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為避免2035年基層醫(yī)生短缺所需住院醫(yī)師增加量的預(yù)測(cè)

Petterson SM，Liaw WR，Tran C，等.為避免2035年基層醫(yī)生短缺所需住院醫(yī)師增加量的預(yù)測(cè)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（7）：745－748.［www.chinagp.net］

隨著人口數(shù)量增長(zhǎng)、人群老齡化以及投保人群的不斷增加，醫(yī)療工作者數(shù)量的充足與否開(kāi)始受到重視。目前，醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)、不必要醫(yī)療的提供、急診就診存在缺陷等現(xiàn)象仍然存在。本著重振基層醫(yī)生勞動(dòng)力以降低醫(yī)療費(fèi)用的目的，《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》的條款規(guī)定對(duì)基層醫(yī)生給予支持。某些旨在發(fā)展新生代基層醫(yī)生但是缺少相關(guān)培訓(xùn)指南的方案（如家庭醫(yī)學(xué)對(duì)美國(guó)健康方案）需要進(jìn)行改變。

許多研究運(yùn)用相似的研究方法及資料預(yù)測(cè)了未來(lái)基層醫(yī)療的供需情況。2008年Colwill等預(yù)測(cè)截至2025年基層醫(yī)生的短缺量將達(dá)4.4萬(wàn)人。美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)也得出了相似的結(jié)論，到2025年基層醫(yī)生短缺量將達(dá)4.6萬(wàn)人。2013年美國(guó)健康資源和服務(wù)管理局預(yù)測(cè)到2020年基層醫(yī)生的短缺量將達(dá)2.04萬(wàn)人。筆者前期研究估算2025年基層醫(yī)生的需求量為5.2萬(wàn)人，但是并未對(duì)未來(lái)基層醫(yī)生的供應(yīng)量進(jìn)行估算。以往關(guān)于基層醫(yī)生供應(yīng)量的預(yù)測(cè)研究假定每年成為基層醫(yī)生的人數(shù)維持不變，并基于所有醫(yī)生供應(yīng)量的整體增長(zhǎng)估算了其中新的基層醫(yī)生數(shù)量。例如，美國(guó)健康資源和服務(wù)管理局假定新增長(zhǎng)醫(yī)生中有31.9%為基層醫(yī)生，估算截至2020年基層醫(yī)生的數(shù)量將增長(zhǎng)8%。但是并不能認(rèn)為每年成為基層醫(yī)生的人數(shù)會(huì)保持不變。Chen等的研究指出在2006—2008年間畢業(yè)的住院醫(yī)師中，只有25.2%的人于2011年進(jìn)行著基層醫(yī)療服務(wù)；同時(shí)，此研究還估算出40%的內(nèi)科住院醫(yī)師沒(méi)有亞專業(yè)，這與美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)的結(jié)論相似。與此同時(shí)，越來(lái)越多的普通內(nèi)科醫(yī)生正離開(kāi)基層醫(yī)療的崗位轉(zhuǎn)去醫(yī)院工作。

基層醫(yī)生嘗試了新的模式去改善基層醫(yī)療服務(wù)，且每種模式都對(duì)基層醫(yī)生規(guī)模有著影響。例如，為了實(shí)現(xiàn)以患者為中心的健康之家，普吉特海灣健康協(xié)作組將基層醫(yī)生規(guī)模從2 327人減少到了1 800人。另有聲音提出將基層醫(yī)療工作交給非醫(yī)生的醫(yī)務(wù)人員（如護(hù)師、助理醫(yī)師和醫(yī)務(wù)助理）去做從而增加基層醫(yī)生規(guī)模。同時(shí)，越來(lái)越多的臨床工作者被直接基層醫(yī)療（一種新興的基層醫(yī)療模式）所吸引，這導(dǎo)致了基層醫(yī)生規(guī)模的極度萎縮。提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并減少醫(yī)務(wù)人員身心耗竭是醫(yī)療服務(wù)改變的動(dòng)力。如果改變成功，那么這些模式不僅會(huì)影響到基層醫(yī)生規(guī)模，也會(huì)對(duì)退休年齡造成一定影響。雖然研究預(yù)估醫(yī)生的退休年齡會(huì)在66歲左右，但是為了減少管理負(fù)擔(dān)將會(huì)鼓勵(lì)基層醫(yī)生將工作年限延長(zhǎng)。考慮到未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)的不確定性，本研究主要闡述三方面問(wèn)題：（1）考慮到退休問(wèn)題及目前住院醫(yī)師年新增量，2035年基層醫(yī)生的短缺量將是多少？（2）為填補(bǔ)短缺量，需要增加多少基層醫(yī)療住院醫(yī)師崗位？（3）退休年齡及基層醫(yī)生規(guī)模（由人口與基層醫(yī)生比例決定）的改變是如何影響短缺量的？

1 方法

1.1 基層醫(yī)生基數(shù) 采用與以往研究相同的方法，本研究運(yùn)用美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)資料估算了2010—2014年的基層醫(yī)生數(shù)量，以創(chuàng)建2015年的基數(shù)。本研究的特別之處是對(duì)直接參與病患照護(hù)中，有著基層專業(yè)的醫(yī)生（如家庭醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、普通內(nèi)科學(xué)及普通兒科學(xué)醫(yī)生）進(jìn)行計(jì)數(shù)。全科醫(yī)學(xué)涉及的是沒(méi)有進(jìn)行過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生；由于在過(guò)去幾十年中幾乎所有的內(nèi)科醫(yī)生都接受過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)，所以沒(méi)有進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)生相對(duì)較少并且已接近退休年齡。因?yàn)槔夏瓴♂t(yī)生接受過(guò)住院醫(yī)師培訓(xùn)，所以本研究將其同時(shí)歸為普通內(nèi)科醫(yī)生和家庭醫(yī)生范疇；將接受過(guò)兒科學(xué)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生歸為兒科醫(yī)生范疇。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)沒(méi)有對(duì)退休醫(yī)生及在醫(yī)院或非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的有著基層專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行計(jì)數(shù)，本研究對(duì)此做了如上調(diào)整?；?010—2014年的預(yù)測(cè)，本研究對(duì)以上4個(gè)專業(yè)進(jìn)行了線性插值以獲得2015年的數(shù)據(jù)。

1.2 不同專業(yè)醫(yī)生的需求量 本研究沿用2010年美國(guó)門(mén)診醫(yī)療護(hù)理調(diào)查（而不是醫(yī)療支出小組調(diào)查）數(shù)據(jù)根據(jù)患者年齡和醫(yī)生專業(yè)對(duì)目前美國(guó)基層醫(yī)療利用率進(jìn)行了評(píng)估。美國(guó)門(mén)診醫(yī)療護(hù)理調(diào)查資料主要基于對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的醫(yī)生進(jìn)行抽樣，以確保根據(jù)專業(yè)計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性。相比之下，醫(yī)療支出小組調(diào)查中的醫(yī)生專業(yè)是由患者報(bào)告的，而患者并不能很好地區(qū)分基層醫(yī)生專業(yè)類型，這使得全科醫(yī)生的數(shù)量被高估。

本研究應(yīng)用美國(guó)門(mén)診醫(yī)療護(hù)理調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算了7個(gè)年齡組人群（0～4、5～14、15～17、18～25、26～44、45～64、≥65歲）對(duì)家庭醫(yī)生、普通內(nèi)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生的平均訪問(wèn)量。并在研究中運(yùn)用了2010年美國(guó)人口普查預(yù)估（預(yù)計(jì)總?cè)丝?.7億人），2010年預(yù)估的人口增長(zhǎng)率低于2000年的預(yù)估（預(yù)計(jì)總?cè)丝?.9億人）。本研究將特定患者年齡與特定醫(yī)生專業(yè)的訪問(wèn)率乘以預(yù)估人口數(shù)量計(jì)算每組總訪問(wèn)量，以預(yù)測(cè)不同專業(yè)基層醫(yī)生的需求量。通過(guò)兩種方式校正預(yù)估訪問(wèn)量。首先，因?yàn)槊绹?guó)門(mén)診醫(yī)療護(hù)理調(diào)查主要聚焦于辦公室訪問(wèn)，所以為使美國(guó)門(mén)診醫(yī)療護(hù)理調(diào)查與美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)的基層醫(yī)生計(jì)數(shù)一致，本研究將訪問(wèn)量乘以美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)及美國(guó)門(mén)診醫(yī)療護(hù)理調(diào)查數(shù)據(jù)的基層醫(yī)生比例。其次，考慮在《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》下的新增保險(xiǎn)人群大量利用醫(yī)療服務(wù)，本研究將醫(yī)生訪問(wèn)量增加到680萬(wàn)人，在20年內(nèi)逐步引入。這個(gè)數(shù)字是平均訪問(wèn)量與7 000名基層醫(yī)生數(shù)量的乘積，《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》引起了預(yù)估基層醫(yī)生再需求量的低端。假設(shè)每名醫(yī)生在2015年的接診標(biāo)準(zhǔn)保持不變，在進(jìn)行以上校正之后，本研究將各專業(yè)的預(yù)估訪問(wèn)量除以2015年每名醫(yī)生的平均接診量以計(jì)算基層醫(yī)生的需求量。同時(shí)將2015—2035年的預(yù)估人口數(shù)乘以2015年基層醫(yī)生與人群比例以計(jì)算由于人口增長(zhǎng)而導(dǎo)致的基層醫(yī)生需求量。

1.3 目前基層醫(yī)生的供應(yīng)量 本研究采用美國(guó)家庭醫(yī)生委員會(huì)材料（由L.Peterson于2014年11月撰寫(xiě)的通訊）及美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)與美國(guó)兒科委員會(huì)提供的資料對(duì)目前基層醫(yī)生的年產(chǎn)出量進(jìn)行估算。研究通過(guò)撤回內(nèi)科學(xué)及兒科學(xué)的住院醫(yī)師數(shù)量來(lái)對(duì)其進(jìn)行計(jì)數(shù)校正。本研究將整骨療法研究生住院醫(yī)師的數(shù)量加到這3個(gè)專業(yè)中。最后，運(yùn)用近期對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的研究，通過(guò)剔除每個(gè)專業(yè)很可能成為醫(yī)院醫(yī)生的住院醫(yī)師預(yù)估百分?jǐn)?shù)來(lái)對(duì)計(jì)數(shù)進(jìn)行校正。本研究亦對(duì)退休人數(shù)進(jìn)行了校正以剔除醫(yī)院醫(yī)生，將目前較年輕的醫(yī)院醫(yī)生考慮進(jìn)來(lái)。

1.4 根據(jù)專業(yè)計(jì)算基層醫(yī)生短缺量及崗位需求量 在剔除退休人數(shù)的基礎(chǔ)上，本研究以2015年為基準(zhǔn)計(jì)算了2015—2035年累積成為基層醫(yī)生的人數(shù)。將每年累積基層醫(yī)療需求量減去每年累積成為基層醫(yī)生的人數(shù)得出每年短缺量（整體因素及單純?nèi)丝谠鲩L(zhǎng)導(dǎo)致）。將由于需求增加及醫(yī)生退休而導(dǎo)致每年增加的醫(yī)生需求量減去其年凈產(chǎn)量估算每年住院醫(yī)師的額外需求量。本研究采用3種預(yù)案來(lái)決定增加的住院醫(yī)師崗位配置：（1）增加崗位數(shù)量與現(xiàn)有構(gòu)成相均衡（普通內(nèi)科醫(yī)生與家庭醫(yī)生的比例和美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的相應(yīng)比例相等）；（2）增加崗位數(shù)量與2015年住院醫(yī)師產(chǎn)出量相均衡（普通內(nèi)科醫(yī)生與家庭醫(yī)生的比例和現(xiàn)有產(chǎn)出相等）；（3）普通內(nèi)科醫(yī)生的產(chǎn)出量下降（30%有著家庭醫(yī)生和普通內(nèi)科醫(yī)生雙重專業(yè)的醫(yī)生被分配到普通內(nèi)科醫(yī)學(xué)）。

1.5 退休年齡對(duì)短缺量估算的影響及人口與基層醫(yī)生比例的變化 美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)發(fā)現(xiàn)有一半的內(nèi)科醫(yī)生在66歲退休，為與美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)的方法學(xué)相一致，本研究假定醫(yī)生退休年齡為66歲。運(yùn)用美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)資料，本研究對(duì)預(yù)測(cè)進(jìn)行了改變，假定退休年齡為64～68歲。將家庭醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的退休數(shù)據(jù)合并統(tǒng)計(jì)。在計(jì)算基層醫(yī)生需求量時(shí)，假定每名基層醫(yī)生的年接診量固定，并運(yùn)用這個(gè)數(shù)據(jù)計(jì)算人口與基層醫(yī)生比例（代理基層醫(yī)生規(guī)模）?？紤]到醫(yī)療服務(wù)新模式，本研究假定人口與基層醫(yī)生比例有上下10%的浮動(dòng)以計(jì)算短缺量。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)生勞動(dòng)力及產(chǎn)出量的基線估算 2015年的基線數(shù)值（在2010—2014年趨勢(shì)的范圍內(nèi)）包括估算出的直接參與病患照護(hù)的89 054名家庭醫(yī)生、6 668名全科醫(yī)生、80 810名普通內(nèi)科醫(yī)生及52 016名兒科醫(yī)生。為了創(chuàng)建基線與退休數(shù)據(jù)，醫(yī)藥兒科學(xué)醫(yī)生也被納入到兒科醫(yī)生計(jì)數(shù)中。本研究在剔除醫(yī)院醫(yī)生后對(duì)1 869名普通兒科醫(yī)生、2 412名普通內(nèi)科醫(yī)生和3 768名家庭醫(yī)生的基線產(chǎn)出率進(jìn)行了估算。

2.2 基層醫(yī)生退休 經(jīng)本研究估算，2015年會(huì)有2 504名家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生、2 346名普通內(nèi)科醫(yī)生及1 177名兒科醫(yī)生退休。在未來(lái)十年中，這些數(shù)字會(huì)有大幅增長(zhǎng)，這對(duì)全科醫(yī)學(xué)在1969年被承認(rèn)為一個(gè)專業(yè)學(xué)科并在20世紀(jì)70年代產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)張的現(xiàn)象有著一定的反映。

2.3 預(yù)計(jì)短缺量 本研究預(yù)測(cè)隨著人口改變和保險(xiǎn)人群的增長(zhǎng)，至2035年會(huì)額外增加44 340名（總共需要228 547～272 887名）家庭醫(yī)生需求量，而人口增長(zhǎng)是導(dǎo)致需求增加的主要原因。依據(jù)目前基層醫(yī)生產(chǎn)出率（8 049人／年），自2015—2035年對(duì)抗療法和整骨療法的醫(yī)學(xué)研究生教育將會(huì)新培養(yǎng)出169 029名基層醫(yī)生。由于會(huì)有基層醫(yī)生退休，所以這個(gè)產(chǎn)出量并不能滿足人群需求，這將導(dǎo)致2035年基層醫(yī)生短缺量為33 283人。每年為填補(bǔ)短缺量所需的住院醫(yī)師數(shù)量不盡相同，這個(gè)數(shù)量在2025年達(dá)到峰值2 710人，不過(guò)在2035年會(huì)下降到1 700人。

2.4 需求醫(yī)生的構(gòu)成 假定2035年普通內(nèi)科醫(yī)生與家庭醫(yī)生的比例與2015年相均衡（兒科醫(yī)生總量不變），屆時(shí)必須再培養(yǎng)1 486名普通內(nèi)科醫(yī)生和110名家庭醫(yī)生。另有一個(gè)更現(xiàn)實(shí)的情況，即醫(yī)生構(gòu)成與現(xiàn)產(chǎn)量相均衡將需要家庭醫(yī)生與普通內(nèi)科醫(yī)生的年產(chǎn)量分別增加973人和623人。如果目前普通內(nèi)科醫(yī)生的產(chǎn)出下降趨勢(shì)一直延續(xù)，假設(shè)達(dá)到每70名家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師對(duì)應(yīng)30名普通內(nèi)科住院醫(yī)師，那么家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的數(shù)量將不得不增至1 117人，比現(xiàn)在的水平增加了約30%。

2.5 退休年齡及每名基層醫(yī)生對(duì)應(yīng)人口數(shù)的變化對(duì)短缺量估算的影響 如果基層醫(yī)生在64歲退休，那么短缺量將達(dá)38 622人；若將退休年齡延至68歲，則短缺量將減少至26 835人。更多伴隨著人口與基層醫(yī)生比例變化的大幅波動(dòng)出現(xiàn)了，與基層醫(yī)生規(guī)模近似。

3 討論

因?yàn)橹耙延嘘P(guān)于基層醫(yī)生預(yù)計(jì)短缺量的研究，所以本研究同樣運(yùn)用美國(guó)門(mén)診醫(yī)療護(hù)理調(diào)查數(shù)據(jù)、人口增長(zhǎng)率及老齡化去解釋基層醫(yī)生需求量的增加。除了這些相似之處外，本研究在很多方面具備著獨(dú)特性。首先，本研究預(yù)測(cè)的時(shí)間更接近現(xiàn)在，預(yù)測(cè)一直延伸至2035年。其次，本研究運(yùn)用2010年美國(guó)人口普查（而不是2000年人口普查）數(shù)據(jù)進(jìn)行人口統(tǒng)計(jì)學(xué)預(yù)測(cè)，此普查的預(yù)測(cè)大幅降低了人口增長(zhǎng)率。第三，其他的研究提供的是基層醫(yī)療短缺量的總體預(yù)測(cè)，本研究則針對(duì)各專業(yè)住院醫(yī)師崗位的需求量進(jìn)行了單獨(dú)預(yù)測(cè)，以為政策制定者提供具體指南。最后，本研究根據(jù)基層醫(yī)生規(guī)模和退休年齡進(jìn)行了短缺量預(yù)測(cè)。

假定目前基層醫(yī)生與人口比例及醫(yī)生退休率保持不變，那么到2035年為滿足人口增長(zhǎng)、老齡化和醫(yī)保人口增加，基層醫(yī)生的需求量將超過(guò)4.4萬(wàn)人。不幸的是，就目前基層醫(yī)生產(chǎn)出率而言，本研究預(yù)測(cè)未來(lái)20年會(huì)有超過(guò)3.3萬(wàn)人的基層醫(yī)生短缺量。為填補(bǔ)短缺，需要在2020年前增加約2 200個(gè)（27%）第一年住院醫(yī)師崗位。推薦增加的程度令人生畏，不過(guò)保持目前的醫(yī)生與人口比例也將是必要的。不幸的是，僅在現(xiàn)有以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究生醫(yī)學(xué)教育體制中增加崗位不太可能填補(bǔ)基層醫(yī)療短缺量。有證據(jù)表明，以社區(qū)為基礎(chǔ)的擴(kuò)大型研究生醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)（如教學(xué)衛(wèi)生中心和農(nóng)村培訓(xùn)班組）可以增加從事基層醫(yī)療和接受醫(yī)療服務(wù)新模式培訓(xùn)的畢業(yè)生數(shù)量。幸運(yùn)的是，在對(duì)研究生醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行公共投資義務(wù)的問(wèn)題上已經(jīng)達(dá)成了越來(lái)越多的共識(shí)。

這些預(yù)計(jì)短缺量的到來(lái)正值呼吁將住院醫(yī)師培訓(xùn)擴(kuò)張或轉(zhuǎn)型的時(shí)期。2013年，研究生醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)建議將住院醫(yī)師崗位增至3 000個(gè)，尤其是在那些需求高的專業(yè)，如家庭醫(yī)學(xué)和普通內(nèi)科醫(yī)學(xué)。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所同時(shí)建議對(duì)研究生醫(yī)學(xué)教育的費(fèi)用進(jìn)行改變以更好地支持基層醫(yī)療勞動(dòng)力。與在平價(jià)醫(yī)療法案的基礎(chǔ)上進(jìn)行的基于人口費(fèi)用試驗(yàn)相匹配的研究生醫(yī)學(xué)教育改革，可以刺激基層醫(yī)生在更廣闊的團(tuán)隊(duì)擔(dān)任新的角色，這可以從根本上轉(zhuǎn)變關(guān)于勞動(dòng)力的預(yù)測(cè)。即便如此，費(fèi)用改革是否能夠減少或增加基層醫(yī)生規(guī)模依然存有爭(zhēng)議（關(guān)于研究生醫(yī)學(xué)教育改革的預(yù)期徹底扭轉(zhuǎn)了基層醫(yī)療輸出量），尤其是沒(méi)有實(shí)質(zhì)的費(fèi)用改革去縮小基層醫(yī)療和專科醫(yī)療的差距，這些都是未知的。需要進(jìn)行更多的研究去探索新的費(fèi)用模式（如醫(yī)療責(zé)任組織）是否以及怎樣影響基層醫(yī)療招募及留住人員。

盡管醫(yī)療服務(wù)新模式有潛力去加強(qiáng)人員招募和保留，但是這些模式會(huì)對(duì)基層醫(yī)生規(guī)模造成影響；目前基層醫(yī)生規(guī)模為900～2 300人。假設(shè)2015年人口與基層醫(yī)生比例為1 406∶1，那么在此基礎(chǔ)上減少10%將導(dǎo)致141名患者對(duì)應(yīng)1名基層醫(yī)生。本研究的計(jì)算表明，如果將上述比例改變應(yīng)用于全國(guó)，將導(dǎo)致短缺量大幅提升。

4 局限性

本研究的預(yù)測(cè)存在著一些不足之處。首先，本研究進(jìn)行需求量計(jì)算所基于的假設(shè)是可以改變的。本研究的模型基于美國(guó)人口普查的精確預(yù)測(cè)，如2000—2010年下降的人口增長(zhǎng)率降低了預(yù)測(cè)出的需求量。本研究假設(shè)基層醫(yī)療利用率恒定，但是如人口健康、技術(shù)、患者預(yù)期及基層醫(yī)療模式等因素的變化是可以改變需求量的。

其次，研究預(yù)測(cè)基于的假設(shè)是可以變化的。如每名基層醫(yī)生的工作時(shí)間穩(wěn)步下降，而進(jìn)一步的下降將導(dǎo)致其接診的患者數(shù)量十分有限。女性家庭醫(yī)生比例的增加可能影響到生產(chǎn)力，因?yàn)榕缘墓ぷ鲿r(shí)長(zhǎng)相對(duì)較短?；鶎俞t(yī)療有可能發(fā)生市場(chǎng)變化。兒科醫(yī)生將接診更多的青少年，而在醫(yī)院工作的內(nèi)科醫(yī)生和家庭醫(yī)生的數(shù)量可以增加。內(nèi)科住院醫(yī)師將會(huì)對(duì)基層醫(yī)療越來(lái)越感興趣。雖然美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)正在對(duì)普通內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)行提倡，但是其效果卻不確定。在基層醫(yī)療中增加內(nèi)科住院醫(yī)師，可以在不增加額外費(fèi)用的同時(shí)減少赤字。

本研究沒(méi)有涉及婦產(chǎn)科學(xué)，因?yàn)?7%的婦產(chǎn)科醫(yī)生表示對(duì)基層醫(yī)療幾乎或完全沒(méi)有興趣。本研究同樣沒(méi)有涉及非醫(yī)生的臨床工作者。Auerbach等及健康資源和服務(wù)管理局應(yīng)用理論模型提出助理醫(yī)師和護(hù)師數(shù)量過(guò)多可以減輕一部分基層醫(yī)生短缺量。尤其是，Auerbach與其同事假設(shè)包含非醫(yī)生的基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可以使基層醫(yī)生規(guī)模增大。與這一說(shuō)法對(duì)立的是，其他一些分析在責(zé)任醫(yī)療模式下工作的高效基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的研究表明了與以上結(jié)論正相反的可能，即較小的基層醫(yī)生規(guī)模有利于基層醫(yī)療的利用以減少花費(fèi)并改善人群健康。本研究將較大的基層醫(yī)生規(guī)模的潛在影響整合到預(yù)估中（通過(guò)代理解釋了Auerbach等提出的護(hù)師－助理醫(yī)師影響），并避免就臨床醫(yī)生對(duì)基層醫(yī)療勞動(dòng)力的確切影響進(jìn)行理論猜想。雖然文獻(xiàn)建議內(nèi)科醫(yī)生、助理醫(yī)師和護(hù)師在解決基層醫(yī)生短缺量上都要出力，但是文獻(xiàn)同時(shí)也建議這些人員要在基層醫(yī)療服務(wù)中擔(dān)任不同的角色；另外，與內(nèi)科醫(yī)生相似，助理醫(yī)師與護(hù)師在進(jìn)入基層醫(yī)療行業(yè)中同樣面臨著巨大的挑戰(zhàn)，其中52%的護(hù)師及43%的助理醫(yī)師正在進(jìn)行著基層醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)院工作人數(shù)的百分比正在增加。最后，本研究并沒(méi)有就醫(yī)生資源分布不均的問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明。許多專家認(rèn)為僅增加基層醫(yī)生的絕對(duì)數(shù)而不考慮分布只能加劇現(xiàn)存問(wèn)題。

（本文翻譯：中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社魏亞萌）

Estim ating the Residency Expansion Required to Avoid Projected Primary Care Physician Shortages by 2035

Stephen M.Petterson，Winston R.Liaw，Carol Tran，Andrew W.Bazemore

【編者按】預(yù)測(cè)未來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的供需情況，提前做好人才的培養(yǎng)工作，是避免基層醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。本研究對(duì)美國(guó)未來(lái)20年的基層醫(yī)生短缺量及住院醫(yī)師需求量進(jìn)行預(yù)估，得出到2035年基層醫(yī)生的短缺量將超過(guò)3.3萬(wàn)人，屆時(shí)需增加1 700個(gè)基層醫(yī)療住院醫(yī)師崗位；同時(shí)指出退休年齡的縮短、人口與基層醫(yī)生比例降低的醫(yī)療服務(wù)模式將大幅增加基層醫(yī)生短缺量，這對(duì)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的預(yù)估和培養(yǎng)具有重要借鑒意義，期望能引起廣大衛(wèi)生政策制定者的關(guān)注和考量！

衛(wèi)生政策；醫(yī)療服務(wù)研究；醫(yī)學(xué)研究生教育；實(shí)習(xí)醫(yī)師與住院醫(yī)師

Health policy；Health services research；Graduatemedical education；Internship and residency

R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.001

美國(guó)華盛頓特區(qū)，Robert Graham中心（Stephen M.Petterson，Andrew W.Bazemore）；美國(guó)弗吉尼亞州里士滿，弗吉尼亞州立聯(lián)邦大學(xué)（Winston R.Liaw）；美國(guó)弗吉尼亞州夏洛茨維爾，弗吉尼亞大學(xué)（Carol Tran）

注：本文首次發(fā)表于Ann Fam Med 2015年