許兆龍，龔兵，田興夢，龔雙慶，黃奕江，余文俠

（解放軍第123醫(yī)院肝膽外科，安徽蚌埠233015）

?

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)取石失敗后即行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床觀察

許兆龍，龔兵，田興夢，龔雙慶，黃奕江，余文俠

（解放軍第123醫(yī)院肝膽外科，安徽蚌埠233015）

摘要：目的對于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者，探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療肝外膽管結(jié)石不成功時如何選擇治療方式及時機。方法12例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石擬分期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）+ERCP患者，行常規(guī)ERCP治療失敗，立即靜吸復(fù)合全麻下完成LC+膽管探查取石術(shù)（LCBDE）。結(jié)果12例患者均順利完成LC+LCBDE，并取凈結(jié)石。術(shù)后3例出現(xiàn)高淀粉血癥，全組無膽漏、腸漏、膽管炎、胰腺炎和膽道出血等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論對于ERCP治療不成功的患者，急診行LCBDE是安全、可行的補救措施。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽總管探查術(shù)；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；肝外膽管結(jié)石

肝外膽管結(jié)石是臨床常見疾病，其治療目前仍以手術(shù)治療為主。以往，對于此類疾病主要的治療方法為剖腹膽總管切開取石術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，且有結(jié)石殘留、多次手術(shù)等問題。隨著微創(chuàng)外科特別是內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了以腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡為代表的“三鏡聯(lián)合技術(shù)”，實現(xiàn)盡可能小的創(chuàng)傷、盡可能短的住院時間，以減輕痛苦，加快康復(fù)。膽囊結(jié)石首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），肝外膽管結(jié)石的治療有經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）以及經(jīng)腹腔鏡膽道探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）等微創(chuàng)治療方法。對于合并膽囊結(jié)石的肝外膽管結(jié)石患者，分期行LC+ERCP與一期行LCBDE的手術(shù)效果沒有明顯差別[1-3]。但對于分期手術(shù)患者，ERCP治療不成功時如何選擇手術(shù)方式及手術(shù)時機，尚待進(jìn)一步研究。2012年7月-2015年5月本研究對12例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石擬分期行ERCP+LC患者，先行ERCP，失敗后即刻轉(zhuǎn)行LC+LCBDE治療，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

男8例，女4例，年齡42～75歲，平均（52.00± 3.52）歲。術(shù)前均經(jīng)磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）和/或CT檢查診斷為膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石，無急性膽道炎癥及胰腺炎，術(shù)前檢查無ERCP及腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2治療方法

完善術(shù)前準(zhǔn)備，置入十二指腸鏡尋及十二指腸乳頭，行導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性膽管插管或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（endoscopic sphinctectomy，EST）后取石治療失敗，即自內(nèi)鏡室轉(zhuǎn)送至手術(shù)室。采用靜吸復(fù)合全麻，三孔法或四孔法，完成LC+LCBDE，取石器械配合纖維膽道鏡取凈膽管結(jié)石，常規(guī)留T型引流管。文氏孔留置腹腔引流管。

2　結(jié)果

12例患者中，有10例選擇性膽管插管不成功，其中有5例導(dǎo)絲進(jìn)入胰管3次。另2例行ERCP+EST取石時，肝外膽管結(jié)石進(jìn)入肝內(nèi)膽管，無法進(jìn)一步取出。12例患者LC+LCBDE均順利完成，膽道鏡檢查確認(rèn)取凈結(jié)石。術(shù)中探查，未發(fā)現(xiàn)ERCP操作導(dǎo)致的膽管及十二指腸損傷表現(xiàn)。術(shù)后觀察，3例出現(xiàn)高淀粉血癥，72 h后血清淀粉酶恢復(fù)正常，全組無膽漏、腸漏、膽管炎、胰腺炎和膽道出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

LC和ERCP是膽胰疾病診治的重要技術(shù)，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。特別是ERCP技術(shù)，可以在不麻醉、不開腹的情況下將結(jié)石取出，為膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)的典型代表，已可以代替某些膽道外科常規(guī)手術(shù)，給膽道外科帶來巨大進(jìn)步[4]，肝外膽管結(jié)石患者絕大多數(shù)可經(jīng)ERCP技術(shù)治療。如何合理組合應(yīng)用LC與ERCP是目前膽道微創(chuàng)外科的研究熱點[5-7]，但無論是先行LC再行ERCP還是先行ERCP再行LC這種分階段治療方法，雖然其膽管結(jié)石取凈率方面與LCBDE相似[1-3，8]，但前者術(shù)后可以避免長期留置T管導(dǎo)致的可能不適。對那些ERCP治療失敗的患者來說，不可避免需要進(jìn)一步外科處理。因此，對于選擇了行LC+ERCP分期手術(shù)的患者，ERCP失敗后即刻行LCBDE，可以縮短住院時間，避免了再次外科手術(shù)。

成功進(jìn)行選擇性膽管插管是ERCP治療膽管結(jié)石的關(guān)鍵技術(shù)，但受到患者自身解剖、病理的改變以及操作者技術(shù)等因素的制約，易導(dǎo)致治療的失敗[9]。困難性插管時反復(fù)乳頭插管和注射造影劑，可能會導(dǎo)致膽管或十指腸壁的穿孔、十二指腸乳頭括約肌損傷、胰腺炎和出血等并發(fā)癥[10-12]。對于初次插管困難或治療失敗的膽管結(jié)石患者，也有部分再次行ERCP治療取得成功，但無疑進(jìn)一步增加患者的住院時間、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及并發(fā)癥的發(fā)生率，且仍有一定的失敗率[9，13-14]。

本研究表明，為避免“微創(chuàng)”變“巨創(chuàng)”，對于EPCP治療不成功的患者，及時轉(zhuǎn)行LCBDE是安全、可行的。及時手術(shù)存在以下幾個方面的優(yōu)點：①ERCP治療不成功并不意味著手術(shù)失敗，及時行LCBDE是一個非常好的補救措施[15]；②由于ERCP操作可能存在乳頭損傷、膽胰管的感染，及時手術(shù)，配合膽道鏡取盡膽管結(jié)石，同時留置T管，實現(xiàn)膽道的充分減壓引流，避免或減少了膽管炎、胰腺炎的發(fā)生；③及時的腹腔鏡探查，可以進(jìn)一步排除因困難插管、EST、巨大結(jié)石取石等ERCP操作可能產(chǎn)生的副損傷如十二指腸、膽管壁穿孔等；④ERCP失敗后即刻轉(zhuǎn)行LCBDE，避免分期手術(shù)，可以減少住院時間，減輕患者的負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生良好的社會效益；⑤本組患者ERCP及LCBDE均由肝膽外科同一治療組醫(yī)生操作，避免了內(nèi)、外科間的轉(zhuǎn)診，且對患者病情判斷和手術(shù)時機的把握更準(zhǔn)確。隨著帶有內(nèi)鏡、數(shù)字減影血管造影等系統(tǒng)的“雜交”手術(shù)室的建立[16]，有望進(jìn)一步提高此類疾病的診治效率，豐富治療手段，減少交叉感染的幾率。

當(dāng)然，由于病例數(shù)較少，對于ERCP取石失敗的患者，急診行LCBDE的治療效果仍需進(jìn)一步研究，應(yīng)根據(jù)患者的病情、醫(yī)生所掌握的技術(shù)和醫(yī)院的條件，個體化選擇治療方案。隨著越來越多的肝膽外科醫(yī)生掌握腹腔鏡、十二指腸鏡和膽道鏡等內(nèi)鏡技術(shù)，合理使用，必將給膽管結(jié)石的治療帶來更廣闊的前景。

參考文獻(xiàn)：

[1] Alexakis N, Connor S. Meta-analysis of one-vs. two-stage laparoscopic/endoscopic management of common bile duct stones[J]. HPB (Oxford), 2012, 14(4): 254-259.

[2] Lu J, Cheng Y, Xiong XZ, et al. Two-stage vs single-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(24): 3156-3166.

[3] Bansal VK, Misra MC, Rajan K, et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial[J]. Surg Endosc, 2014, 28(3): 875-885.

[4]楊玉龍,馮秋實,張寶善.膽道內(nèi)鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的幾點思考[J].肝膽胰外科雜志, 2011, 23(1): 80-83.

[5]胡剛,計勇,湛匯. ERCP/EST術(shù)后進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的時機選擇[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2013, 13(1): 32-34.

[6]蔣東磊,閆軍,董路,等. LC術(shù)前及術(shù)后ERCP+EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2014, 21(17): 52-54.

[7]鄭香云,蔣平,車漢洋,等. ERCP術(shù)后LC的手術(shù)時機探討[J].肝膽胰外科雜志, 2014, 26(6): 451-453.

[8]陳超波,仇毓東,顧鹽炎,等.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種微創(chuàng)術(shù)式比較的Meta分析[J].中華肝膽外科雜志, 2013, 19(10): 752-757.

[9]俞力,許昌芹,王擁軍,等. ERCP插管困難患者行二次ERCP的臨床價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31(6): 321-323.

[10] Szary NM, Al-Kawas FH. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: how to avoid and manage them [J]. Gastroenterol Hepatol (NY), 2013, 9(8): 496-504.

[11] Katsinelos P, Lazaraki G, Chatzimavroudis G, et al. Risk factors for therapeutic ERCP-related complications: an analysis of 2,715 cases performed by a single endoscopist[J]. Ann Gastroenterol, 2014, 27(1): 65-72.

[12] Koc B, Bircan HY, Adas G, et al. Complications following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: minimal invasive surgical recommendations[J]. PLoS One, 2014, 9(11): e113073.

[13] Darrien JH, Connor K, Janeczko A, et al. The surgical management of concomitant gallbladder and common bile duct stones[J]. HPB Surg, 2015, 2015: 165068.

[14]劉建強,李達(dá)周,張志堅,等.二次ERCP對初次膽管插管失敗患者的價值評估[J].中華胰腺病雜志, 2015, 15(4): 272-274.

[15] Shelat VG, Chan CY, Liau KH, et al. Laparoscopic exploration can salvage failed endoscopic bile duct stone extraction[J]. Singapore Med J, 2012, 53(5): 313-317.

[16]潘國忠,張卓輝.淺談雜交手術(shù)室設(shè)計要點[J].中國醫(yī)院建筑與裝備, 2014, 14(2): 82-83.

（曾文軍編輯）

Clinical observation of early laparoscopic common bile duct

exploration continue to failed endoscopic bile duct stone extraction

Zhao-long Xu, Bing Gong, Xing-meng Tian, Shuang-qing Gong, Yi-jiang Huang, Wen-xia Yu
(Department of Hepatobiliary Surgery, the 123rd Hospital of PLA, Bengbu, Anhui 233015, China)

Abstract:Objective To discuss the treatment method and opportunity for patients with gallbladder stones and extrahepatic bile duct stones who failed endoscopic removal of common bile duct stones by endoscopic retrograde cholangiopancreaticography (ERCP). Methods 12 patients, with gallbladder stones and extrahepatic bile duct stones, failed endoscopic stone extraction (ESE), underwent emergency one-stage laparoscopic cholecystectomy (LC) and Laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE). Results All of the patients were successfully completed LC + LCBDE and stones were completely removed. Hyperamylasemia occurred in 3 cases and there was no bile leakage, intestinal leakage, cholangitis, pancreatitis, biliary bleeding and other complications. Conclusions Emergency LCBDE has been shown to be a safe and effective salvage procedure for failed ESE.

Keywords:laparoscopic common bile duct exploration; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; extrahepatic bile duct stones

收稿日期：2015-11-05

文章編號：1007-1989（2016）03-0098-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.023

中圖分類號：R657.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B