王兵兵周新會(huì)（ 孟津縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 孟津 4700； 孟津縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河南 孟津 4700）

妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜39例患者的臨床分析與診治體會(huì)

王兵兵1周新會(huì)2
（1 孟津縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 孟津 471100；2 孟津縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河南 孟津 471100）

目的 分析總結(jié)妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷、治療及母嬰結(jié)局。方法 回顧孟津縣婦幼保健院2006年1月至2015年6月間妊娠合并ITP39例患者的臨床資料，觀察分析ITP患者給予糖皮質(zhì)激素，丙種球蛋白和（或）血小板懸液治療后的臨床效果及其母兒的圍生結(jié)局。結(jié)果 39例患者，順產(chǎn)12例，占30.77%，剖宮產(chǎn)27例，占69.23%。39例新生兒均無(wú)出血征，血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍之內(nèi)。結(jié)論 糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及血小板懸液是治療妊娠合并ITP行之有效的方法，可使患者血小板計(jì)數(shù)水平升高，產(chǎn)后出血減少，且對(duì)母兒圍生結(jié)局無(wú)影響。

妊娠；特發(fā)性血小板減少性紫癜；分析；體會(huì)

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）又稱為原發(fā)性血小板減少性紫癜，也曾被國(guó)際ITP工作組定義為免疫性血小板減少性紫癜［1］。由于特發(fā)性血小板減少性紫癜是原因不明的免疫介導(dǎo)的血小板破壞減少而引起的出血性疾病，因此我們?nèi)匝赜锰匕l(fā)性血小板減少性紫癜這個(gè)名稱。ITP是血液內(nèi)科常見(jiàn)病，有急慢性之分，急性多見(jiàn)于兒童，慢性多見(jiàn)于40歲以下青年女性［2］。因此也是產(chǎn)科較常見(jiàn)的一種血液系統(tǒng)合并癥，近年來(lái)有增高趨勢(shì)，由于可致產(chǎn)后出血和新生兒顱內(nèi)出血，所以對(duì)母嬰的危害性較大。下面對(duì)河南省孟津縣婦幼保健院婦產(chǎn)科自2006年1月至2015年6月期間治療的39例妊娠合并ITP患者報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：河南省孟津縣婦幼保健院婦產(chǎn)科自2006年1月至2015年6月（共9.5年）住院分娩總數(shù)16690例，其中確診ITP39例，發(fā)病率為0.23%。住院分娩者中最小年齡23歲，最大年齡41歲，平均年齡為27歲。初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，平均分娩孕周38+2周（33～41周），均為單胎。39例孕前均無(wú)ITP病史，均在孕期入院后確診。其中孕早期確診25例，約占64.1%；孕中期確診11例，約占28.2%；孕晚期確診3例，約占7.7%。

1.2臨床表現(xiàn)：39例中以單純皮膚瘀斑或出血點(diǎn)為主要表現(xiàn)的有17例，占43.59%；單純牙齦出血的有9例，占23.08%；單純鼻出血的有6例，占15.38%；二個(gè)或二個(gè)以上部位有出血或出血點(diǎn)的有5例，占12.82%；通過(guò)孕期化驗(yàn)檢查確診的有2例，占5.13%。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷［2-3］：①多見(jiàn)于四肢的紫癜以及皮膚黏膜的廣泛出血點(diǎn)，內(nèi)臟出血等；②2次以上的血小板計(jì)數(shù)減少；③脾大不明顯；④骨髓像示：巨核細(xì)胞成熟障礙，抗血小板抗體陽(yáng)性；⑤排除及鑒別其他原因引起的血小板減少癥及其他血液病，包括再生障礙性貧血、急性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、Evans綜合征（自身免疫性溶血性貧血，同時(shí)伴有血小板減少并能引起紫癜等出血性傾向的一種病癥）、藥物性和血栓性血小板減少癥及慢性DIC、妊娠期血小板減少癥、子癲前期、HELLP綜合征（以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點(diǎn)）、POEMS綜合征等。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查：①39例患者中，入院第一次查血小板計(jì)數(shù)（70～100）×109/L者8例，占20.51%；（50～69）×109/L者21例，占53.85%；（30～49）×109/L者7例，占17.95%；＜30×109/L者3例，占7.69%，最低為21×109/L。隨著孕周的增加和治療，復(fù)查血小板計(jì)數(shù)基本恒定或好轉(zhuǎn)的有33例；血小板計(jì)數(shù)進(jìn)一步下降的有6例。②39例凝血四項(xiàng)檢查結(jié)果均在正常范圍。③39例均做了骨髓穿刺檢查，骨髓象顯示典型增生活躍活，成熟障礙。

1.5治療：①血小板計(jì)數(shù)（70～100）×109/L，且無(wú)任何出血癥狀，無(wú)凝血功能異常者5例，未經(jīng)特殊處理，給予動(dòng)態(tài)觀察血小板變化，注意休息，避免外傷出血進(jìn)一步消耗血小板；②血小板計(jì)數(shù)69×109/L以下且伴有不同程度出血癥狀者34例，動(dòng)態(tài)觀察血小板變化，注意休息，避免外傷，并給予氨肽素片（丹東生物化學(xué)制藥廠）0.2/片，1天3次，一次5片，口服肌苷片0.1/片，1天3次，一次2片，口服；維生素C片0.1/片，1天3次，一次2片，口服；復(fù)合維生素B片，1天3次，一次2片，口服；鈣爾奇（碳酸鈣D3）片，0.5/片，1天1次，一次1片，口服；34例中血小板計(jì)數(shù)在49×109/L以下者10例，有3例在家屬知情同意簽字的情況下使用糖皮質(zhì)激素甲基波尼松龍50v0 mg/d，3～5 d靜脈滴注，后逐漸減量；有7例在家屬知情同意簽字的情況下使用丙種球蛋白0.4 g/（kg?d）靜脈注射，5 d為1個(gè)療程；最低為21×109/L1例，在家屬知情同意簽字的情況下使用糖皮質(zhì)激素甲基波尼松龍+丙種球蛋白治療。

2　結(jié) 果

自2006年1月至2015年6月住院分娩總數(shù)16690例，其中確診ITP39例，發(fā)病率為0.23%。與文獻(xiàn)報(bào)道妊娠合并ITP的發(fā)生率為0.1%～0.2%［4］相比，二者很接近。經(jīng)上述治療方法治療后，患者血小板計(jì)數(shù)治療前平均為（55±23）×109/L，治療后平均為（77±25）×109/L，分娩前平均為（79±23）×109/L，分娩后1周為（89±30）×109/L，治療前后、分娩前后血小板計(jì)數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。39例患者，順產(chǎn)12例，占30.77%，剖宮產(chǎn)27例，占69.23%。39例新生兒均無(wú)出血征，血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍之內(nèi)。

3　討 論

ITP是妊娠常見(jiàn)病，女男比例約為4∶1。該病起病隱匿，一般無(wú)前驅(qū)癥狀，較難確定發(fā)病時(shí)間。這正我們所報(bào)道病例雖是在妊娠后明確診斷的，但不能排除孕前已經(jīng)惟患。有文獻(xiàn)報(bào)道妊娠一般不會(huì)使ITP病情加重［5］。1997年美國(guó)血液學(xué)學(xué)會(huì)則主張以排除法診斷，主要需與血小板減少癥區(qū)分，并排除其他因素引起的血小板減少癥。因?yàn)槿焉锖喜TP的臨床表現(xiàn)以皮膚黏膜的出血或瘀點(diǎn)、瘀斑和血小板計(jì)數(shù)的減少為易觀察表征，所以大多數(shù)學(xué)者目前仍然主要根據(jù)血小板計(jì)數(shù)和出血情況來(lái)選擇治療方法和判斷療效。治療的重點(diǎn)是治療合并癥，預(yù)防重度血小板減少所致的出血傾向，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，保證分娩時(shí)達(dá)到安全的血小板水平。

目前：①腎上腺皮質(zhì)激素仍是治療ITP的首選藥物。但激素治療的不良反應(yīng)也日益引起了臨床醫(yī)師們的重視和患者對(duì)胎兒的擔(dān)憂，主要是增加妊娠期糖尿病及先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)，也可致過(guò)期妊娠、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限及對(duì)胎兒產(chǎn)生免疫抑制，對(duì)胎兒也可由于胎膜早破和妊高征所致的早產(chǎn)率略有上升。同時(shí)也有增加感染的可能性。一般認(rèn)為在妊娠6個(gè)月后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是比較安全的。新近報(bào)道使用大劑量沖擊療法（甲基強(qiáng)的松或地塞米松40 mg/d，連續(xù)5 d）治療獲得滿意效果，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。②免疫球蛋白：靜脈注射免疫球蛋白的指證：晚期妊娠血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L；血小板計(jì)數(shù)10×109/L～30 ×109/L伴有出血者；糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效者或不愿意使用激素治療者；用法是0.4 g/（kg?d），連用5 d，約75%的ITP血小板計(jì)數(shù)上升，約50%達(dá)正常水平。但治療后跳現(xiàn)象，70%患者治療1個(gè)月后血小板計(jì)數(shù)回到治療前水平，故可以間歇重復(fù)給藥。③輸注血小板：原則上不采用，主要作為應(yīng)急措施，用于血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L或伴有出血者行剖宮產(chǎn)時(shí)以及控制顱內(nèi)出血等致命性出血。④脾切除：術(shù)后血小板計(jì)數(shù)快速上升，常在1～2周內(nèi)達(dá)正常水平。但是手術(shù)致流產(chǎn)、早產(chǎn)率高，尤其是孕晚期手術(shù)操作非常困難，還容易引起胎膜早破及羊膜腔內(nèi)感染。因此選擇要相當(dāng)慎重。僅用于血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L并伴有出血且用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效者。妊娠合并ITP的分娩方式原則上以陰道分娩為主，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)面大，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并不能給母嬰帶來(lái)更高的安全性。但實(shí)際工作中對(duì)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L的ITP患者權(quán)衡利弊后仍以剖宮產(chǎn)居多。新生兒血小板減少通常無(wú)需治療，但妊娠合并ITP分娩的新生兒應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板，血小板減少嚴(yán)重或有出血傾向者積極治療，有文獻(xiàn)報(bào)道，母體經(jīng)糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白治療可預(yù)防新生兒血小板減少［6］，本文39例所有新生兒出生后均無(wú)出血征，血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍之內(nèi)某種程度上也驗(yàn)證了這點(diǎn)。

總之，妊娠合并ITP是高危妊娠之一，應(yīng)按照高危妊娠的要求加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與管理。產(chǎn)科、血液內(nèi)科、外科、麻醉科的密切配合共同進(jìn)行孕期管理，制定周密的妊娠計(jì)劃和治療措施，爭(zhēng)取獲得良好的妊娠結(jié)局。

［1］ 侯明.成人特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷治療專家共識(shí)［J］.中華血液學(xué)雜志，2009，30（9）：647-648.

［2］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：674-676.

［3］ 黃樹峰，朱艷賓.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜44例臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2014，29（18）：2888-2889.

［4］ Yerushalmi R.Thrombocytopenia in pregnancy［J］.Clin Adv Hemato Oncol，2007，5（1）：43-44.

［5］ 華凱，周春華.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜處理的進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)，2000，27（1）：29-33.

［6］ 楊劍秋，馬良坤，蓋銘英.特發(fā)性血小板減少性紫癜合并妊娠的臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36（6）：333-335.

R714.25

B

1671-8194（2016）23-0091-02