許艷梅綜述，馮玉寶、 蘇平審校

?

運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)冠心病患者預(yù)后影響的研究進(jìn)展

許艷梅綜述，馮玉寶、 蘇平審校

摘要隨著21世紀(jì)的到來(lái)，人們生活質(zhì)量及飲食習(xí)慣有了巨大的轉(zhuǎn)變，高鹽、高脂、高糖飲食，吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉等不良生活習(xí)慣導(dǎo)致了冠心病的發(fā)病率及病死率增加，鼓勵(lì)、督促冠心病患者進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練已成為冠心病二級(jí)預(yù)防的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)治療。運(yùn)動(dòng)康復(fù)近年來(lái)逐漸受到廣大醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，其不僅使冠心病患者的發(fā)病率及死亡率下降，還可以使患者的焦慮、抑郁等精神癥狀的到改善。本文就運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)冠心病患者預(yù)后影響的研究進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞綜述；冠狀動(dòng)脈疾病；康復(fù)；預(yù)后

1　運(yùn)動(dòng)康復(fù)的發(fā)展史

運(yùn)動(dòng)康復(fù)屬于心臟康復(fù)的一部分，處于心臟康復(fù)的核心[1]，運(yùn)動(dòng)康復(fù)隨心臟康復(fù)的發(fā)展在不斷改進(jìn)與完善。運(yùn)動(dòng)康復(fù)最早是由Levin 和Lown實(shí)施的，他們不是遵存?zhèn)鹘y(tǒng)的觀點(diǎn)“心肌梗死患者必須絕對(duì)臥床休息”，而是對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)，從而使冠心病患者受益頗多，縮短住院時(shí)間及降低死亡率[2]。之后，西方國(guó)家對(duì)冠心病患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)進(jìn)行了大量的研究與探索，也證明了運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)冠心病患者所帶來(lái)的各種益處。我國(guó)的心血管康復(fù)事業(yè)是從20世紀(jì)90年代出現(xiàn)在醫(yī)療界領(lǐng)域，并于1991年成立了中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)[3]。

2　運(yùn)動(dòng)康復(fù)的制定

病例選擇：（1）容易溝通和交流的患者；（2）無(wú)嚴(yán)重的殘疾的患者；（3）無(wú)嚴(yán)重合并癥的患者；（4）無(wú)嚴(yán)重心律失常、休克等；（5）不合并嚴(yán)重的高血壓，收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥110 mmHg。滿足以上條件的穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死恢復(fù)期、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后的冠心病患者。

運(yùn)動(dòng)處方的制定：運(yùn)動(dòng)處方是指對(duì)從事體育鍛煉者或患者，根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查資料，按其健康、體力以及心血管功能狀況，結(jié)合個(gè)體條件等，用處方的形式規(guī)定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)種類、時(shí)間及頻率，并指出運(yùn)動(dòng)中注意事項(xiàng)，以便有計(jì)劃地經(jīng)常性鍛煉、達(dá)到健身康復(fù)的目的，即為運(yùn)動(dòng)處方。

注意事項(xiàng)：康復(fù)期應(yīng)該在醫(yī)務(wù)人員的密切監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，根據(jù)個(gè)體化原則，適時(shí)終止康復(fù)，如：（1）活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯疲勞、心前區(qū)疼痛、大汗、心悸、氣短等癥狀；（2）心率>110～120次/min或增加20%；（3）活動(dòng)后收縮壓下降10 mmHg或上升20～40 mmHg；（4）心電圖示ST段缺血型下移≥0.1 mV，上抬≥0.2 mV；（5）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

運(yùn)動(dòng)時(shí)間段：選擇不同的運(yùn)動(dòng)時(shí)間段對(duì)冠心病患者帶來(lái)不同的影響。多項(xiàng)研究證明，人們?cè)诔科饡r(shí)血壓、心率逐漸增加，至上午十點(diǎn)左右血壓、心率達(dá)到最高峰，此時(shí)如有劇烈運(yùn)動(dòng)最易發(fā)生心血管意外，而血壓在下午運(yùn)動(dòng)則會(huì)下降[4]。此外，Doiron 等[5]也通過最大運(yùn)動(dòng)測(cè)試試驗(yàn)證明了冠心病患者下午最大心率和率壓乘積較早晨高，表明下午時(shí)段心臟處于最佳功能狀態(tài)，這間接證實(shí)了不同時(shí)段運(yùn)動(dòng)可能對(duì)冠心病產(chǎn)生影響?？偠灾?，對(duì)于冠心病患者選擇下午運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練較上午和早晨進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)低。

運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式主要有有氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)、等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)、等張運(yùn)動(dòng)、柔韌性訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及有氧和無(wú)氧兩者相結(jié)合的阻抗訓(xùn)練。有氧訓(xùn)練主要包括以下一些方式，如體操、步行、太極拳和其他一些球類運(yùn)動(dòng)，等張訓(xùn)練屬于有氧訓(xùn)練的一種。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)如舉重、短跑等，也屬于等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，是指在訓(xùn)練時(shí)肌肉的長(zhǎng)度不變，張力增加。阻抗訓(xùn)練主要是采用一些專門器械進(jìn)行，如上肢功率計(jì)、彈力帶等，阻抗訓(xùn)練不僅可以增強(qiáng)患者心肺功能，還可以很大程度提高肌肉的強(qiáng)度及耐力[6]。柔韌性訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練能改善周圍血液循環(huán)、調(diào)節(jié)身體平衡功能及機(jī)體緊張狀態(tài)，如瑜伽、平衡墊訓(xùn)練等[7]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式多種多樣，應(yīng)該根據(jù)個(gè)體化原則，給每位患者制定適合、最佳的康復(fù)方案，即“量身定做”然后根據(jù)患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整，這也符合心臟康復(fù)理念[8]。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)康復(fù)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)康復(fù)中最核心的部分，也是很難把握的。有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和冠心病風(fēng)險(xiǎn)存在逆劑量反應(yīng)關(guān)系，也就是說(shuō)只有達(dá)到一定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度才能減少冠心病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[9]，測(cè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般采用以下方法：（1）自我感覺用力程度分級(jí)法（Borg評(píng)分法）：6、7、8級(jí)是極輕，9、10級(jí)很輕，11、12級(jí)是比較輕，13、14級(jí)是有點(diǎn)用力，15、6級(jí)用力，17、18級(jí)很用力。通常建議冠心病患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度保持在12～16級(jí)范圍內(nèi)；（2）靶心率法：運(yùn)動(dòng)適宜心率=170(180)-年齡(歲)，即達(dá)到最大心率的70%～90%；（3）代謝當(dāng)量（MET）：MET可反映患者的能量代謝及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)于冠心病患者而言，合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是MET應(yīng)控制在無(wú)氧閾以下；（4）最大攝氧量：達(dá)到最大攝氧量的70%是冠心病患者安全而有效的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；（5）無(wú)氧閾：冠心病患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，當(dāng)接近無(wú)氧閾值時(shí)，一定要確保訓(xùn)練是有氧的，而不會(huì)使患者出現(xiàn)不適感。

運(yùn)動(dòng)頻率：一般根據(jù)研究結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，運(yùn)動(dòng)頻率至少每周3～5次，每次40～60 min左右，包括10～15 min熱身活動(dòng)，20～30 min有氧運(yùn)動(dòng)，10 min放松期，也可以隔1天進(jìn)行1次，按照每位患者康復(fù)效果，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整方案。

運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：運(yùn)動(dòng)康復(fù)分為3步，即熱身期、鍛煉期、整理期，真正起作用時(shí)期是鍛煉期，鍛煉期時(shí)間因人而異[10]。對(duì)于年輕、心功能較好冠心病患者，建議鍛煉期每次持續(xù)30～60 min左右，而老年心功能較差冠心病患者，建議進(jìn)行間斷性鍛煉，每次鍛煉10 min，然后休息片刻，再次進(jìn)行，總時(shí)間達(dá)到30 min左右。有大量學(xué)者認(rèn)為，間斷性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以使患者承受較高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[11]。

3　運(yùn)動(dòng)康復(fù)的意義

對(duì)心肺功能的影響：運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)冠心病患者心率、心肌收縮力、心室重構(gòu)、心臟血管有具有重要的影響。Oliveira等[12]證實(shí)了運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以降低交感神經(jīng)活性，提高迷走神經(jīng)活性。適宜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，使周圍小動(dòng)脈增多、增粗，心肌毛細(xì)血管增生，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，改變心肌缺血、缺氧狀態(tài)，減少心血管事件的發(fā)生率[13]。胡鳳英等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)研究，將72例心肌梗死患者隨機(jī)分為早期康復(fù)組和對(duì)照組各36例，發(fā)現(xiàn)康復(fù)組患者的心功能較對(duì)照組改善，不良心血管事件發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低。Lawler 等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析試驗(yàn)，包括34項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證明了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組較對(duì)照組的再梗死率、心血管病死率和全因死亡率明顯降低。曾有研究顯示對(duì)于心肌梗死患者早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，不僅可以提高峰值攝氧量，提高左心室射血分?jǐn)?shù)、心肌灌注等功能參數(shù)[16]，還可以改善靜息血流動(dòng)力學(xué)、靜息心率、收縮壓、心肺功能和心率恢復(fù)能力[17]。

對(duì)冠心病患者術(shù)后并發(fā)癥的影響：冠心病患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床引起的諸多并發(fā)癥，原因是長(zhǎng)期臥床休息會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的功能儲(chǔ)存降低，循環(huán)血量減少，血液粘滯度增加，血小板在局部聚集，從而導(dǎo)致血栓形成，此外，還會(huì)導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)耐力下降、心肺功能減低、排痰功能障礙、腹脹、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞及肌肉萎縮等，這些并發(fā)癥不僅影響患者的預(yù)后，甚至危及患者的生命。鮑曉等[18]將118例心肌梗死患者隨機(jī)分為兩組，即運(yùn)動(dòng)康復(fù)組及對(duì)照組，2周后發(fā)現(xiàn)康復(fù)組并發(fā)癥（墜積性肺炎、靜脈栓塞、便秘、壓瘡等）的發(fā)生率及其死亡率較對(duì)照組顯著降低。美國(guó)心臟學(xué)大師Whjte，曾將康復(fù)運(yùn)動(dòng)比喻為冠心病的“解毒劑”。

對(duì)患者生活質(zhì)量的影響：運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法可較全面的提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的身心狀態(tài)，使患者感到幸福感，體能提高，還可以使患者的攝氧量增加，心絞痛發(fā)生頻率降低，減輕患者的痛苦[19]，而且患者能量攝入維持在一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡過程，避免因長(zhǎng)期能量攝入過多而引起體重指數(shù)增加、高血脂、胰島素抵抗、高血壓等一些列冠心病危險(xiǎn)因素增加[15]。段英偉等[20]對(duì)90例老年冠心病患者進(jìn)行為期3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)量化指導(dǎo)，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后患者的腰圍、血糖、血壓、體重指數(shù)等指標(biāo)都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)冠心病患者精神心理因素的影響：有些冠心病患者經(jīng)過治療痊愈后，其冠心病再發(fā)率仍然較高，這是因?yàn)檫@些患者在治療中及治療后產(chǎn)生了憂慮、抑郁情緒，如感覺心絞痛癥狀頻繁發(fā)作、藥物不起作用、植入的支架會(huì)不會(huì)斷裂、搭橋后橋血管會(huì)不會(huì)再次狹窄等大量問題，這就使患者整天愁眉苦臉，心理壓力增大、食欲減退、睡眠質(zhì)量下降等，這就影響預(yù)后及導(dǎo)致疾病的再次發(fā)生[21]。許晶晶等[22]將60例冠心病患者根據(jù)焦慮抑郁量表評(píng)分分為焦慮抑郁組和非焦慮抑郁組各30例，研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)活躍及內(nèi)皮功能失調(diào)，加重冠心病病情進(jìn)展及影響預(yù)后。Yonezawa等[23]研究發(fā)現(xiàn)，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能增加患者的自信心，保持樂觀積極向上的態(tài)度，其心絞痛的嚴(yán)重程度及發(fā)生頻率都會(huì)明顯降低，焦慮、抑郁情緒得到改善，生活質(zhì)量得到提高。馬躍文等[24]對(duì)52例擬行冠脈旁路移植術(shù)患者隨機(jī)分為康復(fù)組及對(duì)照組，術(shù)前、術(shù)后15天對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，最后發(fā)現(xiàn)，漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表評(píng)分康復(fù)組較對(duì)照組顯著降低。抑郁和焦慮會(huì)明顯影響冠心病患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，這種關(guān)系已被肯定[25]。

對(duì)患者經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源的影響：經(jīng)大量學(xué)者研究證明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全、有效、廉價(jià)的[26]。著名運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家Morris所言：“通過運(yùn)動(dòng)預(yù)防冠心病是當(dāng)今最劃算的一項(xiàng)投資”。Cochrane等分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)康復(fù)組和對(duì)照組隨訪12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，康復(fù)組患者住院率較對(duì)照組降低31%[19]。住院期間，對(duì)患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠使患者早日康復(fù)出院，縮短住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用，出院后患者遵醫(yī)囑進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，可以降低冠心病再發(fā)生率及死亡率，減少患者住院次數(shù)，從而減少了他們?cè)诩膊》矫娴幕ㄙM(fèi)。同時(shí)，也節(jié)約了醫(yī)療資源，提高病床周轉(zhuǎn)率。

4　展望

心臟康復(fù)是近年來(lái)提出和倡導(dǎo)的一個(gè)新的概念和理論，得到了快速的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員逐漸認(rèn)識(shí)到其對(duì)心血管患者的重要性，但是如何將心臟康復(fù)實(shí)施，更好的應(yīng)用于患者身上，提高患者的依存性，仍需要我們進(jìn)行大量的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，從而制定出更個(gè)體化、科學(xué)化、合理化、系統(tǒng)化的康復(fù)方案，向患者宣傳教育，提高患者對(duì)康復(fù)的認(rèn)識(shí)及積極性，醫(yī)患雙方共同努力，將康復(fù)事業(yè)發(fā)展壯大，使患者從康復(fù)中獲益，重新獲得生活、工作能力。

參考文獻(xiàn)

[1]郭媛,楊天,許丹焰,等.心臟康復(fù)措施的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志.2013,21:668-672.

[2]蘇錫銘,李俊峽.心血管病運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究進(jìn)展.臨床誤診誤治,2014,27:113-116.

[3]劉江生.我國(guó)康復(fù)心臟病學(xué)發(fā)展的回顧與展望.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013,22:1-5．

[4]趙煥,王連生.運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病影響的研究進(jìn)展.心血管病學(xué)進(jìn)展,2013,33:203-206.

[5]Doiron MD,Prud homme D,Boulay P,et al.Time-of-day variation in cardiovascular response to maximal exercise testing in coronary heart disease patients taking beta-blocker.Appl Physiol Nutr Metab,2007,32:664-669．

[6]Ricardo FC,Francisco S,Madalena T,et al.The role of a structured exercise raining program on cardiac structure and function after acute myocardial infarction:study protocol for a randomized controlled trial.Trials,2015,16:91-96.

[7]Garber CE,Blissmer B,Deschenes MR,et a1.Quantity and quality recommendation of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory,musculoskeletal and neuromotor fitness in apparently healthy adults:Guid-ance for prescribing exercise.Med Sci Sports Exerc,2011,43:1334-1359.

[8]吳智勇,曾敏.心臟康復(fù)進(jìn)展.海南醫(yī)學(xué),2012,23:117-119.

[9]Guiraud T,Nigam A,Juneau M,et al.Acute R esponses to High-Intensity Intermittent Exercise in CHD Patients.Med Sci Sports Exerc,2011,43:211-217．

[10]Vanhees L,Rauch B,Piepoli M,et al.Importance of characteristics and modalities of physical activity and exercise in the management of cardiovascular health in individuals with cardiovascular disease(Part Ⅲ).Eur J Prev Cardio,2012,19:1333-1356.

[11]許晶晶,李萍.心血管疾病的心臟康復(fù).中國(guó)循環(huán)雜志,2013,28:635-637.

[12]Oliveira NL,Ribeiro F,Alves AJ,et al.Heart rate variability in myocardial infarction patients:Effects of exercise training.Rev Port Cardiol,2013,32:687-700.

[13]Wu GF,Rana JS,Wykrzykowska J,et al.Exercise-induced expression of VEGF and salvation of myocardium in the early stage of myocardial infarction.Am J Physiol Heart Circ Physiol,2009,296:H389-H395．

[14]胡鳳英,孔愛華.急性心肌梗死早期康復(fù)治療的臨床觀察.醫(yī)學(xué)綜述,2013,18:555-557.

[15]Lawler PR,Filion KB,Eiserberg MJ.Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post-myocardial infarction:a systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Am Heart J,2011,162:571-584．

[16]Giallauria F,Acampa W,R icci F,et al.Exercise training early after acute myocardial infarction reduces stress-induced hypoperfusion and improves left ventricular function.Eur J Nucl Med Mol Imaging,2013,40:315-324.

[17]Ribeiro F,Alves AJ,Teixeira M,et al.Exercise training enhances autonomic function after acute myocardial infarction:a randomized controlled study.Rev Port Cardiol,2012,31:135-141.

[18]鮑曉,王鳴鴻,劉惠宇.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年急性心肌梗死患者療效及生活質(zhì)量的影響.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36:88-89.

[19]Heran BS,Chen JM,Ebrahim S,et al.Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease.Cochrane Database Syst Rev,2011,7:CD001800.

[20]段英偉,陳偉偉.冠心病患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果的臨床分析.中國(guó)病案,2013,14:67-69．

[21]馬躍文,劉暢.心臟康復(fù)對(duì)于冠心病患者抑郁、焦慮情緒改善的研究進(jìn)展.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18:141-143.

[22]許晶晶,李向平,陳名杰.焦慮抑郁情緒對(duì)冠心病患者血清炎癥因子及血管內(nèi)皮功能的影響.中國(guó)循環(huán)雜志,2010,26:426-429.

[23]Yonezawa R,Masuda T,Matsunaga A,et al.Effects of phase II cardiac rehabilitation on job stress and health-related quality of life after return to work in middle-aged patients with acute myocardial infarction.Int Heart J,2009,50:279-290.

[24]馬躍文,劉暢,朱佳琪,等.心臟康復(fù)促進(jìn)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者體能恢復(fù)及不良情緒改善.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2012,20:536-540.

[25]Blumenthal JA.New frontiers in cardiovascular behavioral medicine:Comparative effectiveness of exercise and medication in treating depression.Cleve Clin J Med,2011,78:5-43.

[26]白瑾,張永珍.心肌梗死心臟康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志,2013,5:8-10.

（編輯：王寶茹）

收稿日期：（2015-09-21）

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）03-0310-03

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.026

作者簡(jiǎn)介：許艷梅 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心臟康復(fù)方面研究 Email：1107354428@qq.com 通訊作者：馮玉寶 Email：xnkfyb@sina.com蘇平 Email：897228342@qq.com

作者單位：017000 內(nèi)蒙古自治區(qū),鄂爾多斯市中心醫(yī)院 心內(nèi)科