王堅勇，崔光成，韓惠民，趙阿勐，何志磊

·全科醫(yī)生知識窗·

中國社區(qū)中的心理健康案例研究（十七）
——冠心病伴情緒障礙

王堅勇，崔光成，韓惠民，趙阿勐，何志磊

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究”之后，我刊又推出了“中國社區(qū)中的心理健康案例研究”，旨在通過一個個生動的病例，向廣大全科醫(yī)生介紹國內(nèi)外知名專家在處理社區(qū)常見問題中的全科思維與診療經(jīng)驗，受到了讀者的廣泛好評。今年本刊將繼續(xù)邀請李薦中教授組稿本專欄，以推動我國社區(qū)心理學(xué)服務(wù)的能力建設(shè)，并帶動社區(qū)心理學(xué)研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經(jīng)驗和技巧，希望得到國內(nèi)外專家的點(diǎn)評，歡迎您登錄《中國全科醫(yī)學(xué)》官網(wǎng)：http：／／www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時注明本欄目即可。

冠心??；情緒障礙；辯證統(tǒng)合心理療法

王堅勇，崔光成，韓惠民，等.中國社區(qū)中的心理健康案例研究（十七）——冠心病伴情緒障礙［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（7）：866－868.［www.chinagp.net］

Wang JY，CuiGC，Han HM，etal.Case studies ofmental health in Chinese community（17）——coronary disease with mood disorders［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：866－868.

1 病例簡介

秋穎，女，47歲，某學(xué)校教師。有冠心病史。最近半年來，秋穎經(jīng)常感到頭暈，周身不適，沒精打采，渾身沒力氣，什么事都不愿意做。有時覺得上氣不接下氣，自覺心臟病嚴(yán)重，請假在家休養(yǎng)。易激惹，好發(fā)脾氣，看誰都不順眼，經(jīng)常因為一點(diǎn)小事兒和周圍人發(fā)生沖突。夜間睡眠欠佳，曾因為呼吸困難有憋氣感而撥打120求救，被送到醫(yī)院后，癥狀完全消失。以后不敢獨(dú)處，不敢自己在家，擔(dān)心發(fā)病得不到及時治療，在家?guī)缀跏裁词虑槎疾蛔?，整日提心吊膽害怕自己犯病。心血管科醫(yī)生覺得其對自己疾病過分擔(dān)心，遂建議她到心理科就診。

2 背景

了解到的情況：秋穎在家里排行第三，有一個哥哥，一個姐姐，由于她是家里最小的，無論做什么父母和哥哥姐姐都讓著她，使她養(yǎng)成爭強(qiáng)好勝，追求完美的性格，只喜歡聽別人表揚(yáng)自己，而不喜歡聽別人批評自己。感覺自己是個弱者，總希望得到別人的關(guān)心與同情。一年前由于學(xué)校合并重組，被調(diào)到新的單位。面臨新環(huán)境與新同事，秋穎感到領(lǐng)導(dǎo)不夠關(guān)心她，同事瞧不起她，而經(jīng)常和他人發(fā)牢騷。一次學(xué)校教務(wù)科下達(dá)授課任務(wù)，由于給秋穎安排的課不是以前她經(jīng)常教的語文課，而是老師學(xué)生都不重視的思想品德課，感到特別委屈，認(rèn)為學(xué)校欺負(fù)他們這些新轉(zhuǎn)來的教師，而找教務(wù)科“理論”。由于當(dāng)時情緒特別激動而發(fā)生暈厥，被送到醫(yī)院后心電圖檢查陳舊性心肌缺血，其他未見異常。秋穎對自己的心肌缺血感到震驚，難以接受，自認(rèn)為病得很重，以后將注意力集中在自己的軀體不適上，稍有不適便請假去醫(yī)院就診或回家休息。兩系三代內(nèi)否認(rèn)有精神病家族史。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

步入診室，年貌相稱，身材偏胖，意識清楚，神情沮喪，交談可以深入。體格檢查未見異常；心電圖檢查：存在T波改變；事件相關(guān)電位檢查：潛伏期延長，反應(yīng)時間延長，波幅降低，提示存在一定的認(rèn)知功能損害。心理檢查答話切題，能自述病史，在與醫(yī)生交談過程中感到特別委屈，覺得沒有人能理解她，感到很壓抑。交談過程中未見明顯的精神病性癥狀，對存在的問題有一定的認(rèn)識，有擺脫目前現(xiàn)狀的愿望，存在一定的自知力。癥狀自評量表評定：軀體化3.1分、強(qiáng)迫2.4分、人際敏感2.3分、抑郁2.6分、焦慮2.8分、敵對2.3分、恐懼2.4分，提示存在輕度的情緒障礙。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 該案例診斷為冠心病伴情緒障礙。冠心病是一種威脅人們健康的心身疾病，其發(fā)病既與生物學(xué)因素有關(guān)，同時也與心理社會因素密不可分，心理社會因素在冠心病當(dāng)中的地位與作用越來越受到人們的重視。研究表明，冠心病的發(fā)生與個人的生活方式、行為習(xí)慣密切相關(guān)，A型行為使冠心病發(fā)生的危險性增加。長期的壓力、內(nèi)在的心理沖突可引起下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸和藍(lán)斑－交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)功能亢進(jìn)而出現(xiàn)病理生理改變，出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒癥狀［1］。秋穎現(xiàn)年47歲，已進(jìn)入更年期，但其月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常，而且沒有潮熱、出汗等癥狀，因此其情緒癥狀可排除更年期伴發(fā)的情緒障礙。秋穎既往患有冠心病，心電圖改變符合冠心病的診斷，使得她覺得自己不完美，感到疾病對她存在威脅，經(jīng)常把注意力集中在軀體不適上，稍有不適就特別緊張，害怕自己病情加重，害怕自己犯病得不到及時的救治，整日惴惴不安，提心吊膽。緊張不安的情緒使其軀體不適感增強(qiáng)，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致情緒障礙。

5.2 治療中應(yīng)注意的事項

5.2.1 建立關(guān)系、無條件接納 在咨詢之初首先應(yīng)該與來訪者建立良好的咨詢關(guān)系，充分得到他們的信任。一個人的性格，為人處事的方式不是一朝一夕形成的，也不可能通過一兩次咨詢就能改變的。因此在與來訪者交往過程中首先應(yīng)做到接納，既接納優(yōu)點(diǎn)，也接納缺點(diǎn)，做到無條件的接納。從他們的角度，體驗他們的感受，并把這種感受讓其感知的到。使他們能夠意識到醫(yī)生是理解他們的，是可以信賴的，這樣就可以敞開心扉，把內(nèi)心深處被壓抑的情感釋放出來，才能為下一階段的干預(yù)治療打好基礎(chǔ)。

5.2.2 肯定癥狀、淡化癥狀 冠心病患者出現(xiàn)情緒障礙多源于對冠心病發(fā)病的擔(dān)心，缺乏對冠心病知識的了解。咨詢過程中首先應(yīng)該肯定其冠心病的存在，理解其害怕發(fā)病的感受，和其共同探討冠心病發(fā)病的影響因素，讓其認(rèn)識到任何疾病都不會無緣無故發(fā)生，只要消除了發(fā)病的影響因素，發(fā)病的可能性就會大大降低，想避免發(fā)病就應(yīng)當(dāng)注意發(fā)病的影響因素，該做什么，不該做什么。當(dāng)患者接受了這種觀點(diǎn)時，鼓勵他們多與人交流，多參與力所能及的活動，把注意力從關(guān)注自己的軀體不適上轉(zhuǎn)移到外部世界。當(dāng)他們不再關(guān)注自己的軀體不適時，他們一下子就會感覺到自己的軀體不適感輕多了，為改變信念奠定了基礎(chǔ)。

5.2.3 調(diào)控情緒、自我管理 在治療的初期患者有時還會不自覺地將注意力集中到自己的軀體不適上，還會出現(xiàn)不良情緒，醫(yī)生建議他們每天堅持做放松訓(xùn)練以及有規(guī)律的運(yùn)動鍛煉，如廣場舞、健身操等。通過多種形式調(diào)節(jié)、控制自己的情緒，一方面可以將注意力從關(guān)注軀體不適上解脫出來，減少負(fù)性情緒的出現(xiàn)；另一方面也可以通過這種方式有效地改善不良情緒。

5.2.4 標(biāo)本兼治、雙管齊下 無論是冠心病還是情緒障礙發(fā)病都有明顯的生物學(xué)基礎(chǔ)，如出現(xiàn)心電圖的改變、事件相關(guān)電位檢查存在認(rèn)知功能的改變，因此其治療不是通過幾次心理咨詢就可以解決的。要想全面康復(fù)必須堅持標(biāo)本兼治、雙管齊下的原則。首先應(yīng)當(dāng)使用藥物控制癥狀，冠心病癥狀減輕或消失可以使情緒得到改善，良好的情緒又可以減輕軀體不適感。在癥狀得到控制以后進(jìn)行系統(tǒng)的心理治療，心理治療的主要目的在于重塑健康的人格，建立新的認(rèn)知模式。當(dāng)對人對事的態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變以后，就會理性地看待社會問題，不在把沒有威脅的事情看成有威脅的，從而達(dá)到從根本上解決問題，達(dá)到標(biāo)本兼治。

5.3 治療思路、經(jīng)過與結(jié)果

5.3.1 接納 醫(yī)生：“你是教語文的，學(xué)校不讓你教語文卻讓你教你不熟悉的思想品德課，學(xué)校是咋想的呢！”秋穎：“就是啊，學(xué)校就是明顯欺負(fù)我們這些新轉(zhuǎn)來的教師！”醫(yī)生：“那你有沒有想過，你們轉(zhuǎn)來那么多教師，都能教他們以前教過的課嗎？”秋穎：“好像都沒有?！贬t(yī)生：“為什么呢？”秋穎：“我們是多余的唄?！贬t(yī)生：“你的意思是說新學(xué)校不缺你們，沒有你們教學(xué)也能正常運(yùn)行？”秋穎：“可不是咋的，我們沒到來之前，人家教學(xué)運(yùn)行的也挺好，還是區(qū)里的重點(diǎn)學(xué)校呢?！贬t(yī)生：“假如學(xué)校讓你們都教你們教過的課，情況又怎么樣呢？”秋穎：“那就得把原來他們教課的老師都替換下來……那他們教什么呢？萬一我們的教學(xué)方法和他們不一樣學(xué)生和家長不認(rèn)可那又如何是好……”醫(yī)生：“學(xué)校是不是也有這樣的顧慮呢？”秋穎：“我想也是，萬一有的講不好，學(xué)生家長不滿意，鬧起來學(xué)?？蓴偞舐闊┝??！贬t(yī)生：“因此先讓你們教學(xué)生家長都不重視的課，教的好以后自然有用武之地，教的不好影響也不大?！鼻锓f：“太對了！醫(yī)生，我咋沒想到呢？”

5.3.2 干預(yù)指導(dǎo) 醫(yī)生：“你對自己得了冠心病感到震驚，難以接受，是可以理解的，誰愿意得病??！”秋穎：“當(dāng)我聽說我得的是冠心病時我都嚇壞了，懵了，心想這輩子不就完了嗎，很多人都是因為冠心病犯病去世的。”醫(yī)生：“因此你就擔(dān)心自己隨時會犯病，覺也睡不好，飯也吃不下，什么事情都做不下去，稍微有點(diǎn)不舒服你就和犯病聯(lián)系在一起，緊張兮兮的?！鼻锓f：“可不是嗎?！贬t(yī)生：“你覺得冠心病犯病有沒有啥原因啊？”秋穎：“當(dāng)然有啊，我聽說有的人不聽醫(yī)生的建議，不吃藥，有的人是累的，還有的出了事兒著急上火犯病的?！贬t(yī)生：“我認(rèn)識1位心血管專家，70多歲了，人很好，很熱情，經(jīng)驗也豐富，哪天介紹你去她那兒看看，聽聽她的建議，好不好？”秋穎：“那可太謝謝你了?！?/p>

5.3.3 表揚(yáng)進(jìn)步、提高信心 經(jīng)過幾次的咨詢，秋穎的情緒癥狀已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，但有時還會不自覺地將注意力集中到自己的軀體不適上而出現(xiàn)情緒波動。醫(yī)生告訴她這種情況很正常，因為一個人的習(xí)慣，對事物的看法不是短期內(nèi)能完全改變的。首先醫(yī)生建議秋穎一旦遇到這種情況記錄下來，并且統(tǒng)計一下一周會出現(xiàn)幾次這樣的事情，連續(xù)記載，看看是否有進(jìn)步。向秋穎交待一旦出現(xiàn)這種情況立刻做放松訓(xùn)練進(jìn)行調(diào)節(jié)。其次建議秋穎每周見一次心理醫(yī)生，共同探討引起她負(fù)性情緒的事件：當(dāng)時是怎樣一種情況？當(dāng)時想到了什么？逐步去克服、瓦解秋穎頭腦中殘留的不合理信念，逐步建立起新的信念。

5.3.4 結(jié)果 經(jīng)過3個月的心理治療以及藥物治療，秋穎告訴醫(yī)生她的情況已經(jīng)好多了，也想明白了許多，以前總想著自己，忽略了他人的感受，總感到別人對不起自己，感到特別委屈，對自己存在的缺點(diǎn)和疾病很難接受?，F(xiàn)在想想自己也是一個普普通通的人，為啥別人總得處處讓著自己呢，已經(jīng)不是小孩子了，沒必要讓別人總讓著自己。秋穎感到自己一下子輕松了許多，成熟了許多，遇事也能理性地去思考。醫(yī)生肯定了秋穎的成熟與進(jìn)步，建議她可以嘗試著去關(guān)心別人，比如父母年紀(jì)大了，幫助父母做一些事情；根據(jù)自己的教學(xué)經(jīng)驗去幫助年輕的教師……當(dāng)她看到別人投來感激的目光時，真正體會到了自己存在的價值。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 心理學(xué)理論認(rèn)為，人格的形成除了與遺傳因素密切相關(guān)外，環(huán)境因素起到了決定性的作用，包括家庭環(huán)境、學(xué)校環(huán)境、社會文化環(huán)境以及早期童年經(jīng)驗等［2］。秋穎是家里最小的孩子，受到家庭的溺愛，養(yǎng)成了爭強(qiáng)好勝、追求完美、以自我為中心的性格，希望別人關(guān)心她，讓著她。一旦她的自尊心受到傷害，作為應(yīng)激事件使得她童年沒有解決的心理沖突又死灰復(fù)燃，通過脆弱的自主神經(jīng)系統(tǒng)以癥狀的形式表達(dá)出來。認(rèn)知理論認(rèn)為，在事件和情緒行為反應(yīng)之間有個信念的存在，有的信念是合理的、積極的，而有的信念卻是不合理的、消極的，首先應(yīng)該辨別哪些信念是合理的，哪些是不合理的，然后對不合理信念進(jìn)行詰辯。當(dāng)把不合理的信念變成合理的信念就會產(chǎn)生新感覺［3］。教務(wù)科在排課時沒有安排秋穎教其熟悉的語文課，而是安排其教不熟悉的思想品德課，便產(chǎn)生了不合理信念“學(xué)校歧視、欺負(fù)他們這些后轉(zhuǎn)過來的教師”，因此出現(xiàn)消極的情緒。通過情景再現(xiàn)與換位思考等方法，與不合理的信念進(jìn)行辯論，使秋穎認(rèn)識到自己的信念是很幼稚可笑的。當(dāng)她改變了自己的信念時就變得輕松愉快起來。

5.4.2 哲學(xué)理論 唯物辯證法認(rèn)為，事物都是普遍聯(lián)系的［4］。秋穎癥狀的產(chǎn)生不是偶然現(xiàn)象，與許多因素密切相關(guān)，如家庭教育、青春期自我意識的形成、生活中的負(fù)性生活體驗等。在治療過程中醫(yī)生著重強(qiáng)調(diào)追求完美、自我為中心心理給秋穎帶來的消極情緒。人都有追求美好未來的權(quán)利和傾向，人無完人，一個人不可能各方面都非常優(yōu)秀，既要看到自己的缺點(diǎn)，也要看到自己的優(yōu)點(diǎn)，客觀地分析自己是一個什么樣的人，有助于幫助秋穎建立自信心。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 通過現(xiàn)象看本質(zhì)是辯證統(tǒng)合心理療法的精髓［5］。在治療過程中通過對癥狀的分析，找到秋穎存在癥狀的原因，為治療方案的確立奠定了理論基礎(chǔ)。辯證統(tǒng)合心理療法并不摒棄其他心理療法，在治療過程中將認(rèn)知療法、心理分析療法、人本主義療法等折中，各取所長。在運(yùn)用其他心理療法的同時將普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)貫徹始終，最終使秋穎的認(rèn)知發(fā)生了明顯的轉(zhuǎn)變。

作者貢獻(xiàn)：王堅勇負(fù)責(zé)本文的主要撰寫工作；崔光成負(fù)責(zé)論文設(shè)計、技術(shù)指導(dǎo)；韓惠民負(fù)責(zé)本文次要撰寫及修改工作；趙阿勐、何志磊負(fù)責(zé)本文的資料收集、質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

［1］楊鳳池，崔光成.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：262.

［2］杜文東.心理學(xué)基礎(chǔ)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：261－273.

［3］楊鳳池.咨詢心理學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：35－36.

［4］肖前.馬克思主義哲學(xué)原理［M］.北京：中國人民大學(xué)出版社，1994：166－210.

［5］李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：282－288.

Case Studies of M ental Health in Chinese Comm unity（17）——Coronary Disease With Mood Disorders

Coronary disease；Mood disorders；Differentiation and integration of psychotherapy

R 541.4 R 197

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.027

2015－11－10；

2016－01－09）

（本文編輯：崔沙沙）

黑龍江省衛(wèi)生廳規(guī)劃立項課題（2011－258）

315400浙江省余姚市第三人民醫(yī)院（王堅勇）；齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生研究所（崔光成，韓惠民，趙阿勐，何志磊）

崔光成，161006黑龍江省齊齊哈爾市，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生研究所；E－mail：Gccui＠163.net