伍百賀　陳美竹　黃雪平　衛(wèi)金歧

(中山大學附屬第五醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東　珠?！?10080)

?

老年患者結(jié)腸鏡檢查后罕見并發(fā)癥
——缺血性結(jié)腸炎

伍百賀陳美竹黃雪平衛(wèi)金歧

(中山大學附屬第五醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東珠海510080)

缺血性結(jié)腸炎；結(jié)腸鏡

缺血性結(jié)腸炎(IC)以腹痛、腹瀉及便血為主要臨床表現(xiàn),好發(fā)于60歲以上老年人，常因起病急、癥狀隱匿及患者本身基礎(chǔ)疾病的影響而延誤診治。結(jié)腸鏡檢查并發(fā)IC非常罕見，現(xiàn)報道我院發(fā)現(xiàn)的2例。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析我院2013年1～6月結(jié)腸鏡檢查診治的IC患者2例，其中男1例，60歲，曾有高血壓3級；因“右下腹疼痛伴便秘3年余”接受大腸鏡檢查；另1例，女，63歲，有高血脂病史，因“反復中腹部脹痛13年，再發(fā)伴便秘1個月” 接受大腸鏡檢查。

1.2治療方法擇期由同一位內(nèi)鏡專家行無痛腸鏡檢查,檢查前4 h予復方聚乙二醇電解質(zhì)散加入溫開水約1.5 L中分次口服清潔腸道。操作過程順利，均于15 min內(nèi)達回腸末端。

1.3結(jié)果男性患者結(jié)腸黏膜未見明顯異常，但結(jié)腸鏡檢查結(jié)束3 h后患者自覺右側(cè)腹部絞痛，隨后排暗紅色血便。急診無痛腸鏡檢查，見回腸末端、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸黏膜充血水腫、糜爛，覆薄白苔，病變呈節(jié)斷性分布，其中盲腸部位病變呈環(huán)周形，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸黏膜正常。予補液、解痙、抗感染等處理，7 d后癥狀完全消失。女性患者無痛腸鏡檢查結(jié)果，直腸見一0.4 cm半球形息肉(病檢管狀腺瘤)，另見0.3～0.6 cm散在斑片狀隆起。對上述病變行高頻電切電凝術(shù)，過程順利，無滲血。術(shù)后6 h患者排鮮紅色血便，伴左下腹痛。行急診腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)直腸有多發(fā)淺小潰瘍；距肛門13～21 cm腸黏膜明顯水腫，表面壞死。予補液、解痙、抗感染等治療，術(shù)后第4天癥狀消失，半年后復查腸鏡大腸黏膜完全正常。

2　討　論

IC是由于各種原因引起的腸壁血流減少導致某段結(jié)腸壁血液供應不足或回流受阻引起的。1990年Wheeldon等〔1〕首先報道結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)IC，國內(nèi)外罕見。目前，國外僅有6例個案報道〔2～6〕，國內(nèi)共有22例個案報道〔7～10〕。國外資料顯示患者均為女性，年齡34～81歲，平均51.04歲，結(jié)腸鏡檢查前伴隨的基礎(chǔ)疾病有結(jié)締組織疾病3例〔1～3〕，高血壓1例〔4〕,無特殊疾病史者2例〔5,6〕；國內(nèi)報道的患者中，男7例，女15例，平均年齡63.4歲，高血壓9例，高脂血癥5例，高血壓合并糖尿病1例，無特殊疾病史7例〔7～10〕。提示國內(nèi)外結(jié)腸鏡檢查后IC存在性別、發(fā)病年齡及基礎(chǔ)疾病方面的不一致，具體原因尚不清楚。

結(jié)腸鏡檢查后IC多發(fā)生在結(jié)腸鏡檢查24 h以內(nèi)〔1～10〕，以數(shù)小時之內(nèi)最為常見，如患者在結(jié)腸鏡檢查后2～3 d出現(xiàn)IC，則可能與結(jié)腸鏡檢查關(guān)系不大。

結(jié)腸鏡檢查后IC患者病情轉(zhuǎn)歸與病人的年齡、伴隨疾病、并發(fā)癥及是否早期診治密切相關(guān)。病變的嚴重程度取決于腸壁缺血過程的快慢、時間的長短、側(cè)支循環(huán)、腸腔內(nèi)細菌、全身循環(huán)狀態(tài)等因素。因此，在結(jié)腸鏡檢查后24 h內(nèi)發(fā)生腹痛、便血或腹瀉時，要警惕IC的發(fā)生，及時(24～48 h)行結(jié)腸鏡檢查，予以抗凝、改善微循環(huán)、抗感染等措施，并積極治療原發(fā)病，預后一般較好，但若不能及時發(fā)現(xiàn)與處理，亦可導致嚴重的后果如腸壞死，此時應及時切除壞死腸段。國內(nèi)外文獻報道的28例患者中，除1例因內(nèi)科治療無效而行剖腹探查+部分結(jié)腸切除術(shù)外，其余均經(jīng)內(nèi)科治療痊愈。

結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)IC的機制目前尚不清楚，考慮與以下因素有關(guān)：①基礎(chǔ)疾病:由于高血壓、糖尿病和高脂血癥等基礎(chǔ)疾病可能導致腸系膜動脈粥樣硬化、狹窄、閉塞、血栓形成、栓子脫落或血管彈性下降；此外,一些結(jié)締組織疾病如紅斑狼瘡等易損害腸系膜小血管，使腸管變脆、缺血、壞死〔3〕。 ②腸腔壓力:腸腔壓力突然改變會使腸黏膜血流減少、靜脈回流受阻、黏膜-漿膜的血液分流。患者入院前便秘史、腸道準備人為引起腹瀉，結(jié)腸鏡檢查過程中的腸道注氣，這些因素均可引起腸腔壓力升高，腸道血流減少,腸靜脈回流受阻,導致腸道缺血；③血流量下降:腸道準備導致血容量減少，從而腸道血供減少；此外，血容量減少時血管加壓素選擇性地增加內(nèi)臟血管阻力，血管緊張素Ⅱ明顯地引起內(nèi)臟血管收縮，而結(jié)腸是所有腸段中血流最低的部分，易罹患缺血性損害；④機械因素：結(jié)腸鏡檢查時鏡身對結(jié)腸壁的機械作用導致黏膜血流減少，或過分的牽拉使腸道血管扭轉(zhuǎn)，腸道血流進一步減少，同時腸靜脈回流受阻，進一步加重腸缺血；⑤結(jié)腸鏡檢查時間過長，導致腸黏膜長時間缺血缺氧及恢復腸道血流后腸黏膜缺血再灌注，加重腸黏膜損傷；⑥電離輻射：國內(nèi)外文獻報道的28例患者中，有20例行內(nèi)鏡下腸息肉摘除術(shù)，本文報道的1例是在腸息肉電凝電切術(shù)后并發(fā)IC，其原因除息肉摘除術(shù)延長了結(jié)腸鏡操作時間、加重腸黏膜損傷外，還可能與電離輻射有關(guān)。電流強度過大、電凝時間過長，可能會造成腸壁透壁損傷，引起漿膜炎，加重腸黏膜損害，從而誘發(fā)IC。⑦藥物因素：由于基礎(chǔ)疾病長期服用激素或免疫抑制劑〔3〕。

為了防止結(jié)腸鏡檢查術(shù)后IC的發(fā)生，應采取如下措施，如積極治療基礎(chǔ)疾病、避免因腸道準備導致血容量減少、結(jié)腸鏡檢查時動作要輕柔、快速，避免過度注氣；對于行內(nèi)鏡下腸道息肉電凝電切術(shù)的患者，由技術(shù)熟練的醫(yī)師進行操作，避免通電時間過長、電流過大及操作時間過長。

1Wheeldon NM,Grundman MJ.Ischemic colitis as a complication of colonoscopy〔J〕.BMJ,1990;301:1080-1.

2Church JM.Ischemic colitis complicating flexible endoscopy in a patient with connective tissue disease〔J〕.Gastrointest Endosc,1995;41:181-2.

3Versaci A,Macri A,Scuderi G,etal.Ischemic colitis following colonoscopy in a systemic lupus erythematosus patient:report of a case〔J〕.Dis Colon Rectum,2005;48：866-9.

4Nozawa H,Akiyama Y,Sunaga S,etal.Ischemic colitis following colonoscopy in an elderly patient on cardiovascular medication〔J〕.Endonscopy,2007;39(Suppl 1)：E344-5.

5Cremers MI,Oliveira AP,Freitas J.Ischemic colitis as a complication of colonoscopy〔J〕.Endoscopy,1998;30:S54.

6Yuksel O,Bolat AD,Koklu S,etal.Ischmic colitis,an unusual complication of colonoscopy〔J〕.South Med J，2008;101：972-3.

7李振磊，劉明東，鄒曉平,等.結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)缺血性結(jié)腸炎三例并文獻分析〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009;26(4)：199-201.

8許新芳，陳國昌.結(jié)腸鏡下摘除息肉后致缺血性結(jié)腸炎13例臨床分析〔J〕.中國血液流變學雜志，2009；19(3)：415-6.

9單晶，史維，孫曉濱,等.結(jié)腸鏡后并發(fā)缺血性結(jié)腸炎4例〔J〕.胃腸病學和肝病學雜志，2010;19(7)：630-1.

10陳姍姍，范一宏，孟立娜.結(jié)腸鏡相關(guān)缺血性結(jié)腸炎2例并文獻分析〔J〕.胃腸病學，2012;17(1)：63-4.

〔2015-09-17修回〕

(編輯杜娟)

衛(wèi)金歧(1964-)，男，副主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事消化系統(tǒng)疾病研究。

伍百賀(1984-)，男，主治醫(yī)師，主要從事消化系統(tǒng)疾病研究。

R574.62

A

1005-9202(2016)16-4094-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.105