黃曉忠，陳竹君，陳紀(jì)言

病例報告

結(jié)合心外科治療擴張型心肌病一例

黃曉忠，陳竹君，陳紀(jì)言

1　臨床資料

患者男性，26歲，因“反復(fù)心悸9年，伴活動后胸悶、氣促5年”入院?；颊?年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心悸，但無胸悶、氣促，休息后不可自行緩解，遂至江西省南昌市人民醫(yī)院就診，診斷為“心律失?！?，給予“射頻消融術(shù)”治療，但效果不明顯。5年前開始出現(xiàn)活動后心悸、胸悶、氣促，無紫紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難。曾因發(fā)熱、咳痰、咯血至江西省人民醫(yī)院就診，診斷為“肺炎”，超聲心動圖提示“心臟擴大”，予抗炎治療后病情好轉(zhuǎn)，但心悸、胸悶、氣促癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，且常因“感冒”后癥狀加重，長期醫(yī)院門診隨診，口服“卡托普利、美托洛爾、地高辛”等治療，但病情控制欠佳。4年前為求進一步診治至北京阜外醫(yī)院就診，超聲心動圖提示“心肌受累疾患，左心擴大，二尖瓣少-中量反流，左心收縮功能減低”，心臟磁共振成像提示“擴張型心肌病伴左心功能不全”，建議保守治療為主。2013-06-03來我院就診，查超聲心動圖提示“符合擴張型心肌病超聲改變，左心室收縮功能減退，重度二尖瓣反流，輕度主動脈瓣反流，輕度三尖瓣反流，全心擴大，左心室舒張末內(nèi)徑達(dá)到100 mm”，予貝那普利、比索洛爾、曲美他嗪及利尿藥等治療，患者心臟功能持續(xù)改善。2014-07-31復(fù)查超聲心動圖提示“二尖瓣前葉脫垂，重度反流；左心室明顯擴大，左心室收縮功能減低；輕度三尖瓣反流；輕度主動脈瓣反流”，建議心外科手術(shù)治療，但因心功能不符合手術(shù)條件而推遲。2015-09-10患者超聲心動圖示心功能較前好轉(zhuǎn)，收入心外科。

入院查體：脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓113/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重68 kg，身高175 cm。頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界向左下擴大，心率96次/min，心律絕對不齊、心音強弱不等，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級嘆氣樣舒張期雜音，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查無明顯異常。術(shù)前超聲心動圖：左心室舒張末內(nèi)徑63 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)35%，二尖瓣反流面積11.1 cm2，主動脈瓣反流面積4.4 cm2。入院診斷：擴張型心肌病，二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全，非風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全，心房顫動，心功能Ⅱ級。

患者入院后在心外科行主動脈瓣及二尖瓣置換術(shù)，三尖瓣成形術(shù)。術(shù)后患者順利出院，并持續(xù)給予貝那普利、比索洛爾、曲美他嗪及利尿藥等治療，復(fù)查超聲心動圖示心功能逐漸好轉(zhuǎn)并恢復(fù)正常。術(shù)后4個月超聲心動圖示，左心室舒張末內(nèi)徑56 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)53%，二尖瓣、主動脈瓣人工瓣未見瓣周反流。術(shù)后6個月超聲心動圖：左心室舒張末內(nèi)徑53 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)59%，二尖瓣、主動脈瓣人工瓣未見瓣周反流。

2　討論

擴張型心肌病病因目前尚不清楚，但其5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)，頑固性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常是其主要死亡原因。目前內(nèi)科常規(guī)藥物治療可使患者心功能逐漸好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，但因心臟擴大，導(dǎo)致心臟瓣膜瓣環(huán)擴張，容易并存中重度心臟瓣膜反流。一些存在中重度二尖瓣或主動脈瓣反流的擴張型心肌病患者，即使應(yīng)用最佳藥物方案治療，仍然可能存在中重度心臟瓣膜反流，并且左心室舒張末內(nèi)徑及左心室收縮功能均難以恢復(fù)到正常。對于這類患者，需要不斷探索新的治療方法。

心臟瓣膜置換術(shù)或整形術(shù)是心外科常規(guī)治療心臟瓣膜病的手段。對于擴張型心肌病患者而言，因其心臟收縮功能降低，手術(shù)風(fēng)險高，從而手術(shù)機會低。該患者3年前確診擴張型心肌病，且心臟功能差，左心室舒張末內(nèi)徑達(dá)到100 mm。通過2年多采用貝那普利、比索洛爾逐漸加量至最大耐受量或靶劑量，并結(jié)合使用曲美他嗪、輔酶Q10、呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物治療，患者左心室舒張末內(nèi)徑逐漸縮小至術(shù)前63 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)逐漸升高，但二尖瓣重度反流未能夠糾正，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，患者心功能無法進一步改善至正常狀態(tài)?；颊咦罱K接受外科手術(shù)治療，術(shù)后半年時心臟結(jié)構(gòu)及功能均恢復(fù)到正常水平，治療效果理想。

這則病例提示，在常規(guī)藥物治療擴張型心肌病的基礎(chǔ)上，對于長期存在中重度心臟瓣膜反流，且心功能不能夠再進一步改善直至恢復(fù)正常的患者，及時結(jié)合心外科瓣膜置換術(shù)或整形術(shù)，可糾正中重度心臟瓣膜反流，減輕心臟負(fù)荷，為藥物治愈擴張型心肌病提供機會。

2016-05-20）

（ 編輯：盧芳）

510080廣州市，廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）心血管內(nèi)科

黃曉忠副主任醫(yī)師博士主要研究方向為心血管內(nèi)科Email：xiaozhhuang@163.com通訊作者：黃曉忠

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1000-3614（2016）08-0809-01