馬 恒 王貴松（貴州省盤縣人民醫(yī)院外二科，貴州 盤縣 553537）

應(yīng)用鋼絲“O”型環(huán)扎加“8”字內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折的治療體會(huì)

馬 恒 王貴松
（貴州省盤縣人民醫(yī)院外二科，貴州 盤縣 553537）

目的 總結(jié)鋼絲治療髕骨粉碎性骨折的體會(huì)。方法 選擇2008年1月至2014年10月在我院應(yīng)用鋼絲內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折42例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)。結(jié)果 本組42例患者經(jīng)過(guò)隨訪，骨折全部愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，并發(fā)癥少。結(jié)論 采用鋼絲“O”型環(huán)扎加“8”字內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折，療效滿意，并發(fā)癥少，方法簡(jiǎn)單，是一種簡(jiǎn)便有效的治療髕骨粉碎性骨折的方法。

髕骨粉碎性骨折；鋼絲“O”型環(huán)扎；“8”字內(nèi)固定

髕骨折是常見(jiàn)的損傷類型，約占全身骨折的1%，其中30%需手術(shù)治療，準(zhǔn)確復(fù)位和可靠的固定決定患者的預(yù)后。采用克氏針張力帶存在的并發(fā)癥已經(jīng)受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注與重視。已有研究表明：克氏針張力帶術(shù)后的各種并發(fā)癥占85%，其中痛性滑囊炎約占65%［1］。為此，本研究對(duì)我院在2008年1月至2014年10月期間收治的髕骨粉碎性骨折42例，并給予鋼絲“O”型環(huán)扎加“8”字內(nèi)固定治療，報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象：選擇2008年1月至2014年10月在我院應(yīng)用鋼絲內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折42例患者，其中男28例，女14例，年齡20～71歲，平均年齡37歲。開(kāi)放性骨折9例，閉合性骨折33例。受傷原因：摔傷22例，車禍傷17例，高處墜落傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間：閉合性骨折在軟組織情況允許后手術(shù)，一般為傷后6 h～5 d。開(kāi)放性骨折在傷后6 h內(nèi)手術(shù)。目的是盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。髕骨骨折分型A型：無(wú)移位骨折；B型：橫斷骨折；C型：上極或下極骨折；D型：粉碎性無(wú)移位骨折；E型：粉碎性移位骨折；F型：垂直骨折；H型：骨塊骨骨折。本組病例均為E型骨折。所有患者均知情同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法：患者均進(jìn)行硬膜外麻醉或者進(jìn)行腰部麻醉，取仰臥位，使用氣壓止血帶進(jìn)行充氣止血，取髕前正中豎形或弧形切口，使骨折端部位顯露出來(lái)，同時(shí)清除骨折斷端嵌頓的軟組織及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘀血。直視各骨折塊，采用布巾鉗固定、復(fù)位。取直徑1～1.2 mm的鋼絲于髕骨周緣穿過(guò)股四頭肌和髕韌帶深部環(huán)扎髕骨，邊擰鋼絲邊撬撥復(fù)位，必要時(shí)可以先用克氏針臨時(shí)固定，保持關(guān)節(jié)面的平整，擰緊鋼絲，鋼絲頭置于髕骨內(nèi)上方或外上方。需再次檢查關(guān)節(jié)面，取直徑1～1.2 mm鋼絲呈“8”字形穿過(guò)髕骨上下邊緣（若髕骨的上下方有完整的大骨塊時(shí)，可穿過(guò)一側(cè)的大骨塊），使鋼絲交叉于髕骨前方。檢查若骨折復(fù)位內(nèi)固定可靠，斷端無(wú)異?；顒?dòng)，沒(méi)有出現(xiàn)游離的碎骨片后，縫合關(guān)節(jié)囊、支持帶擴(kuò)張部及髕前腱膜。逐層縫合切口。術(shù)后患肢小腿墊高30°制動(dòng)。臥床行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，部分患者3 d后借助CPM機(jī)被動(dòng)加主動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后1周逐漸練習(xí)負(fù)重屈伸鍛煉。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用Bostman髕骨骨折療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，具體為：評(píng)分在28～30分為優(yōu)，評(píng)分在20～27分為良，＜20分為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 12.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，進(jìn)行t或卡方檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié) 果

臨床療效：42例患者的手術(shù)時(shí)間為50～75 min，過(guò)程順利，所有患者術(shù)后2周內(nèi)均出院，切口愈合均良好，術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行X線攝片示髕骨均骨性愈合，采用Bostman髕骨骨折療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，功能優(yōu)23例（76.7%），良7例（23.3%）；患者的膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。隨訪過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)患者存在切口感染、異物反應(yīng)、膝前疼痛、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等。進(jìn)一步提示，使用鋼絲“O”型環(huán)扎加“8”字內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折，具有較好的療效，且臨床并發(fā)癥少，方法較簡(jiǎn)單，是一種簡(jiǎn)便有效的治療髕骨粉碎性骨折的方法。

3　討 論

髕骨是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分，也是人體中一個(gè)最大的籽骨，位于股四頭肌腱內(nèi)。髕骨為膝關(guān)節(jié)伸膝裝置的中間結(jié)構(gòu)，有著重要的生物力學(xué)性能。由于髕骨所處位置較表淺，在髕骨之上有皮膚、薄層皮下組織及髕前滑囊，因此其易因直接暴力、間接暴力而出現(xiàn)損傷。一般情況下，在髕骨切除后，在進(jìn)行伸膝活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)股四頭肌的肌力減弱，髕骨對(duì)于膝關(guān)節(jié)、增強(qiáng)肌四頭肌的肌力、伸直膝關(guān)節(jié)起到一定的保護(hù)作用。因此，在治療中，應(yīng)確保髕骨后面是完整的關(guān)節(jié)面，其內(nèi)外側(cè)分別與股骨內(nèi)外髁前面形成關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。髕骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證：①髕骨骨折伴移位，伸膝裝置破壞，喪失主動(dòng)伸膝和膝關(guān)節(jié)的伸直扣鎖功能；②關(guān)節(jié)面移位超過(guò)2 mm或骨折塊間分離＞3 mm；③開(kāi)放性骨折［3］。

3.1術(shù)中操作要點(diǎn)：①間接復(fù)位：采用間接復(fù)位的方法，不強(qiáng)調(diào)刻意去復(fù)位每一個(gè)碎骨塊。將骨折端的軟組織和凝血塊清理干凈，將骨塊籠到一起，髕前筋膜不要打開(kāi)、帶尖復(fù)位鉗和克氏針臨時(shí)固定，鋼絲“O”型環(huán)扎加“8”字固定［4］。②骨折的技巧：當(dāng)發(fā)生髕骨骨折時(shí)，需爭(zhēng)取髕骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及修復(fù)伸膝裝置。若術(shù)中不能為了髕骨前面的平整卻忽略關(guān)節(jié)面的正確對(duì)合。一般當(dāng)固定完畢后，用手指伸進(jìn)關(guān)節(jié)腔檢查髕骨的關(guān)節(jié)面。術(shù)中透視進(jìn)一步確認(rèn)關(guān)節(jié)面是否平整，是否有分離移位。暴露髕韌帶后，采用復(fù)位鉗復(fù)位，一般都會(huì)比較理想，如果剝離髕韌帶后復(fù)位，將極其困難，在復(fù)位前可以先用1.0或1.5 mm克氏針先將粉碎的骨折片拼成簡(jiǎn)單骨折，再將其復(fù)位固定；如果碎得太嚴(yán)重了，可以先用鋼絲在周圍“O”型環(huán)扎籠上一圈，再用鋼絲“8”字內(nèi)固定一般達(dá)到解剖復(fù)位。

3.2功能鍛煉：術(shù)后早期給予患者功能訓(xùn)練，能避免并發(fā)癥的發(fā)生，因此應(yīng)采取以下措施：術(shù)后主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌的鍛煉，部分患者3 d后借助CPM機(jī)進(jìn)行訓(xùn)練，可進(jìn)一步增強(qiáng)傷肢的靜脈回流，減輕患者的疼痛和腫脹感，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。1周后扶拐逐漸負(fù)重行走。

3.3此方法的優(yōu)缺點(diǎn)：①優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用鋼絲“O”型環(huán)扎加“8”字內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折，效果很好，方法簡(jiǎn)單，軟組織刺激小，功能恢復(fù)好，靠近下極者鋼絲緊貼髕骨下緣穿過(guò)髕韌帶，近端可以穿過(guò)髕骨，也可直接緊貼髕骨上緣穿過(guò)股四頭肌肌腱，術(shù)后屈膝保護(hù)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，根據(jù)病情逐漸負(fù)重行走鍛煉［5］。此固定方式尤其適用于髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折及髕骨下級(jí)骨折，此類骨折通?？耸厢槒埩т摻z不用于髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折及髕骨下級(jí)骨折，我們運(yùn)用此方案為髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折及髕骨下級(jí)骨折的治療提供了一種有效簡(jiǎn)單的治療方法。此種方法的優(yōu)勢(shì)，療效滿意，并發(fā)癥少，方法簡(jiǎn)單，避免了使用克氏針張力帶的并發(fā)癥，降低了再手術(shù)率，以及對(duì)于髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折及髕骨下級(jí)骨折也能很好的應(yīng)用。②缺點(diǎn)：此種方法保留了克氏針張力帶固定的優(yōu)點(diǎn)。鋼絲經(jīng)髕骨斷面固定，同時(shí)在髕前形成張力帶，消除了克氏針張力帶方法中克氏針與鋼絲間的松動(dòng)而引起的一些并發(fā)癥。該方法也有一定局限性，在對(duì)抗股四頭肌拉力方面稍小于克氏針張力帶法，但仍可承受體質(zhì)量的拉力。

總之，應(yīng)用鋼絲“O”型環(huán)扎加“8”字內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折，療效滿意，并發(fā)癥少，方法簡(jiǎn)單，是一種簡(jiǎn)便有效的治療髕骨粉碎性骨折的方法。

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