)于已經(jīng)確診為譫妄的患者結(jié)合DRS-R-98評(píng)分，對(duì)譫妄的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療的有效性和合理性，聯(lián)絡(luò)精神?？漆t(yī)生會(huì)診，及時(shí)調(diào)整方案，結(jié)果顯示干預(yù)組譫妄的嚴(yán)重程度以及持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明進(jìn)行圍術(shù)期干預(yù)時(shí)最好結(jié)合量化評(píng)分并對(duì)發(fā)生譫妄后的危險(xiǎn)因素積極控制可明顯降低譫妄的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間，避免了過(guò)度治療和不良預(yù)后。已有研究表明〔11〕高齡是圍術(shù)期譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，≥65歲的患者譫妄發(fā)生率顯著增加，≥75歲者增加更加顯著，可能與隨著年齡增大對(duì)應(yīng)激的耐受能力下降，肝腎對(duì)藥物的解毒和清除能力下降，合并較多軀體疾病以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變有關(guān)，對(duì)于高齡患者更應(yīng)該進(jìn)行早期的篩查及早期的干預(yù)，可有效降低譫妄的發(fā)生率。

本研究中根據(jù)CAM-CR評(píng)分對(duì)出現(xiàn)精神癥狀但評(píng)分不足以診斷譫妄的患者進(jìn)行了早期預(yù)防性地使用非典型抗精神病藥物利培酮口服液，對(duì)于降低譫妄的發(fā)生率及嚴(yán)重程度起到一定的效果。通常氟哌啶醇被認(rèn)為是治療譫妄的一線藥物，但往往會(huì)引起錐體外系癥狀、QT間期延長(zhǎng)等不良反應(yīng)，偶爾還會(huì)發(fā)生致死性室性心律失常、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速。利培酮口服液是多巴胺和5-羥色胺受體的平衡拮抗藥，由于其不良反應(yīng)小，療效顯著，服用方便，近年廣泛用于臨床。吳曉等〔12〕使用利培酮治療老年骨科患者術(shù)后譫妄發(fā)現(xiàn)其與氟哌啶醇療效相近但更安全，國(guó)內(nèi)外也有報(bào)道〔13，14〕對(duì)圍術(shù)期的患者在積極控制危險(xiǎn)因素的同時(shí)預(yù)防性使用小劑量的抗精神病藥可減少附加損傷的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和減低圍術(shù)期譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果與上述相關(guān)報(bào)道一致。綜上所述，對(duì)于老年髖部骨折圍術(shù)期譫妄的早期干預(yù)，首先應(yīng)結(jié)合量表評(píng)估進(jìn)行早期診斷和量化治療，其次積極對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期控制，在譫妄發(fā)生前后動(dòng)態(tài)評(píng)估，糾正潛在的危險(xiǎn)因素，對(duì)精神癥狀加重的患者可聯(lián)絡(luò)精神科?？漆t(yī)生協(xié)助診療，高齡的患者更應(yīng)進(jìn)行早期篩查和干預(yù)，另外在控制危險(xiǎn)因素的同時(shí)可酌情預(yù)防性使用小劑量非典型抗精神病藥物。通過(guò)上述干預(yù)可有效降低圍術(shù)期譫妄的發(fā)生率、譫妄的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，縮短平均住院時(shí)間，從而改善患者預(yù)后。

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〔2015-02-16修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市精神衛(wèi)生中心

謝 琴(1977-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事老年精神病學(xué)研究。

靖光武(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科研究。

R749

A

1005-9202(2016)19-4840-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.077