蒲柳伊，代安瓊

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·全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

中國與新加坡家庭醫(yī)生制度經(jīng)濟(jì)支撐條件的對比研究

蒲柳伊，代安瓊

本文對比了中國和新加坡家庭醫(yī)生制度的經(jīng)濟(jì)支撐條件，分析了其在支撐主體、支撐方式方面的相同點(diǎn)，以及在政府撥款方式、具體支撐來源、基金募集體系方面的不同點(diǎn)。同時(shí)結(jié)合我國目前的家庭醫(yī)生制度經(jīng)濟(jì)支撐條件現(xiàn)狀，提出應(yīng)合理加大政府投入、適當(dāng)增加政府補(bǔ)貼項(xiàng)目、進(jìn)一步完善醫(yī)保系統(tǒng)、完善基金募集和支付體系、引入市場化機(jī)制并加強(qiáng)診所間良性競爭等政策性建議，以期為推進(jìn)家庭醫(yī)生制度在我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中的更好實(shí)施提供參考。

家庭醫(yī)生制度；經(jīng)濟(jì)支撐條件；中國；新加坡；比較

蒲柳伊，代安瓊.中國與新加坡家庭醫(yī)生制度經(jīng)濟(jì)支撐條件的對比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(34)：4159-4162.[www.chinagp.net]

PU L Y,DAI A Q.Comparative study of economic support conditions of family physician system between China and Singapore[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4159-4162.

家庭醫(yī)生制度是我國新型醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分。自2011年，我國從國家層面到各地區(qū)均逐漸開展了各種形式的家庭醫(yī)生制度簽約服務(wù)試點(diǎn)工作，探索了多種新型機(jī)制，并取得了一定成果。家庭醫(yī)生制度的經(jīng)濟(jì)支撐條件是實(shí)施家庭醫(yī)生制度過程中所必須的支撐條件之一，其他還包括政策支撐條件、社會支撐條件及技術(shù)支撐條件。本文對我國與新加坡家庭醫(yī)生制度內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)支撐要素進(jìn)行了探討和分析，旨在為我國家庭醫(yī)生制度的更好發(fā)展提供參考。

1 我國與新加坡家庭醫(yī)生制度經(jīng)濟(jì)支撐條件現(xiàn)狀

我國的家庭醫(yī)生制度是家庭醫(yī)生通過簽約的方式，以年為單位向居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。制度中的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)保)基金、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)(由政府撥款)及簽約居民個(gè)人共同分擔(dān)。因此，政府撥款、醫(yī)?；鸺熬用駛€(gè)人支付資金是我國家庭醫(yī)生制度的主要經(jīng)濟(jì)支撐條件。另外，還有少部分經(jīng)濟(jì)支撐條件源于社會其他機(jī)構(gòu)捐贈的資金支持。

新加坡的家庭醫(yī)生主要存在于公立社區(qū)醫(yī)院、公立綜合診所、私立醫(yī)療集團(tuán)診所、私人家庭醫(yī)生診所中。公立社區(qū)醫(yī)院、公立綜合診所中的家庭醫(yī)生制度主要由政府撥款、集團(tuán)資金、醫(yī)?；鸺熬用駛€(gè)人支付資金作為經(jīng)濟(jì)支撐條件。政府和醫(yī)療集團(tuán)負(fù)擔(dān)了診所預(yù)算投入資金，醫(yī)保基金和居民個(gè)人分擔(dān)了家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)(按服務(wù)項(xiàng)目收取)。與公立綜合診所相比，私立醫(yī)療集團(tuán)診所則沒有政府撥款這一項(xiàng)支撐條件。另外，醫(yī)?；鸷途用駛€(gè)人還分擔(dān)了私人家庭醫(yī)生診所中的門診咨詢費(fèi)、藥費(fèi)及其他附加醫(yī)療項(xiàng)目的服務(wù)費(fèi)用。

2 兩國家庭醫(yī)生制度經(jīng)濟(jì)支撐條件的相同點(diǎn)

2.1 支撐主體 在家庭醫(yī)生制度的經(jīng)濟(jì)支撐條件中，我國政府撥款、醫(yī)?；鸬馁Y金支撐主體為政府；在新加坡，政府撥款、集團(tuán)資金、醫(yī)?；鸬闹沃黧w也同樣是政府。

2.2 支撐方式 我國與新加坡的家庭醫(yī)生制度均采用多方出資的方式進(jìn)行經(jīng)濟(jì)支撐。其中，我國是以政府為主、社保機(jī)構(gòu)協(xié)作為輔，與居民個(gè)人多方合作出資；新加坡是以政府為主、集團(tuán)協(xié)作為輔，與居民個(gè)人多方合作出資。

3 兩國家庭醫(yī)生制度經(jīng)濟(jì)支撐條件的不同點(diǎn)

3.1 政府撥款方式 我國政府撥款通過撥付公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)實(shí)現(xiàn)，此項(xiàng)經(jīng)費(fèi)是按照“當(dāng)年預(yù)撥、次年考核結(jié)算，?？顚Ｓ谩⒍嗤松傺a(bǔ)”的原則進(jìn)行撥付[1]。且該經(jīng)費(fèi)并非一次性到賬，而是先撥付到專項(xiàng)賬戶，然后再根據(jù)當(dāng)年省、市級財(cái)政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金補(bǔ)助和區(qū)級財(cái)政配套資金數(shù)額，結(jié)合轄區(qū)服務(wù)人口數(shù)和提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、質(zhì)量及單位項(xiàng)目補(bǔ)助定額。

新加坡政府對家庭醫(yī)生制度的撥款主要分為兩部分，一部分是直接撥付給公立綜合診所的兩項(xiàng)津貼，即醫(yī)療用房津貼和再投資基金，主要用于診所建設(shè)、設(shè)施完善及人力資源費(fèi)用開支；另外一部分是直接撥付給居民的衛(wèi)生津貼，津貼中包含就診人次津貼、慢性病管理計(jì)劃補(bǔ)貼、貧困人群和殘疾人補(bǔ)貼、消費(fèi)稅津貼[2]64。其中，就診人次津貼是針對新加坡公民、永久居住的外國公民在公立綜合診所就診設(shè)立的津貼，分為診金補(bǔ)貼、藥費(fèi)補(bǔ)貼、兒童和老年人診金特殊補(bǔ)貼等。但永久居住的外國公民享有政府津貼的幅度較新加坡公民低[3]。慢性病管理計(jì)劃補(bǔ)貼、貧困人群和殘疾人補(bǔ)貼則是政府直接將補(bǔ)貼資金撥付到醫(yī)?；鹬?，從而對不同人群提供補(bǔ)貼。消費(fèi)稅津貼是指政府為前往公立綜合診所就診的居民承擔(dān)全額的消費(fèi)稅。

可見，新加坡政府對家庭醫(yī)生制度的撥款方式更加直接，而我國為間接撥款。

3.2 具體支撐來源 我國的家庭醫(yī)生制度中，經(jīng)濟(jì)支撐條件的主要來源為政府、社保機(jī)構(gòu)及居民個(gè)人。新加坡除該3項(xiàng)來源外，醫(yī)療集團(tuán)也是其經(jīng)濟(jì)支撐條件的主要來源之一。新加坡醫(yī)療集團(tuán)對家庭醫(yī)生制度的撥款，是通過公立醫(yī)療集團(tuán)和各私立醫(yī)療集團(tuán)來實(shí)施的。第1類公立醫(yī)療集團(tuán)分為國立健保集團(tuán)(national health group,NHS)和新加坡保健服務(wù)集團(tuán)(Singapore health service,SingHealth)，18家公立綜合診所大多隸屬于該兩大集團(tuán)，政府對其全資控股，集團(tuán)董事會對綜合診所享有人力資源管理和財(cái)務(wù)收支的經(jīng)營決策權(quán)[4]。第2類為私立醫(yī)療集團(tuán)，其對旗下診所的撥款根據(jù)集團(tuán)運(yùn)營管理進(jìn)行決策。相反，我國社區(qū)家庭醫(yī)生制度的資金來源機(jī)構(gòu)現(xiàn)大多屬于政府性質(zhì)單位，與新加坡相比，較為單一。

3.3 基金募集體系 在新加坡的醫(yī)?；痼w系中，具有鮮明特色，也是較成功的策略，就是建立了“3M”策略，即健全的基金募集和支付體系[5]。第1個(gè)“M”為醫(yī)療儲蓄保險(xiǎn)基金(Medisave)，是一項(xiàng)強(qiáng)制性全國儲蓄基金，也是新加坡醫(yī)保體系的基礎(chǔ)，基金籌資主要來源于本人、雇主(以工資為基礎(chǔ)按定比繳納)。第2個(gè)“M”為健保雙全計(jì)劃(Medisheld)，專門為幫助國民支付大病或長期慢性病的醫(yī)藥開銷設(shè)立。是由居民個(gè)人自愿投保、政府指定商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的一項(xiàng)醫(yī)?；?，保費(fèi)從醫(yī)療儲蓄保險(xiǎn)基金中扣除，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨年齡遞增。第3個(gè)“M”為醫(yī)療保健基金(Medifund)，專門為貧困人群設(shè)立[6]。

在醫(yī)療儲蓄保險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)上，新加坡政府針對家庭醫(yī)生服務(wù)中的慢性病管理實(shí)行了慢性病管理計(jì)劃(chronic disease management program，CDMP)，即慢性病診療費(fèi)中15.0%由居民個(gè)人支付，剩余費(fèi)用由醫(yī)療儲蓄保險(xiǎn)基金支付(上限為400新元/年)[2]97。而在醫(yī)療保健基金中，申請了該項(xiàng)基金的貧困人群可以得到家庭醫(yī)生服務(wù)和家庭醫(yī)生未來醫(yī)療計(jì)劃，服務(wù)費(fèi)用由家庭醫(yī)生根據(jù)服務(wù)內(nèi)容適當(dāng)收取。對于尚未參與醫(yī)療保健基金的貧困人群，家庭醫(yī)生會根據(jù)其具體情況申請醫(yī)療保健基金援助，并安排合理醫(yī)療服務(wù)[2]94。另外，2012年新加坡政府引入了社區(qū)衛(wèi)生救援基金(community health assist scheme，CHAS)，該項(xiàng)基金專門為中低收入人群、家庭無收入人群、第1代建國人群設(shè)立。基金中補(bǔ)貼的具體金額根據(jù)人群類別和疾病種類及復(fù)雜程度確定，該項(xiàng)基金補(bǔ)貼也仍然存在不同上限金額[7]。

在商業(yè)醫(yī)?；鸬耐菩猩希录悠滦l(wèi)生部與大東方人壽保險(xiǎn)有限公司(great eastern life assurance，Co Ltd)和職總英康保險(xiǎn)合作社(NTUC income insurance cooperative，Ltd)合作推出了樂齡健保計(jì)劃(interim disability assistance program for the elderly)，該計(jì)劃主要為身罹嚴(yán)重殘疾的人群提供基本的經(jīng)濟(jì)保障[8]。參與該計(jì)劃的居民每月可獲得500新元的補(bǔ)貼，補(bǔ)貼費(fèi)用可以支付各種護(hù)理服務(wù)費(fèi)用(如家庭護(hù)理開支、日間康復(fù)中心開支、護(hù)理療養(yǎng)院開支)[8]，其各類護(hù)理服務(wù)主要由家庭醫(yī)生提供。

新加坡的醫(yī)療儲蓄保險(xiǎn)基金、健保雙全計(jì)劃、醫(yī)療保健基金、社區(qū)衛(wèi)生救援基金及部分商業(yè)醫(yī)保計(jì)劃的設(shè)立，為居民在家庭醫(yī)生處進(jìn)行常見病、慢性病就診及健康篩查等基本醫(yī)療服務(wù)提供了保障，也為家庭醫(yī)生服務(wù)制度的經(jīng)濟(jì)支撐提供了完善的基金募集和支付體系條件。

我國的大部分居民則是通過購買城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等，來分擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)。如購買城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民所產(chǎn)生的社區(qū)家庭醫(yī)生門診費(fèi)用基本由醫(yī)保個(gè)人賬戶或個(gè)人承擔(dān)，其他費(fèi)用則按照當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)籌基金報(bào)銷。因此，我國的醫(yī)?；鹣噍^于新加坡在家庭醫(yī)生制度上缺乏系統(tǒng)的基金募集、支付體系及專項(xiàng)計(jì)劃。

4 新加坡家庭醫(yī)生服務(wù)制度經(jīng)濟(jì)支撐條件對我國的借鑒建議

4.1 合理加大政府投入 我國的家庭醫(yī)生服務(wù)還處于起步階段，政府撥款僅體現(xiàn)在公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)?；鸺吧俨糠轴t(yī)療補(bǔ)貼中。新加坡政府機(jī)構(gòu)的撥款，包含了診所建設(shè)費(fèi)用、人力資源費(fèi)用和細(xì)致、完善的家庭醫(yī)生各服務(wù)項(xiàng)目的衛(wèi)生津貼。為了從源頭上樹立起家庭醫(yī)生健康“守門人”的形象、推進(jìn)分級診療制度的實(shí)施、促使居民建立起正確的就醫(yī)觀念，建議政府部門在我國醫(yī)保基金預(yù)算承受范圍內(nèi)，增加直接撥款內(nèi)容，以撥付醫(yī)保補(bǔ)貼的方式進(jìn)行直接撥款。這樣可以使居民更直接、全面地享受到家庭醫(yī)生服務(wù)的補(bǔ)貼福利政策，讓居民更積極地參與到家庭醫(yī)生制度的簽約服務(wù)中來，從而形成居民的社區(qū)首診意識。

4.2 適當(dāng)增加政府補(bǔ)貼項(xiàng)目 政府還可以根據(jù)不同年齡人群的疾病類型設(shè)立不同的補(bǔ)貼項(xiàng)目，對符合標(biāo)準(zhǔn)的人群進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼。如在鼓勵(lì)老年人簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)新加坡慢性病管理計(jì)劃的補(bǔ)貼方式，增加慢性病服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保補(bǔ)貼，以促使大部分居民能夠享受到最基本的家庭醫(yī)生服務(wù)。

4.3 進(jìn)一步完善醫(yī)保系統(tǒng) 新加坡因?yàn)榻⒘送晟频尼t(yī)保系統(tǒng)，而為居民提供了完整的診療保障系統(tǒng)，促進(jìn)了居民的有序就診。目前，我國在醫(yī)保方面對家庭醫(yī)生簽約居民實(shí)行差異化醫(yī)保支付政策，如符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線等，簽約居民在基層就診可以得到更高比例的醫(yī)保報(bào)銷[9]，這可以使居民更加積極地參與到家庭醫(yī)生制度的簽約服務(wù)中來。但從我國醫(yī)保的目前發(fā)展來看，仍需要繼續(xù)完善醫(yī)保系統(tǒng)，這一方面可以加大家庭醫(yī)生服務(wù)的吸引力，另一方面也可以為家庭醫(yī)生制度提供堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)支撐保障。

4.4 拓寬資金來源渠道，完善基金募集和支付體系 新加坡在其醫(yī)保體系特有的“3M”策略基礎(chǔ)上，設(shè)立了專項(xiàng)的社區(qū)衛(wèi)生援助基金和以商業(yè)醫(yī)?；馂榛A(chǔ)的樂齡健保計(jì)劃。形成了以基本醫(yī)保為主，專項(xiàng)醫(yī)保基金、商業(yè)醫(yī)?；馂檩o的基金募集和支付體系。由于我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等基本醫(yī)保的覆蓋范圍有限，故建議結(jié)合基層醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀，借鑒新加坡社區(qū)衛(wèi)生救援基金的補(bǔ)貼方式，建立針對家庭醫(yī)生服務(wù)的專項(xiàng)醫(yī)保基金，并將其引入基本醫(yī)保基金體系中。除建立專項(xiàng)基本醫(yī)?；鹜?，政府還可以適當(dāng)鼓勵(lì)家庭醫(yī)生服務(wù)專項(xiàng)商業(yè)醫(yī)保的設(shè)立，通過提高商業(yè)醫(yī)保的補(bǔ)償比例，來促進(jìn)居民的購買。這可以減少政府財(cái)政的壓力，改變社區(qū)家庭醫(yī)生資金支撐來源單一的狀況，改善資源匱乏的現(xiàn)狀；還可以增加醫(yī)療基金的投資渠道，強(qiáng)化政府責(zé)任，增加家庭醫(yī)生服務(wù)制度的公益性。完善我國的基金募集和支付體系，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和居民享有安全、有效、方便、價(jià)廉的家庭醫(yī)生服務(wù)提供保障。

4.5 引入市場化機(jī)制，加強(qiáng)診所間良性競爭 新加坡的醫(yī)療集團(tuán)診所，通過集團(tuán)撥款的方式分擔(dān)了政府的財(cái)政壓力。與新加坡不同，我國的家庭醫(yī)生制度在支撐來源上，政府財(cái)政存在過大壓力，缺乏企業(yè)的資金流動。因此，我國可以嘗試向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注入市場化機(jī)制，引入正規(guī)的醫(yī)療集團(tuán)資金，用以加強(qiáng)家庭醫(yī)生制度的基本硬件、人力資源建設(shè)。另外，新加坡公立集團(tuán)診所、私立集團(tuán)診所、私人診所有著良性的競爭模式，我國可以鼓勵(lì)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立家庭醫(yī)生診所，通過規(guī)范私立、私人家庭醫(yī)生診所的方式，為更多的居民提供安全、有效的家庭醫(yī)生服務(wù)。這不僅增加了患者的就醫(yī)選擇，還有效地提升了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生的工作競爭意識，提高了服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，這也可以緩解政府的財(cái)政壓力，以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診壓力。

作者貢獻(xiàn)：蒲柳伊進(jìn)行文獻(xiàn)和資料的收集、整理，撰寫論文，并對文章進(jìn)行中英文修訂；代安瓊進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章可行性分析，以及文章的質(zhì)量控制與審校，對文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Comparative Study of Economic Support Conditions of Family Physician System between China and Singapore

PULiu-yi,DAIAn-qiong.

SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity/ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment/InnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,Chongqing400016,China

Correspondingauthor:DAIAn-qiong,SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity/ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment/InnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth,Chongqing400016,China;E-mail:502705559@qq.com

The paper compares the economic support conditions of the family physician system between China and Singapore,analyzes their similarities in supporting subjects and supporting ways,and points out the differences in the ways of government appropriation,specific supporting sources and fund raising system.According to the current situation of economic support conditions of the family physician system in China,the author puts forward policy suggestions such as increasing government investment reasonably,adding government subsidy programs properly,further perfecting health insurance system,improving funds raising and payment system,bringing in marketization mechanism and strengthening benign competition between clinics,hoping to provide basis for better implementation of family physician system in China′s medical and health undertakings.

Family physician system;Economic support conditions;China;Singapore;Comparison

重慶市衛(wèi)生局課題(2013-12-149)——構(gòu)建重慶醫(yī)療聯(lián)合體模式的探索

400016 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心 健康領(lǐng)域社會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心

代安瓊，400016 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心 健康領(lǐng)域社會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心；E-mail：502705559@qq.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.002

2016-07-03；

2016-10-24)

【編者按】 家庭醫(yī)生制度是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中指出：擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。明確簽約服務(wù)內(nèi)涵和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范簽約服務(wù)收費(fèi)，完善簽約服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制。簽約服務(wù)費(fèi)用由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人分擔(dān)。可見經(jīng)濟(jì)支撐條件是家庭醫(yī)生制度實(shí)施過程中所必須的支撐條件。本期蒲柳伊等對我國與新加坡家庭醫(yī)生制度的經(jīng)濟(jì)支撐條件進(jìn)行了比較，分析了兩國家庭醫(yī)生制度經(jīng)濟(jì)支撐條件的異同點(diǎn)，并提出了可供借鑒的建議。