張 蕾（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院中醫(yī)科，福建 漳州 363000）

四妙勇安湯加味在糖尿病并發(fā)癥中的應(yīng)用

張 蕾
（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院中醫(yī)科，福建 漳州 363000）

糖尿病并發(fā)癥常見(jiàn)血瘀熱毒癥，辯證應(yīng)用四妙勇安湯加味治療，具有良好的臨床療效。

四妙勇安湯；糖尿病；并發(fā)癥

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變，且容易并發(fā)各種感染，嚴(yán)重威脅患者健康。如何更好的預(yù)防、治療和控制糖尿病并發(fā)癥，是醫(yī)務(wù)工作者面臨的重要課題。四妙勇安湯是祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療熱毒型脫疽的經(jīng)典方劑，筆者在臨床實(shí)踐中辯證應(yīng)用四妙勇安湯加味治療糖尿病并發(fā)癥屬于血瘀熱毒癥者，取得良好的臨床療效，茲舉例如下。

1　糖尿病心臟病

患者女性，75歲，患2型糖尿病30年，1年前出現(xiàn)反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣促、胸痛，住院檢查診斷為糖尿病性心臟病、冠心病，長(zhǎng)期服用降糖藥及硝酸酯類(lèi)等藥物治療，癥狀反復(fù)。近1周來(lái)心前區(qū)持續(xù)悶痛，伴左上肢麻木發(fā)涼，口干口苦，夜寐難安，舌暗紅，脈細(xì)數(shù)，查心電圖及心肌酶學(xué)指標(biāo)，排除心絞痛、急性心梗，中醫(yī)辯證屬陰虛血瘀，用四妙勇安湯和血府逐瘀湯化裁，處方：銀花30 g、玄參30 g、生地15 g、當(dāng)歸30 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、川芎10 g、炒枳殼10 g、柴胡10 g、桔梗6 g、降香10 g、薤白10 g、桂枝10 g、羌活10 g、甘草6 g。5劑，每天1劑，水煎2次。1周后復(fù)診，胸痛緩解，左上肢麻木發(fā)涼減輕，后在原方的基礎(chǔ)上減桔梗、降香、薤白，加地鱉蟲(chóng)、地龍、黃芪、雞血藤等調(diào)治3周而愈。

按：此例患者年老久病，陰虛內(nèi)熱，耗津灼液，煉為瘀血熱毒，閉阻心脈，治予養(yǎng)陰、活血、解毒、通絡(luò)，方中用四妙勇安湯（銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草）清熱、解毒、活血；加生地加強(qiáng)滋陰解毒、涼血活血；加桃仁、紅花、赤芍、川芎，加強(qiáng)活血通絡(luò)的作用；加炒枳殼、柴胡、桔梗、降香、薤白、桂枝、羌活，辛溫通陽(yáng)散結(jié)，行氣止痛，調(diào)暢氣機(jī)。脈通血活，終獲全效。

2　糖尿病視網(wǎng)膜病變

患者女性，54歲，糖尿病史5年，1天前熬夜加班后突發(fā)視物模糊，眼前有暗影飄動(dòng)，經(jīng)眼科行眼底熒光血管造影等檢查，診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變，眼底出血。癥屬熱毒血瘀，治予滋陰解毒、涼血散血，四妙勇安湯加味。處方：銀花20 g、玄參20 g、生地20 g、當(dāng)歸10 g、桑葉30 g、蒲黃10 g、三七粉5 g、丹參10 g、谷精草10 g、木賊10 g、甘草6 g。5劑，每天1劑，水煎2次。其后患者因糖尿病隨診時(shí)告知，服用2劑后視物漸清，5劑后完全好轉(zhuǎn)。

按：此例患者素體陰虧，加班熬夜更加耗傷陰血，致虛火上炎，灼傷脈絡(luò)，血溢脈外。出血必有血瘀，故治予滋陰涼血散血之法，方中用四妙勇安湯、桑葉清肝涼血解毒；加生地加強(qiáng)滋陰清熱涼血散瘀之功；蒲黃、三七、丹參活血化瘀止血，止血而不留瘀；谷精草、木賊，清肝明目退翳。諸藥合用改善了微循環(huán)，促進(jìn)了局部瘀血的消散和吸收，使患者較快改善了病情。

3　糖尿病痛性神經(jīng)病變

患者女性，62歲，患2型糖尿病10余年，血糖控制良好，3年來(lái)漸出現(xiàn)雙下肢趾端麻木、灼熱、刺痛，伴口干、便秘。服用彌可保、阿米替林等藥，癥狀改善不明顯，轉(zhuǎn)尋中藥治療。癥屬氣陰兩虛，血瘀阻絡(luò)，處方：銀花30 g、玄參30 g、生地30 g、當(dāng)歸15 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍10 g、全蝎3 g、地鱉蟲(chóng)10 g、地龍10 g、丹參30 g、牛膝15 g、黃芪30 g、甘草6 g。14劑，每天1劑，水煎2次。2周后復(fù)診，麻木、灼熱、刺痛等癥明顯減輕，口干便秘緩解。繼續(xù)予原方加減化裁3個(gè)月，隨訪半年來(lái)癥狀控制良好，僅偶感麻木刺痛。

按：此例患者氣陰兩虛，瘀毒內(nèi)阻，筋脈失養(yǎng)，脈絡(luò)不通，故肢端麻木疼痛，方以銀花、玄參、生地清熱滋陰涼血解毒；活血藥和蟲(chóng)類(lèi)同用，蟲(chóng)類(lèi)藥性善走竄，能搜剔絡(luò)中瘀血，推陳致新，解毒活血止痛；加黃芪，益氣活血，氣行則血行；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。全方清養(yǎng)結(jié)合，毒瘀并袪，守方堅(jiān)持用藥，多年頑疾得到控制。

4　糖尿病便秘

患者男性，55歲，患2型糖尿病10余年，便秘3年。大便干結(jié)難出，近1個(gè)月來(lái)每次須使用“開(kāi)塞露”方能解出，伴口干、口臭，腹悶不舒，舌紅苔黃，脈弦。治予清熱活血，瀉火解毒，潤(rùn)腸通腑。處方：銀花15 g、玄參30 g、生地30 g、當(dāng)歸30 g、甘草6 g、桃仁10 g、炒枳實(shí)10 g、厚樸10 g、澤瀉10 g、升麻10 g、大黃10 g。3劑，每天1劑，水煎2次。二診：服藥后，大便每天1次，呈糊狀、腥臭、量多，排后全身輕爽，口干、口臭及腹悶均好轉(zhuǎn)。守方去大黃，加減杏仁、紅藤、黃芪、黃精等調(diào)治2個(gè)月，大便正常而愈。

按：此例患者長(zhǎng)期過(guò)食肥甘，醇酒厚味，致積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥耗津，津液干焦，化瘀結(jié)毒，腑氣不通，方以銀花、玄參、生地、升麻、甘草苦甘咸，清熱、生津、解毒；當(dāng)歸、桃仁改善腸壁血液循環(huán)，潤(rùn)腸通便；炒枳實(shí)、厚樸行氣通腑；澤瀉、大黃瀉熱、降火、通腑。服1劑而便通，其后仍以滋陰活血潤(rùn)腸解毒立法加減用藥，而收功。

5　糖尿病足

患者女性，67歲，糖尿病史20年，長(zhǎng)期血糖控制不穩(wěn)定，1個(gè)月來(lái)肢體麻木，左下肢足趾至足面腫脹疼痛，膚色鮮紅，左第二足趾趾端見(jiàn)一約1 cm×1.5 cm大小潰瘍面，色暗紅臭潰，見(jiàn)膿性分泌物附著，舌紅苔黃，脈數(shù)，治予清熱解毒，活血通絡(luò)。處方：銀花30 g、玄參30 g、連翹15 g、當(dāng)歸30 g、甘草15 g、生地30 g、地鱉蟲(chóng)10 g、地龍10 g、丹參30 g、牛膝20 g、乳香5 g、沒(méi)藥5 g。4劑，每天1劑，水煎2次。配合胰島素控制血糖、外科換藥等處理。5 d后復(fù)診腫脹疼痛減輕，創(chuàng)面縮小，有部分肉牙組織生長(zhǎng)，分泌物減少。后守上方減乳香、沒(méi)藥，加蒼術(shù)、薏苡仁等加強(qiáng)健脾祛濕的作用。連續(xù)調(diào)治1個(gè)月，腫脹消除，潰瘍愈合。

按：此例患者長(zhǎng)期血糖控制不穩(wěn)定，氣陰兩虛，久病入絡(luò)，經(jīng)脈閉阻，肢端失養(yǎng)，加之濕熱下注，熱毒血瘀，灼傷脈絡(luò)化腐化膿，方以銀花、連翹、甘草清熱解毒；玄參、生地益陰涼血、瀉火解毒；當(dāng)歸、丹參、乳香、沒(méi)藥活血散瘀，消散腫毒；配伍蟲(chóng)類(lèi)藥專(zhuān)入絡(luò)脈搜剔惡血，祛瘀通絡(luò)；牛膝引藥下行，活血通絡(luò)。全方起到改善患肢血液循環(huán)、祛腐生肌的效果。

四妙勇安湯原為治療外科脫疽的專(zhuān)方，方中4藥最早見(jiàn)于華佗《神醫(yī)秘傳》，清末鮑相璈將其收載于《驗(yàn)方新編》，并命名為“四妙勇安湯”，具有清熱解毒，活血止痛之效。糖尿病即祖國(guó)醫(yī)學(xué)的消渴病，發(fā)病初期多氣陰兩虛，久則燥熱內(nèi)生，營(yíng)陰被灼，絡(luò)脈瘀阻，積熱蘊(yùn)毒，晚期常見(jiàn)多種變證，呈現(xiàn)陰虛、血瘀、熱毒的特性，方證對(duì)應(yīng)，選用四妙勇安湯，以金銀花為君藥，清熱解毒；玄參為臣藥，滋陰清熱，瀉火解毒；佐當(dāng)歸以活血和營(yíng)；使甘草以和中解毒。全方藥味精簡(jiǎn)，量大力專(zhuān)，經(jīng)臨床隨證配伍，取得良好的臨床療效。

糖尿病并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多項(xiàng)研究證明與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、低度炎癥狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、血凝異常等多種因素有關(guān)。高血糖導(dǎo)致血管損傷與多元醇途徑激活、晚期糖基化終末產(chǎn)物形成增加、蛋白激酶C途徑激活及己糖胺通路激活等有關(guān)；高血糖時(shí)線粒體電子傳遞鏈過(guò)氧化物產(chǎn)生過(guò)量引起氧化應(yīng)激，是以上各條途徑的共同機(jī)制。已有研究證實(shí)四妙勇安湯具有抑制炎癥、抗凝、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、抗動(dòng)脈粥樣硬化、減輕氧化應(yīng)激、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善血管神經(jīng)功能及促進(jìn)代謝、解熱鎮(zhèn)痛等作用［1-2］。因此該方在糖尿病并發(fā)癥中應(yīng)用前景廣闊。

［1］ 張軍平，許穎智，李明，等.四妙勇安湯對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化模型兔氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)的影響［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（1）：72-74.

［2］ 王道成.加味四妙勇安湯對(duì)冠心病患者血脂和血清高敏C反應(yīng)蛋白的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（4）：526-527.

Clinical Application of Modified SimiaoYong'an Decoction to Diabetic Complications

ZHANG Lei
（Department of Traditional Chinese Medicine， Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Zhangzhou 363000， China）

Diabetic complications are commonly due to blood strasis and pyretic toxicity. Modified SimiaoYong’an decoction has good effects on the treatment of diabetic complications according different syndromes.

SimiaoYong’an decoction； Diabetes； Complication

R255.4

B

1671-8194（2016）23-0183-02