劉　振　王慶宇　李瑞延　秦彥國

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林　長春　130041)

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·外科與麻醉·

生物型加長柄聯(lián)合大粗隆鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折

劉振王慶宇李瑞延秦彥國

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林長春130041)

〔摘要〕目的觀察老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折使用生物型加長柄聯(lián)合大粗隆鋼板的治療效果。方法分析30例患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥、Harris評分、VAS評分及影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果30例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均16.2個(gè)月，出血量平均318 ml，住院天數(shù)平均12.3 d，術(shù)后并發(fā)癥低。術(shù)后Harris評分與術(shù)前差異明顯(P<0.01)。VAS術(shù)前術(shù)后疼痛評分差異明顯(P<0.01)，骨折愈合率為97%。結(jié)論生物型加長柄聯(lián)合大粗隆鋼板治療此類骨折是較為理想的手術(shù)方案，較低的臨床并發(fā)癥及優(yōu)良的術(shù)后隨訪效果。

〔關(guān)鍵詞〕粗隆間骨折；關(guān)節(jié)置換術(shù)；大粗隆解剖鋼板；生物型加長柄

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的髖部骨折類型,對老年患者的生活質(zhì)量及壽命影響較大〔1〕。對于骨折塊的處理，普遍采用雙鋼絲8字捆扎法〔2~4〕。然而，外旋肌群附著的髓腔后外側(cè)壁骨塊較大時(shí)，使用鋼絲捆扎不能滿足其對骨折端牢固復(fù)位及應(yīng)力的要求。鑒于外旋肌群對于髖關(guān)節(jié)功能的重要性〔5〕，我院采用生物型加長柄聯(lián)合大粗隆解剖鋼板進(jìn)行固定，獲得良好隨訪效果。

1資料與方法

1.1一般資料我院自2013年9月至2014年9月采用生物型加長柄聯(lián)合大粗隆解剖鋼板進(jìn)行固定的患者，獲得完整隨訪30例，男12例，女18例，年齡75.8歲(70~92歲)。按照Evans-Jensen分型，Ⅲ型18例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例。術(shù)前骨密度測量顯示30例患者同時(shí)伴有骨質(zhì)疏松，辛格指數(shù)〔6〕≤5。所有患者均進(jìn)行術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分及VAS評分。原有內(nèi)科疾病包括糖尿病5例(16.67%)，心絞痛10例(33.33%)，高血壓23例(76.67%)，腦梗死8例(26.67%)，慢性腎功能不全1例(3.33%)，帕金森病1例(3.33%)，心臟病2例(6.67%)，心肺功能不全4例(13.33%)。術(shù)前均由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估及p-possum術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估〔7〕。術(shù)前并發(fā)癥中心臟病指患者心彩有器質(zhì)性病變者。所有患者行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片并進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，必要時(shí)像三維CT重建。

1.2手術(shù)方法及過程所有患者均由我院同一名醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)?；颊卟捎醚猜?lián)合麻醉27例及全麻3例。常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)顯露股骨頸并進(jìn)行截骨后，保護(hù)大小粗隆骨折塊并取出股骨頭。使用持骨器把持股骨近端骨塊進(jìn)行髓腔處理后，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)植入假體，保證假體位置良好并與周圍骨質(zhì)緊密壓配。復(fù)位髖關(guān)節(jié)后使用復(fù)位鉗將骨折端解剖復(fù)位，使用單皮質(zhì)鎖釘及大粗隆解剖型鋼板將大粗隆固定，術(shù)中骨折塊固定牢固，透視明確大粗隆鋼板位置及螺釘位置。注意保護(hù)大粗隆骨折塊的肌肉及附著軟組織。整個(gè)手術(shù)過程中盡量保留大、小粗隆上的肌肉附著或進(jìn)行合理的重建。所有患者均未出現(xiàn)麻醉及術(shù)中并發(fā)癥。

1.3術(shù)后處理術(shù)后患者于雙下肢之間夾“T”型下肢墊進(jìn)行保護(hù)固定，預(yù)防脫位。當(dāng)天麻醉失效后即進(jìn)行踝泵及股四頭肌收縮練習(xí)，術(shù)后第2天在輔助下坐起，術(shù)后第3天在輔助下部分負(fù)重練習(xí)或者行走。在患者能耐受的情況下行走，逐步增加患者活動(dòng)量。

1.4觀察及評價(jià)項(xiàng)目住院天數(shù)平均12.3(7~15)d；手術(shù)平均時(shí)間55.6(39~72)min；出血量平均318.4(260~348)ml。術(shù)后6 w、6個(gè)月和1年進(jìn)行隨訪，使用Harris髖關(guān)節(jié)進(jìn)行評分及影像學(xué)對假體松動(dòng)下沉，骨溶解及骨愈合，雙下肢長度(雙下肢長度差異≥2.0 cm)，髖臼侵蝕及異位骨化等進(jìn)行描述。描述圍術(shù)期并發(fā)癥,術(shù)后隨訪并發(fā)癥等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

本組30例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均16.2個(gè)月(13~22個(gè)月)，切口Ⅰ級愈合，2例傷口延遲愈合，經(jīng)治療后愈合，未見明顯感染跡象。均未發(fā)生感染，1例肺炎，經(jīng)治療后痊愈；1例心絞痛,2例尿潴留；1例下肢深靜脈血栓，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。在院期間無壓力性潰瘍，無死亡病例。最近的Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)21例，良好6例，一般2例，差1例，優(yōu)良率為90%，術(shù)后隨訪Harris評分分值逐步提高，術(shù)前(21±6)分，術(shù)后6 w(78±11)分，術(shù)后3個(gè)月(81±9)分，術(shù)后6個(gè)月(82±7)分，術(shù)后1年(82±5)分。最新的影像學(xué)顯示無假體下沉，松動(dòng)及感染等跡象，其中骨折處骨性愈合29例，延遲愈合1例(3.33%)；1例(3.33%)患者出現(xiàn)異位骨化。隨訪過程中無1例出現(xiàn)脫位，髖臼側(cè)未見明顯骨溶解出現(xiàn)。2例(6.67%)患者出現(xiàn)長時(shí)間行走后髖關(guān)節(jié)及大腿處疼痛。VAS術(shù)前為8.23，術(shù)后第2天為1.47。

3討論

股骨粗隆間骨折是老年髖部骨折的高發(fā)類型〔8〕。關(guān)節(jié)置換術(shù)可以使得患者快速恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及早下地，避免長期臥床并發(fā)癥〔9〕。關(guān)節(jié)置換術(shù)中，近端關(guān)節(jié)及外展肌群等軟組織的重建是術(shù)后療效的關(guān)鍵因素〔5,6〕，該肌群功能不良是造成髖關(guān)節(jié)脫位的主要原因〔10〕。外旋肌群附著處的骨塊重建是術(shù)后良好效果的關(guān)鍵。骨折斷端間血運(yùn)重建依賴于骨折部位的力學(xué)環(huán)境，我組使用大粗隆鋼板可以有效地維持骨折部位的穩(wěn)定，避免出現(xiàn)骨折移位、畸形愈合及骨壞死，使得骨折獲得良好的愈合。大粗隆解剖型鋼板在進(jìn)行股骨近端重建時(shí)發(fā)揮了優(yōu)良的作用，其優(yōu)點(diǎn)：①鎖定鋼板和螺釘?shù)男纬梢粋€(gè)穩(wěn)定的內(nèi)固定支架,使骨折端形成一個(gè)穩(wěn)定的框架來維持，減少了對骨膜及骨血運(yùn)得影響〔11,12〕；②使用的接骨板具有成角穩(wěn)定性，使得骨折端固定牢固，為股骨的后外側(cè)皮質(zhì)提供良好的力學(xué)支撐；③使用單皮質(zhì)螺釘固定，不會對假體穩(wěn)定性造成影響；④其原有的解剖特征使得大粗隆骨折處能夠進(jìn)行良好的復(fù)位〔13〕，對于此類骨折的重建來說是首選治療方案。

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〔2015-07-22修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號〕R683.42

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1150-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.058

通訊作者：秦彥國(1976-)，男，碩士生導(dǎo)師，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)置換術(shù)及復(fù)雜的關(guān)節(jié)翻修術(shù)研究。

基金項(xiàng)目：吉林省科技廳重點(diǎn)科技攻關(guān)項(xiàng)目(20130206060GX)

第一作者：劉振(1989-)，男，在讀碩士，主要從事關(guān)節(jié)外科的研究。