劉夢(mèng)閱 李 寧(四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川成都610041)
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針灸治療腹部外科術(shù)后胃腸功能紊亂的進(jìn)展
劉夢(mèng)閱李寧△
(四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川成都610041)
【摘要】針灸在腹部外科術(shù)后胃腸功能紊亂的治療中顯現(xiàn)出了顯著的療效。筆者從穴位選取、針刺方法、灸法、穴位注射、耳針、電針治療等方面對(duì)近年來針灸在腹部外科術(shù)后胃腸功能紊亂的治療進(jìn)行梳理。
【關(guān)鍵詞】腹部外科術(shù)后胃腸功能紊亂針灸
術(shù)后胃腸功能紊亂,又稱術(shù)后胃腸道并發(fā)癥,多因麻醉方式、術(shù)中牽拉創(chuàng)傷、手術(shù)前后禁食、腹腔內(nèi)粘連、滲血滲液[1]或全身狀態(tài)[2]引起,是手術(shù)后的常見并發(fā)癥,可導(dǎo)致住院時(shí)間嚴(yán)重延長(zhǎng),甚至死亡[3]。急性胃擴(kuò)張約70%的病例發(fā)生于腹部術(shù)后[4],而腹部術(shù)后約有60%~70%發(fā)生腸粘連,是腸梗阻的主要原因[5]。就此,筆者就近年來外科術(shù)后胃腸功能紊亂的針灸治療進(jìn)行綜述。
1.1足三里穴足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴,胃之下合穴,有調(diào)理脾胃、通經(jīng)活絡(luò)、運(yùn)脾除濕、強(qiáng)健體質(zhì)等功能。腹部外科術(shù)后,氣機(jī)運(yùn)行失調(diào),耗損陰津,以致脾失健運(yùn),疏泄運(yùn)化失司,腑氣壅塞不暢以致出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀,故可選取該穴“合治內(nèi)腑”。同時(shí),實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)證實(shí)針刺足三里穴可通過增加血管緊張素及一氧化氮水平來增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)[6-7],改善胃腸血流分布,調(diào)節(jié)胃動(dòng)素和生長(zhǎng)抑素含量[8]的功能。崔熙娟通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為術(shù)后刺激足三里可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[9]。侯曉玲于術(shù)后第1日開始予以足三里按摩,其術(shù)后肛門排氣時(shí)間幾乎是對(duì)照組的一半[10]。司呈泉等于術(shù)后第1日開始針刺,胃腸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組均有顯著降低[11]。徐傳兵針刺雙側(cè)足三里,發(fā)現(xiàn)對(duì)比4~6 d自然療程,此法能夠在術(shù)后72 h內(nèi)有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),減少患者住院時(shí)間,但減輕患者腹痛程度不明顯[12]。
1.2內(nèi)關(guān)穴內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,八脈交會(huì)穴之一,有治療胃腑疾病,理脾調(diào)氣的作用。針刺內(nèi)關(guān)穴可以調(diào)整內(nèi)分泌功能,可以調(diào)整腎上腺素及血管加壓素,能抑制胃酸分泌,調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng),解除胃痙攣[13],對(duì)手術(shù)麻醉引起的惡心嘔吐等胃腸功能紊亂有較為顯著療效。暨玲等在自麻醉前10 min直至術(shù)后24 h間隔按摩雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,結(jié)果術(shù)后24 h惡心嘔吐明顯減少[14]。Wang等研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)關(guān)穴位注射治療早期兒童術(shù)后惡心嘔吐與靜脈注射止嘔藥達(dá)哌啶醇具有相同效果[15]。并且相較于足三里穴,內(nèi)關(guān)穴更多是與其他腧穴結(jié)合使用,如史永奮等對(duì)腹部手術(shù)后胃癱綜合征患者予以針刺內(nèi)關(guān)配公孫為主,用捻轉(zhuǎn)瀉法,中強(qiáng)度刺激,輔以足三里、上巨虛針用平補(bǔ)平瀉,取得較普通針刺更好療效[16]。
1.3天樞穴天樞穴是大腸的募穴,始載于《針灸甲乙經(jīng)》,是陽(yáng)明脈氣所發(fā),主疏調(diào)腸腑、理氣行滯,是升降清濁之樞紐,人體氣機(jī)上下溝通之必經(jīng)之處,為臨床多用穴位。孫建華等證實(shí)針刺“天樞”穴可是慢傳輸型便秘大鼠結(jié)腸腸壁平滑肌結(jié)構(gòu)及Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)趨于正常,而ICC作為胃腸運(yùn)動(dòng)自主節(jié)律性的起搏細(xì)胞和興奮傳導(dǎo)細(xì)胞,具有產(chǎn)生電慢波、參與調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)的功能,與許多胃腸運(yùn)動(dòng)障礙性疾病有關(guān)[17]。又Ya-Ping Lin等已發(fā)現(xiàn)電針天樞穴可增強(qiáng)胃部運(yùn)動(dòng),加快胃腸血流流速,調(diào)節(jié)心室竇及延髓中胃泌素與生長(zhǎng)抑素含量[8]。阮德峰等通過觀察針刺雙側(cè)天樞穴治療無(wú)痛腸鏡術(shù)后腹脹的臨床療效,發(fā)現(xiàn)針刺后60 min療效最好[18]。林婉冰使用在天樞穴超聲電導(dǎo)透皮給藥方式證實(shí)天樞穴可促胃腸功能恢復(fù)[19]。并且有動(dòng)物模型試驗(yàn)表明,相較于上巨虛、曲池而言,天樞更偏向于抑制胃腸運(yùn)動(dòng),又其效應(yīng)量與機(jī)體狀態(tài)有關(guān),配伍后可產(chǎn)生拮抗作用,從而改變作用偏向[20]。
1.4三陰交穴三陰交是足太陰脾經(jīng)腧穴,除了調(diào)理脾胃,醒脾除濕,利尿消腫之外,還可調(diào)理沖任,強(qiáng)壯體魄,對(duì)術(shù)后患者起到補(bǔ)虛治本的作用。Vasco Senna-Fernandez等以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)肯定了三陰交穴對(duì)胃腸功能的良性雙向調(diào)節(jié)作用[6]。夏穎在術(shù)后6 h開始艾灸三陰交、足三里,可平均縮短12 h首次排氣時(shí)間。并且臨床使用與研究三陰交穴更多的是在術(shù)后尿潴留方面,單一針對(duì)術(shù)后胃腸功能紊亂者反而較少,多作為重要配穴使用[21]。
1.5其他以上4個(gè)穴位是常用穴,此外還多采用下合穴,如王寬宇等選擇針刺足三里配合上巨虛,“合治內(nèi)腑”[22];或是八會(huì)穴,如孟凡征電針足三里配合陽(yáng)陵泉[23];或是耳穴,如李萬(wàn)山等術(shù)前選取雙側(cè)皮質(zhì)下、神門、子宮、盆腔磁貼按壓,其術(shù)后排氣時(shí)間比空白組早約9 h[24]。由于腹部手術(shù)位置特殊,雖然中脘穴作為募穴和八會(huì)穴之腑會(huì)有較強(qiáng)的調(diào)理脾胃作用,但是腹部切口多在腹中線上,故中脘穴選取反而較少。
2.1手針療法手針療法因其不易完全統(tǒng)一刺激量和施術(shù)者區(qū)別所致的偏倚,在研究中較少使用。同時(shí),由于其良好的治療效果與較低的耐針性,臨床使用廣泛并值得推廣。其中,鄧晶晶等通過比較手針與電針,認(rèn)為手法長(zhǎng)于促進(jìn)排氣排便、改善排便質(zhì)量,而電針長(zhǎng)于減輕腹脹等胃腸反應(yīng)[25]。呂光等比較了不同刺激量與刺激方法對(duì)胃腸功能恢復(fù)的影響,認(rèn)為提插強(qiáng)刺激是最佳選擇[26]。
2.2腹針療法腹針療法是以神闕經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為核心,臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ),以陰陽(yáng)五行、藏象學(xué)說等中醫(yī)理論為指導(dǎo),在臨床上具有廣泛適應(yīng)癥的一種新的針灸療法。嚴(yán)志豋對(duì)比腹針與中藥的療效,發(fā)現(xiàn)腹針不僅可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),還能降低并發(fā)癥,僅為對(duì)照組的13%[27]。
3.1溫針灸臨床上溫針灸是最常用的手段,因其既可以很好結(jié)合并相互促進(jìn)針刺之通經(jīng)活絡(luò)與灸法之溫通經(jīng)脈,又簡(jiǎn)便效廉,操作性強(qiáng),故研究中也多有涉及。由于結(jié)合灸法,溫針灸更偏于補(bǔ)法,而術(shù)后患者本就有傷津耗氣的“本虛”之實(shí),故更為恰當(dāng)。賀文廣與尹雙紅[[28-29]。張雙燕等通過比較溫針灸與中藥方劑,進(jìn)一步明確了其在改善T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞和消化系統(tǒng)癥狀具有明顯優(yōu)勢(shì)[30]。
3.2溫和灸相較于溫針灸而言,溫和灸有一項(xiàng)最大的優(yōu)勢(shì),即穴位選取無(wú)限制。一如前文所言,由于手術(shù)開口限制,腹部很多穴位無(wú)法針刺,而灸法在一定范圍內(nèi)是可以實(shí)施的,如武百?gòu)?qiáng)溫和灸足三里、內(nèi)關(guān)、中脘共計(jì)5穴,提前首次排氣時(shí)間、縮短治療時(shí)間并減輕胃腸道癥狀[31]。同樣的,灸法以其溫陽(yáng)補(bǔ)氣的療效特點(diǎn),多被使用在癌癥術(shù)后患者身上,如張廣建從術(shù)后第2天對(duì)食管癌術(shù)后患者予以溫和灸中脘穴,療效顯著[32]。而左明煥使用隔藥餅灸,對(duì)腫瘤術(shù)后胃輕癱患者治愈率高達(dá)90.77%[33]。Takayama通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示艾灸可激活保護(hù)性細(xì)胞因子,從而增強(qiáng)保護(hù)性免疫,促進(jìn)功能恢復(fù)[34]。鄭權(quán)等在胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后大鼠模型中應(yīng)用溫和灸認(rèn)為其可通過增強(qiáng)胃腸電活動(dòng)、抗炎和提高細(xì)胞免疫從而促進(jìn)恢復(fù)[35]。近年來,也有越來越多的學(xué)者關(guān)注聯(lián)合應(yīng)用,如應(yīng)學(xué)等聯(lián)合溫灸和罐法,取灸法之溫補(bǔ)合以罐法之清泄,補(bǔ)瀉同施,促進(jìn)全麻術(shù)后氣虛血瘀患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)[36]。
穴位注射大多使用雙側(cè)足三里穴,使用藥物也比較局限,多單獨(dú)使用維生素B1[37],或是新斯的明[38],或是胃復(fù)安[39]。為了達(dá)到明顯增效效果,也多聯(lián)用兩種藥物,如維生素B1聯(lián)用新斯的明注射足三里穴[40]上述不同方式下作用的實(shí)驗(yàn)組均較對(duì)照組有胃腸功能恢復(fù)的明顯優(yōu)勢(shì),且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
耳針,作為一種最容易操作且依從性好的療法,正在被越來越廣泛的使用。關(guān)于耳針作用機(jī)理的研究是近十年來國(guó)內(nèi)外的熱門,其中耳針與副交感神經(jīng)的作用有著密切的聯(lián)系[41];眾所周知,胃腸功能的調(diào)控與副交感神經(jīng)關(guān)系密切,所以耳針療法的介入是必須且最容易推廣的。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)[24]術(shù)前刺激雙側(cè)神門、皮質(zhì)下、子宮及盆腔,其術(shù)后焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分較少,加用氟芬合劑的劑量較少,術(shù)后排氣時(shí)間較早,且術(shù)前及術(shù)畢血清B-內(nèi)啡肽水平較高。又應(yīng)學(xué)俞等[42]術(shù)后刺激肝、脾、胃、大小腸、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腦點(diǎn)等得到了較好療效。另Sun H[43]對(duì)比溫針灸、針刺加耳針及常規(guī)治療發(fā)現(xiàn),針刺加耳針組治愈率最差,但治愈時(shí)間優(yōu)于常規(guī)治療組,認(rèn)為溫針灸為最優(yōu)選擇。
電針療法無(wú)論是基礎(chǔ)研究、臨床研究或是臨床應(yīng)用,都是最為廣泛的。因其良好的規(guī)范化操作,被國(guó)內(nèi)外使用最多。在基礎(chǔ)研究中,Jie Chen等提出電針足三里穴可緩解因直腸擴(kuò)張導(dǎo)致的胃腸蠕動(dòng)緩慢從而加快胃腸運(yùn)動(dòng),并可能可通過增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性以增加介導(dǎo)阿片類物質(zhì)通道的打開,以達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。臨床研究多而雜亂,選取的穴位多以足三里、內(nèi)關(guān)為主穴,另輔以上巨虛、下巨虛等下合穴,達(dá)到“通腑”的目的[44]。在電針頻率的選取上,由于缺乏得到公認(rèn)的基礎(chǔ)研究,故而多以連續(xù)波為主,這可能也于患者耐受有關(guān)。關(guān)于電針治療效果,有兩說:一者,認(rèn)為療效確鑿,如張樹保等于手術(shù)結(jié)束前10 min電針雙側(cè)內(nèi)關(guān)和足三里穴,認(rèn)為可延遲術(shù)后嘔吐的發(fā)生時(shí)間并減少發(fā)生率[45],Ngssm等對(duì)中低位結(jié)腸癌患者術(shù)后介入電針治療取得明確療效并降低了成本[46],而HE等通過觀察電針足三里、上巨虛、下巨虛及合谷穴對(duì)胃腸腫瘤術(shù)后胃腸動(dòng)力障礙的影響,肯定了電針對(duì)胃腸功能恢復(fù)的療效[47];二者,認(rèn)為療效可疑,如Zhi-Qiang Meng等通過對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)的不同手段介入效果觀察,認(rèn)為針灸對(duì)防治術(shù)后腸梗阻并無(wú)特殊療效[48]。
自2006年以來,現(xiàn)代針灸病譜主要分為3級(jí),即:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)病譜,其中Ⅰ級(jí)病譜中消化系統(tǒng)疾病占有較大比重[49]。有西醫(yī)院患者針灸輔助治療資料分析認(rèn)為,術(shù)后胃腸功能障礙是最常見的會(huì)診病種[50]?,F(xiàn)國(guó)內(nèi)外的臨床觀察及基礎(chǔ)研究基本肯定了針灸治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的療效,并主張中西合璧、多種方式聯(lián)合使用(國(guó)內(nèi)尤以針灸與中藥合用為主[51]),一方面縮短患者排氣、排便時(shí)間,一方面降低西藥毒副作用,同時(shí)還可以相對(duì)減輕患者經(jīng)濟(jì)及心理上的雙重負(fù)擔(dān)。
就筆者現(xiàn)了解的資料來看,我國(guó)缺乏多中心、大樣本量的臨床試驗(yàn)來支持針灸的有效性,而僅有的大樣本量隨機(jī)試驗(yàn)確是一個(gè)否定的結(jié)果,很顯然這個(gè)結(jié)果與其他眾多的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)所提供的結(jié)果不符,那么究竟是該實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)有誤還是其他的結(jié)果有偏差,根據(jù)該文獻(xiàn)的討論,我們可以得知,這跟不同地域不同手術(shù)方式、護(hù)理理念等有很大關(guān)系,故筆者認(rèn)為對(duì)于針灸在外科手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的使用上應(yīng)當(dāng)做到“三因制宜”,從而最大化的達(dá)到效果。
我國(guó)對(duì)不同針法、灸法或者一些特殊針法均有不同程度上的涉及,同時(shí)均肯定了不同手段的高治愈率及低治療周期,但除了有溫針灸與針刺加耳針的確切臨床效果比較以外,更加常用的電針等均未有明確的最優(yōu)選擇方案,而相較于我國(guó)對(duì)電針、溫針灸、穴位注射等的廣泛使用,國(guó)外更多的偏向于使用穴位按壓及經(jīng)皮電刺激[52],可我國(guó)缺乏對(duì)此種治療手段的進(jìn)一步臨床研究,這也是我們需要在治療手段方面進(jìn)一步完善的。從臨床文獻(xiàn)的年限中,我們不難發(fā)現(xiàn),隨著時(shí)間的推移,越來越多的使用穴位注射、腹針、溫針灸等方式,尤其是穴位注射由于其易于操作使用方便,不僅是中醫(yī)醫(yī)生,越來越多的西醫(yī)醫(yī)生也開始青睞于此種治療手段。就治療方案而言,文獻(xiàn)中均給出了明確的選穴、治療方法、頻次、療程,在結(jié)果中也提到了最終的起效時(shí)間,但是由于文獻(xiàn)之間的操作稍有不同,而無(wú)法較為準(zhǔn)確的確立一個(gè)統(tǒng)一的診療手段。
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中圖分類號(hào):R246
文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A
文章編號(hào):1004-745X(2016)02-0282-04
doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.031
通信作者△(電子郵箱:zhenjunhuaxi@163.com)
收稿日期(2015-08-01)