沈素卿王 紅徐文超*

（1 河南大學淮河醫(yī)院泌尿科，河南 開封 475000；2 河南大學護理學院，河南 開封 475004）

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經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護理對策

沈素卿1王 紅2徐文超1*

（1 河南大學淮河醫(yī)院泌尿科，河南 開封 475000；2 河南大學護理學院，河南 開封 475004）

【摘要】目的 總結(jié)211例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護理對策。方法 本組術(shù)后出血9例，保守治療6例，介入治療3例，術(shù)后感染5例，尿外滲1例，低納血癥1例，胸膜損傷1例。結(jié)果 并發(fā)癥發(fā)生率為8.05%。結(jié)論 通過嚴密觀察病情，嚴格無菌操作，保證各引流管道暢通，出現(xiàn)并發(fā)癥及時針對性處理，所有患者均痊愈出院。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡；并發(fā)癥；護理

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0237-02

*通訊作者

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是近年來治療上尿路結(jié)石的新方法［1-2］。它與傳統(tǒng)外科開放取石術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。但隨著該項技術(shù)的逐漸普及，由此引發(fā)的并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)。我科從2009年12至2011年9月，行PCNL術(shù)211例，出現(xiàn)并發(fā)癥17例，現(xiàn)把護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組211例，其中男128例，女83例，年齡8～77歲，平均48歲，一側(cè)腎結(jié)石154例，雙側(cè)腎結(jié)石28例，輸尿管上段結(jié)石18例，腎、輸尿管上段結(jié)石9例，雙腎結(jié)石合并一側(cè)腎盂輸尿管交界處狹窄2例。結(jié)石大小16 mm×8 mm～46 mm×36 mm，復雜腎結(jié)石5例，術(shù)前合并泌尿系感染5例，合并糖尿病10例。本組患者均行B超、靜脈腎盂造影，均有不同程度的腎積水。腎功能不全2例。雙腎同時行PCNL術(shù)8例，復雜腎結(jié)石同時建2～3個通道者5例。

1.2 手術(shù)方法：硬外麻醉（小兒為全麻）。取截石位，輸尿管鏡下患側(cè)置入5F輸尿管導管至腎盂，持續(xù)滴入生理鹽水造成人工腎積水。改俯臥位，患側(cè)胸腹部墊高，使腰背部成拱形側(cè)凸。取第11或12肋緣下、腋后線內(nèi)側(cè)作為穿刺點，在B超引導下，18號穿刺針穿入腎集合系統(tǒng)后拔除針芯，見尿液涌出，留置G型導絲，筋膜擴張器擴張通道至24F，留置24F金屬外鞘，置入腎鏡尋找結(jié)石，采用超聲碎石清石系統(tǒng)，擊碎并吸出結(jié)石，查無結(jié)石殘留，順行留置5～7F雙一J管，退鏡，留置16～20F腎造瘺管，留置12～16F導尿管。

1.3 結(jié)果：術(shù)后3～5 d復查KUB或B超，本組211例中有較大結(jié)石殘留行Ⅱ期手術(shù)者3例，有小結(jié)石殘留行體外沖擊波碎石治療8例。術(shù)后出血9例，保守治療6例，行超選擇性腎動脈栓塞3例，術(shù)后感染5例，尿外滲1例，低鈉血癥1例，胸膜損傷1例，經(jīng)過對癥處理均治愈。

2 并發(fā)癥的原因分析及護理對策

2.1 術(shù)后出血

2.1.1 術(shù)后出血的原因：出血是PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥。出血原因多為腎臟小動脈或小靜脈出血，由于腎實質(zhì)有較多的脈管系統(tǒng)，穿刺擴張會引起腎實質(zhì)小血管損傷，操作過程中如果損傷較大的血管，會出現(xiàn)嚴重的出血，甚至有出血性休克或死亡；患者高齡、合并肝功能不全、凝血機制障礙、高血壓、糖尿病患者發(fā)生出血較其他患者發(fā)生率高2～3倍［3］。

2.1.2 護理對策：①充分的術(shù)前準備：全面評估患者，積極治療合并癥，完善術(shù)前檢查，做細與患者的溝通與交流，做好心理護理。②病情觀察：術(shù)后給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征變化，每15～30 min測量一次，平穩(wěn)后可適當延長測量時間，如發(fā)現(xiàn)患者脈搏增快、血壓進行性下降、面色蒼白或皮膚濕冷，術(shù)后腎造瘺管、導尿管引流液持續(xù)為鮮紅色，患側(cè)腰部脹痛，立即調(diào)節(jié)輸液速度并報告醫(yī)師處理。③保證靜脈通道暢通：除了根據(jù)患者的血壓、尿量、中心靜脈壓，調(diào)節(jié)輸液速度外，依據(jù)出血情況及血紅蛋白含量（＜7.0 g/L），遵醫(yī)囑給予立止血1 ku肌內(nèi)注射、1 ku靜脈推注，必要時給予輸入同型血漿及去白細胞懸浮紅細胞。④夾閉腎造瘺管壓迫止血：術(shù)后腎造瘺管引流液為清色或膿性，應保持腎造瘺管的通暢，如果有出血情況，立即夾閉腎造瘺管24 h（1例三通道患者術(shù)后夾閉48 h）。夾閉腎造瘺管，使腎集合系統(tǒng)內(nèi)形成血凝塊而壓迫止血［4］。本組6例術(shù)后出血患者通過以上方法處理，出血停止。⑤超選擇性腎動脈栓塞：有3例遲發(fā)性出血患者經(jīng)以上方法處理無效后，行超選擇性腎動脈栓塞治愈。術(shù)后患者絕對臥床，穿刺側(cè)下肢制動24 h，穿刺處加壓包扎，注意觀察穿刺處有無血腫形成及患肢末梢血液循環(huán)情況。同時注意預防下肢深靜脈血栓及壓瘡形成。

2.2 感染

2.2.1 術(shù)后感染的原因：術(shù)前合并感染，與輸尿管結(jié)石長期梗阻有關(guān)；逆行插管，無菌操作不嚴格；與灌注液溫度及手術(shù)時間長有關(guān)；術(shù)后引流不暢，腎內(nèi)壓過高；結(jié)石殘留。患者表現(xiàn)為寒戰(zhàn)，高熱，體溫可達38.5～39.5 ℃，可伴有尿頻、尿痛。血常規(guī)檢查，白細胞及中性粒細胞升高，嚴重者可發(fā)生敗血癥或感染性休克。

2.2.2 護理對策：①控制感染：輸尿管梗阻合并感染者，術(shù)前給予輸尿管插管充分引流尿液，做尿培養(yǎng)加藥敏，選用敏感的抗生素控制感染。插管失敗又合并膿腎者，可行腎造瘺充分引流后再行手術(shù)治療。②嚴格無菌操作：行插管需嚴格無菌操作，同時做好管道護理，預防逆行感染。③選用適宜的沖洗液：應用36～37 ℃［5］等滲鹽水進行沖洗，可有效減少術(shù)后寒戰(zhàn)、高熱的發(fā)生。盡量縮短手術(shù)時間，降低感染率。④保證充分引流：術(shù)后保持腎造瘺管、導尿管引流通暢，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，可有效降低術(shù)后感染的發(fā)生。定時擠捏引流管，防止血凝塊、碎石堵塞管腔，以保證尿液引流通暢和碎石的排出。⑤對癥處理：有結(jié)石殘留者控制感染后可行Ⅱ期手術(shù)或體外碎石。患者寒戰(zhàn)時注意保暖，高熱時行物理降溫或藥物降溫，同時囑患者多飲水，選用敏感抗生素治療，加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。本組5例術(shù)后感染患者經(jīng)充分引流，抗感染治療，均康復出院，無感染性休克的發(fā)生。

2.3 液體或尿外滲

2.3.1 液體或尿外滲的原因：術(shù)中灌注壓過高，引流不暢，操作不當均可導致液體外滲至腹膜后、腹腔或胸腔，造成腹膜后、腹腔或胸腔積液，引起假性腹膜炎或麻痹性腸梗阻，少量積液可自行吸收，大量積液外滲，可導致呼吸、循環(huán)功能障礙或體溫調(diào)節(jié)紊亂，造成生命威脅。術(shù)后尿外滲多為腎造瘺管、導尿管引流不暢所致，臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰部脹痛不適，腎造瘺管引流量減少，管周圍敷料被尿液浸濕。

2.3.2 護理對策：①保持引流通暢：保持腎造瘺管、導尿管引流通暢。為防止液體外滲引起并發(fā)癥，灌注液應用0.9%NaCl溶液，而不用蒸餾水，保持低壓灌注，引流通暢。仔細操作。②嚴密觀察病情變化：嚴密觀察有無胸悶、腹痛、腹脹情況，觀察患側(cè)腰部有無腫脹，敷料有無浸濕。如發(fā)現(xiàn)尿外滲，安置患者頭高臥位或患側(cè)臥位，以利尿液自然引流，保持腎造瘺管引流通暢，如不通暢擠捏無效，在嚴格無菌條件下，用0.9%NaCl溶液5～10 mL緩慢沖洗，及時更換被浸濕的敷料及被褥。本組1例尿外滲經(jīng)上述處理，瘺口愈合，無液體外滲的發(fā)生。

2.4 鄰近器官的損傷

2.4.1 胸膜損傷：①胸膜損傷的原因：與PCNL穿刺部位經(jīng)過第11或第12肋之間，易造成胸膜損傷，引起液、氣胸。少量液、氣胸可自行吸入，量大可行胸腔穿刺抽吸或胸腔閉式引流?；颊呖杀憩F(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難。②護理對策：術(shù)后密切觀察呼吸情況，本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，立即報告醫(yī)師處理，拍胸片確認有氣胸，在鎖骨中線第二肋間行胸腔閉式引流，觀察水柱波動及氣泡溢出情況，做好胸腔閉式引流的護理。待癥狀消失，氣體或液體徹底引流后拔管。

2.4.2 結(jié)腸損傷［3］：①結(jié)腸損傷的原因：與解剖變異，腎后位結(jié)腸及低位穿刺路徑有關(guān)。常見于高齡、馬蹄腎、結(jié)腸擴張、體瘦腹膜后脂肪薄及既往手術(shù)史的高危患者，患者表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱。②護理對策：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱情況，需經(jīng)腹部CT或結(jié)腸造影可確定結(jié)腸損傷，禁食水，必要時持續(xù)腸胃減壓，靜脈營養(yǎng)支持，應用敏感的抗生素預防感染。本組無發(fā)生結(jié)腸損傷。

2.5 低鈉血癥

2.5.1 低鈉血癥的原因：低鈉血癥是由于灌注液大量吸收進入血液循環(huán)引起。吸收的程度與灌注液的種類、灌注液的流速、手術(shù)時間密切相關(guān)，低鈉血癥的癥狀為惡心、嘔吐、血壓下降或不穩(wěn)定，血鈉＜130 mmol/L。

2.5.2 護理對策：應用0.9%NaCl溶液作為灌注液，控制流速，術(shù)后觀察患者有無惡心、嘔吐、血壓下降情況，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，可以有效預防低鈉血癥的發(fā)生。本組發(fā)生1例低鈉血癥，給予輸注高滲NaCl溶液，限制晶體入量，并予以利尿劑治療后恢復正常。

2.6 健康教育：囑患者勿過早、過劇烈的活動，待尿液顏色轉(zhuǎn)清后，逐漸開始活動，若活動后尿液顏色轉(zhuǎn)為鮮紅色則應繼續(xù)臥床休息；多飲水，不憋尿、以防尿液反流，引起尿路感染；根據(jù)結(jié)石成分，指導患者飲食，防止結(jié)石復發(fā)，按時返院拔除雙—J管［6］。定時復查，發(fā)現(xiàn)問題及時就醫(yī)。

參考資料

［1］ 劉忠澤，李世俊，張福慶，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥分析［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（7）:447-499.

［2］ 金大社，黃煜，梁明華，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床應用［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20（5）:312-313.

［3］ 夏小雄，謝力全.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的臨床分析及處理［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（3）:223-224.

［4］ 邱玲.多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復雜腎結(jié)石的護理［J］.中華護理雜志，2003，38（7）:539-540.

［5］ 顧超瓊，劉剛，黎曉燕，等.不同溫度沖洗液對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)老年病人體溫影響的研究［J］.護士進修雜志，2010，25（1B）: 106-108.

［6］ 沈素卿，婁淑英，蔡素真.雙J管內(nèi)引流用于妊娠合并輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛患者的護理［J］.護理學雜志，2006，21（9B）:22-23.