孫小麗　王仁貴　溫廷國　陳孝柏

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放射中心，北京100038

醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教工作的實(shí)踐與思考

孫小麗王仁貴▲溫廷國陳孝柏

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放射中心，北京100038

根據(jù)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求及醫(yī)學(xué)影像學(xué)科的特點(diǎn)，結(jié)合多年來我院放射中心帶教工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式。本文從注重學(xué)科特點(diǎn)、加強(qiáng)多學(xué)科學(xué)習(xí)，言傳身教、注重診斷思路的培養(yǎng)以及充分發(fā)揮PACS在教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)等方面展開討論，以期探索醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的最佳模式。

?？漆t(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)學(xué)影像；教學(xué)

北京市是全國首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的試點(diǎn)地區(qū)，我院放射中心于2004年被北京市批準(zhǔn)為醫(yī)學(xué)影像培訓(xùn)基地。由于來我基地進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生，之前所從事的專業(yè)及專業(yè)基礎(chǔ)各有不同，因此基地根據(jù)不同學(xué)生的特點(diǎn)制定不同的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃；輪轉(zhuǎn)中實(shí)行?？漆t(yī)師培訓(xùn)專人負(fù)責(zé)制，即帶教老師和培訓(xùn)學(xué)生一對(duì)一帶教；參加培訓(xùn)的學(xué)生出科后由帶教老師根據(jù)所帶學(xué)生學(xué)習(xí)情況及輪轉(zhuǎn)完成情況，進(jìn)行綜合考核評(píng)定，考核合格后方可出科；我基地參加帶教的老師均為工作五年以上的中級(jí)職稱以上的醫(yī)師擔(dān)任，并且由基地主任和相關(guān)專家組成醫(yī)學(xué)影像?？漆t(yī)師培訓(xùn)考核小組對(duì)帶教老師進(jìn)行考核，合格者方可獲得指導(dǎo)教師資格，并采取帶教老師淘汰制。在?？漆t(yī)師培訓(xùn)過程中，鼓勵(lì)參加專科醫(yī)師培訓(xùn)的學(xué)生積極參加院內(nèi)外各種技能培訓(xùn)和比賽，以及各種院內(nèi)外的學(xué)術(shù)活動(dòng)、專題講座、讀書匯報(bào)、病例討論及與臨床科室的聯(lián)合讀片等，通過各種形式的教與學(xué)，充分保證和加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)?？漆t(yī)師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

根據(jù)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求及醫(yī)學(xué)影像學(xué)科的特點(diǎn)，結(jié)合多年來我基地在醫(yī)學(xué)影像?？漆t(yī)師培訓(xùn)教學(xué)帶教工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式進(jìn)行了多方面有益的探索，為今后更好的實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)打下了良好的基礎(chǔ)。本文從注重學(xué)科特點(diǎn)、加強(qiáng)多學(xué)科學(xué)習(xí)，言傳身教、注重診斷思路的培養(yǎng)以及充分發(fā)揮PACS在教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)等方面展開討論，以期探索醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的最佳模式。

1　注重學(xué)科特點(diǎn)，加強(qiáng)多學(xué)科學(xué)習(xí)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門綜合性很強(qiáng)的學(xué)科，它是以放射診斷學(xué)為基礎(chǔ)，包括普通X線診斷、X線計(jì)算機(jī)體層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲成像（USG）、核醫(yī)學(xué)及介入放射學(xué)等多個(gè)學(xué)科[1-10]。盡管各種成像技術(shù)的成像原理與方法不同，但都是通過人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)和器官成像，了解人體解剖及生理功能的狀況及病理變化，以達(dá)到診斷的目的。在影像診斷過程中，必須結(jié)合影像技術(shù)學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)及臨床診斷學(xué)等知識(shí)，進(jìn)行綜合分析、判斷。

影像醫(yī)師不僅要掌握醫(yī)學(xué)影像知識(shí)，還要密切結(jié)合臨床。在分析圖像時(shí)，充分利用與影像診斷有關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床知識(shí)。盡管醫(yī)學(xué)各科之間相互聯(lián)系，但臨床疾病種類繁多，臨床表現(xiàn)不一，在影像診斷中會(huì)出現(xiàn)“同病異影”、“異病同影”的現(xiàn)象。例如胸片中雙肺野可見斑片狀陰影，斑片狀陰影可以是炎性滲出、結(jié)核浸潤(rùn)灶、肺水腫及不典型肺癌等疾病。但炎性病變多有起病急、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等；肺結(jié)核則常有其好發(fā)部位（雙上肺尖、后段和下葉背段），并有低熱、盜汗、乏力、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性等；肺水腫以兩肺野內(nèi)中帶分布多見，并伴有心臟增大、胸腔積液等；肺癌年齡相對(duì)較大，咳嗽、消瘦，亦可無明顯的臨床癥狀，抗炎治療后無好轉(zhuǎn)，定期復(fù)查病灶反而濃密等。

同時(shí)，需注重影像技術(shù)的學(xué)習(xí)。不同的影像技術(shù)有其獨(dú)特的診斷價(jià)值與限度。對(duì)于某種疾病，有時(shí)用一種檢查方法可明確診斷，有時(shí)一種檢查方法不能發(fā)現(xiàn)病變，而另一種檢查方法則可明確診斷，有時(shí)則需要幾種不同的檢查方法綜合應(yīng)用才能明確診斷。因此，在影像診斷過程中，了解不同的成像方法的特點(diǎn)，對(duì)于合理的選擇檢查方法及正確診斷疾病有重要意義。

因此，在培訓(xùn)過程中，一方面要了解影像技術(shù)、解剖、病理、診斷等相關(guān)學(xué)科內(nèi)容；另一方面要細(xì)致分析影像特點(diǎn)，分辨正常解剖、變異和病理改變，恰當(dāng)解釋影像反映的病理變化，然后進(jìn)行分析和推理，得出正確答案，這一過程不僅鍛煉了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、歸納和總結(jié)的能力，而且能夠提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣和效果，最終達(dá)到提高學(xué)生綜合診斷的目的。

2　言傳身教，注重影像診斷思路的培養(yǎng)

按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，我基地實(shí)行住院醫(yī)師培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)制，即帶教老師和學(xué)生一對(duì)一的帶教。要求帶教老師言傳身教，根據(jù)不同的學(xué)生實(shí)行不同的帶教方案。針對(duì)來我基地參加培訓(xùn)的大多是剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，其理論知識(shí)不足、臨床經(jīng)驗(yàn)較少的特點(diǎn)，在帶教過程中注重診斷思路的培養(yǎng)是各帶教老師的共識(shí)。

2.1緊密結(jié)合臨床，了解檢查目的

患者大多是經(jīng)過臨床醫(yī)師初步診斷后再行影像檢查的，目的有以下幾點(diǎn)：一是了解被檢查者有無疾病，為臨床選擇治療方案提供依據(jù)；二是對(duì)之前已經(jīng)確診的患者，通過影像學(xué)檢查進(jìn)行療效觀察，或進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)；三是對(duì)一些還未出現(xiàn)臨床癥狀的腫瘤以及潛在的惡性病變能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以期提高患者的治愈率。因此，影像醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，盡可能為臨床醫(yī)師提供詳盡的影像學(xué)信息。

2.2影像診斷原則及步驟

閱片是影像診斷醫(yī)師綜合能力的集中體現(xiàn)，也是最核心的環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)遵循“全面觀察、重點(diǎn)分析、綜合診斷”的原則。

2.2.1全面觀察閱片前，首先了解患者的一般資料，包括患者的性別、年齡、病史及其他檢查資料，然后了解該圖像相關(guān)的影像信息，包括影像檢查方法和檢查技術(shù)條件。例如在觀察分析CT圖像時(shí)，首先應(yīng)了解CT的掃描技術(shù)與方法，是CT平掃還是對(duì)比增強(qiáng)掃描，針對(duì)不同的組織結(jié)構(gòu)，調(diào)到合適的窗寬和窗位；其次應(yīng)注意圖像的層厚，以確定是真實(shí)病變還是部分容積效應(yīng)導(dǎo)致的“假病灶”，并充分應(yīng)用圖像后處理功能多方位多角度的觀察病變，從而進(jìn)一步分析病變的影像特點(diǎn)。

閱片時(shí)，對(duì)于具體的圖像要“全面觀察”。觀察圖像應(yīng)遵循一定的閱片順序，避免遺漏。例如顱腦的MRI圖像，應(yīng)逐幅圖像觀察，每一幅圖像依次從內(nèi)往外觀察腦室、腦實(shí)質(zhì)、腦膜、顱骨及皮下組織，或從外往內(nèi)觀察，總之要按照一定的順序，防止顧此失彼，遺漏細(xì)小病灶。

2.2.2重點(diǎn)分析對(duì)于具體的病變要重點(diǎn)分析。分析病變的位置、分布、形狀、大小、數(shù)目、病灶邊緣、密度（信號(hào)/回聲）和結(jié)構(gòu)、鄰近組織器官的改變、器官功能改變和動(dòng)態(tài)變化。閱片中應(yīng)注意運(yùn)用對(duì)比的方法，如位置的對(duì)比、增強(qiáng)前后的對(duì)比、病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)對(duì)比等。例如MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)一實(shí)性占位，首先列出所有此部位可能的疾?。z質(zhì)瘤、室管膜瘤、脊膜瘤、神經(jīng)源性腫瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等），然后分析病變的征象做出初步診斷，如果病變處蛛網(wǎng)膜下腔增寬，脊髓受壓移位，則提示為脊髓外硬膜下病變，MRI信號(hào)為等T1等T2，增強(qiáng)后病變呈均勻明顯強(qiáng)化，邊界清楚，并見“脊膜尾征”，則確定診斷為脊膜瘤。

2.2.3綜合判斷醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科[10-14]，通過對(duì)圖像的分析、歸納、總結(jié)，從而對(duì)疾病做出診斷的綜合診斷過程。閱片中，要注意病變的影像表現(xiàn)與病變的病理學(xué)的相關(guān)性，但有時(shí)影像可能與病理診斷不一致。在診斷時(shí)，應(yīng)該利用不同檢查方法提供的信息，相互補(bǔ)充、相互參照、相互對(duì)比，從多方位、多角度分析疾病本質(zhì)，結(jié)合臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，以期做出正確的診斷。

3　充分發(fā)揮PACS在教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

圖像存檔與傳輸系統(tǒng)（picture achiving and communication system，PACS）是以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)，將醫(yī)學(xué)影像信息進(jìn)行數(shù)字化采集、管理、保存、傳輸和重現(xiàn)的軟件系統(tǒng)[14-19]。PACS不僅在臨床診療方面發(fā)揮了重要作用，而且為教學(xué)工作提供了更加先進(jìn)的手段。利用PACS教學(xué)，將傳統(tǒng)的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，帶教老師主要承擔(dān)接納、傳遞、輸送和反饋信息的任務(wù)，此教學(xué)模式將使學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。

因此，在?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中，帶教老師應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮PACS的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高教學(xué)效率和質(zhì)量。首先，帶教老師教學(xué)生正確、熟練的使用PACS網(wǎng)絡(luò)和工作站，通過PACS系統(tǒng)的強(qiáng)大搜索及存儲(chǔ)功能，引導(dǎo)學(xué)生借助網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行學(xué)習(xí)。在PACS上，挑選典型的病例進(jìn)行教學(xué)，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)典型病例影像學(xué)征象的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)；其次，將比較影像學(xué)應(yīng)用到帶教中。例如對(duì)同一患者同一疾病不同時(shí)期的影像資料進(jìn)行比較，分析疾病的病因、發(fā)展及預(yù)后等，全面認(rèn)識(shí)某種疾病，如輸入“肺癌”，在PACS上很方便就能檢索到設(shè)定時(shí)間內(nèi)的所有診斷為“肺癌”患者的影像信息，使學(xué)生對(duì)該病的發(fā)病部位、不同發(fā)展階段及影像學(xué)特征有了更加全面、深刻的認(rèn)識(shí)；對(duì)同種疾病不同患者間的比較，使學(xué)生對(duì)該病的像學(xué)特征有了更加全面、深刻的認(rèn)識(shí)；再次，對(duì)于有一定基礎(chǔ)的學(xué)生，帶教老師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生在PACS上進(jìn)行報(bào)告書寫，提交給上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核，然后上級(jí)醫(yī)師再給予具體的指導(dǎo)，使住院醫(yī)師在實(shí)踐工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題與不足，從而大大提升其不斷學(xué)習(xí)的動(dòng)力。

總之，在醫(yī)學(xué)影像專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教工作中，不僅要求帶教老師有扎實(shí)的影像及相關(guān)學(xué)科知識(shí)，同時(shí)還要能夠?qū)⒓右?guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生進(jìn)行因材施教，使每位學(xué)生能在有限的培訓(xùn)期內(nèi)盡快全面的掌握影像診斷知識(shí)。在培訓(xùn)過程中，應(yīng)注重本學(xué)科特點(diǎn)、加強(qiáng)多學(xué)科學(xué)習(xí)，帶教老師需言傳身教、注重學(xué)生影像診斷思路的培養(yǎng)，充分發(fā)揮PACS在教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)，從而不斷提高醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師的素質(zhì)水平，推動(dòng)醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師培訓(xùn)帶教工作更加規(guī)范化、科學(xué)化、制度化。

[1]黃宏遠(yuǎn)，吳利忠，唐紅梅.提高醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的研究[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2012，26（1）：91-92.

[2]趙永亮，顏偉，宿芳，等.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27（2）：98-99.

[3]劉玥，鄒文遠(yuǎn)，李勝，等.在信息化診斷模式下對(duì)醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)課程整合的思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015， 27（2）：77.

[4]吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1-2.

[5]余建明，馮敢生，曾軍.21世紀(jì)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)教育的幾點(diǎn)思考[J].臨床放射學(xué)雜志，2001，20（7）：553-554.

[6]牛廣明，蘇秉亮.臨床比較影像學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2007：15.

[7]錢懿，王儉.醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式與臨床結(jié)合的探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（10）：148.

[8]袁永豐.醫(yī)學(xué)影像教學(xué)改革模式的探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11（10）：208-209.

[9]張慧宇，盧振威，高劍波，等.提升醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的方法研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（13）：9-10. [10]陳潔容，吳奕芬.淺析影像診斷學(xué)教學(xué)方法[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13（18）：106-108.

[11]李卓琳，金雁，蔣潔智，等.影像專業(yè)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)中注重影像診斷思維的培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23（1）：199-202.

[12]Magiros M，Kekic M，Doran GA.Learning relationalanatomy by correlation thin plastinated sections and magnetic resonance images：Preparation ofspecimens[J].Acta Anat，1997，158：35-37.

[13]趙圓，邢艷，劉文亞.七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)影像教學(xué)改革初探[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，24（9）：71-72.

[14]班允清，惠婷，劉艷.醫(yī)院PACS系統(tǒng)在頸部影像教學(xué)中的應(yīng)用[J].大學(xué)教育，2016，7：124-125.

[15]申寶忠，王可錚，趙東亮，等.PACS輔助教學(xué)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（3）：523-525.

[16]Blunt D，Regan D.Using PACS as a teaching resource[J]. The British Journal of Radiology，2005，78（6）483-484.

[17]姜慧杰，李大慶，郝雪佳，等.PACS系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013，27（5）：265-567.

[18]史軍麗，馮慶，駱科進(jìn).PACS和RIS在影像實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（24）：74-76.

[19]張金玲，劉白鷺，李萍，等.基于PACS網(wǎng)絡(luò)的數(shù)字仿真教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，25（4）：111-112.

Practice and thinking on the teaching of standardized training for medical imaging doctors

SUN Xiaoli WANG Rengui WEN Tingguo CHEN Xiaobai
Department of Radiology,Beijing Shijitan Hospital，Capital Medical University,Beijing 100038,China

According to the requirements of the specialist standardized training and the features of medical imaging，combined with the practical experience of teaching work in the radiation center of our hospital for many years，the aim of this article was to explore the teaching mode of standardized training of medical imaging doctors.In this article，we pay attention to the characteristics of subject，strengthen multi-disciplinary learning，teaching by precept and example，practice the diagnostic idea of students and make full use of the advantages of PACS in teaching work，in order to explore the best mode of standardized training for medical imaging doctors.

Specialist；Standardized training；Medical Imaging；Teaching

R197.3

C

1673-9701（2016）29-0150-03

▲

（2016-07-23）