劉夢閱　李　寧（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都610041）

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針灸治療腹部外科術(shù)后胃腸功能紊亂的進(jìn)展

劉夢閱李寧△
（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都610041）

【摘要】針灸在腹部外科術(shù)后胃腸功能紊亂的治療中顯現(xiàn)出了顯著的療效。筆者從穴位選取、針刺方法、灸法、穴位注射、耳針、電針治療等方面對近年來針灸在腹部外科術(shù)后胃腸功能紊亂的治療進(jìn)行梳理。

【關(guān)鍵詞】腹部外科術(shù)后胃腸功能紊亂針灸

術(shù)后胃腸功能紊亂，又稱術(shù)后胃腸道并發(fā)癥，多因麻醉方式、術(shù)中牽拉創(chuàng)傷、手術(shù)前后禁食、腹腔內(nèi)粘連、滲血滲液［1］或全身狀態(tài)［2］引起，是手術(shù)后的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致住院時間嚴(yán)重延長，甚至死亡［3］。急性胃擴(kuò)張約70%的病例發(fā)生于腹部術(shù)后［4］，而腹部術(shù)后約有60%～70%發(fā)生腸粘連，是腸梗阻的主要原因［5］。就此，筆者就近年來外科術(shù)后胃腸功能紊亂的針灸治療進(jìn)行綜述。

1　穴位選取

1.1足三里穴足三里穴為足陽明胃經(jīng)合穴，胃之下合穴，有調(diào)理脾胃、通經(jīng)活絡(luò)、運(yùn)脾除濕、強(qiáng)健體質(zhì)等功能。腹部外科術(shù)后，氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，耗損陰津，以致脾失健運(yùn)，疏泄運(yùn)化失司，腑氣壅塞不暢以致出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀，故可選取該穴“合治內(nèi)腑”。同時，實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)證實(shí)針刺足三里穴可通過增加血管緊張素及一氧化氮水平來增強(qiáng)胃腸蠕動［6-7］，改善胃腸血流分布，調(diào)節(jié)胃動素和生長抑素含量［8］的功能。崔熙娟通過系統(tǒng)評價認(rèn)為術(shù)后刺激足三里可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)［9］。侯曉玲于術(shù)后第1日開始予以足三里按摩，其術(shù)后肛門排氣時間幾乎是對照組的一半［10］。司呈泉等于術(shù)后第1日開始針刺，胃腸運(yùn)動恢復(fù)時間實(shí)驗(yàn)組比對照組均有顯著降低［11］。徐傳兵針刺雙側(cè)足三里，發(fā)現(xiàn)對比4～6 d自然療程，此法能夠在術(shù)后72 h內(nèi)有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少患者住院時間，但減輕患者腹痛程度不明顯［12］。

1.2內(nèi)關(guān)穴內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，八脈交會穴之一，有治療胃腑疾病，理脾調(diào)氣的作用。針刺內(nèi)關(guān)穴可以調(diào)整內(nèi)分泌功能，可以調(diào)整腎上腺素及血管加壓素，能抑制胃酸分泌，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動，解除胃痙攣［13］，對手術(shù)麻醉引起的惡心嘔吐等胃腸功能紊亂有較為顯著療效。暨玲等在自麻醉前10 min直至術(shù)后24 h間隔按摩雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，結(jié)果術(shù)后24 h惡心嘔吐明顯減少［14］。Wang等研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)關(guān)穴位注射治療早期兒童術(shù)后惡心嘔吐與靜脈注射止嘔藥達(dá)哌啶醇具有相同效果［15］。并且相較于足三里穴，內(nèi)關(guān)穴更多是與其他腧穴結(jié)合使用，如史永奮等對腹部手術(shù)后胃癱綜合征患者予以針刺內(nèi)關(guān)配公孫為主，用捻轉(zhuǎn)瀉法，中強(qiáng)度刺激，輔以足三里、上巨虛針用平補(bǔ)平瀉，取得較普通針刺更好療效［16］。

1.3天樞穴天樞穴是大腸的募穴，始載于《針灸甲乙經(jīng)》，是陽明脈氣所發(fā)，主疏調(diào)腸腑、理氣行滯，是升降清濁之樞紐，人體氣機(jī)上下溝通之必經(jīng)之處，為臨床多用穴位。孫建華等證實(shí)針刺“天樞”穴可是慢傳輸型便秘大鼠結(jié)腸腸壁平滑肌結(jié)構(gòu)及Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）趨于正常，而ICC作為胃腸運(yùn)動自主節(jié)律性的起搏細(xì)胞和興奮傳導(dǎo)細(xì)胞，具有產(chǎn)生電慢波、參與調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌運(yùn)動的功能，與許多胃腸運(yùn)動障礙性疾病有關(guān)［17］。又Ya-Ping Lin等已發(fā)現(xiàn)電針天樞穴可增強(qiáng)胃部運(yùn)動，加快胃腸血流流速，調(diào)節(jié)心室竇及延髓中胃泌素與生長抑素含量［8］。阮德峰等通過觀察針刺雙側(cè)天樞穴治療無痛腸鏡術(shù)后腹脹的臨床療效，發(fā)現(xiàn)針刺后60 min療效最好［18］。林婉冰使用在天樞穴超聲電導(dǎo)透皮給藥方式證實(shí)天樞穴可促胃腸功能恢復(fù)［19］。并且有動物模型試驗(yàn)表明，相較于上巨虛、曲池而言，天樞更偏向于抑制胃腸運(yùn)動，又其效應(yīng)量與機(jī)體狀態(tài)有關(guān)，配伍后可產(chǎn)生拮抗作用，從而改變作用偏向［20］。

1.4三陰交穴三陰交是足太陰脾經(jīng)腧穴，除了調(diào)理脾胃，醒脾除濕，利尿消腫之外，還可調(diào)理沖任，強(qiáng)壯體魄，對術(shù)后患者起到補(bǔ)虛治本的作用。Vasco Senna-Fernandez等以動物實(shí)驗(yàn)肯定了三陰交穴對胃腸功能的良性雙向調(diào)節(jié)作用［6］。夏穎在術(shù)后6 h開始艾灸三陰交、足三里，可平均縮短12 h首次排氣時間。并且臨床使用與研究三陰交穴更多的是在術(shù)后尿潴留方面，單一針對術(shù)后胃腸功能紊亂者反而較少，多作為重要配穴使用［21］。

1.5其他以上4個穴位是常用穴，此外還多采用下合穴，如王寬宇等選擇針刺足三里配合上巨虛，“合治內(nèi)腑”［22］；或是八會穴，如孟凡征電針足三里配合陽陵泉［23］；或是耳穴，如李萬山等術(shù)前選取雙側(cè)皮質(zhì)下、神門、子宮、盆腔磁貼按壓，其術(shù)后排氣時間比空白組早約9 h［24］。由于腹部手術(shù)位置特殊，雖然中脘穴作為募穴和八會穴之腑會有較強(qiáng)的調(diào)理脾胃作用，但是腹部切口多在腹中線上，故中脘穴選取反而較少。

2　針刺治療

2.1手針療法手針療法因其不易完全統(tǒng)一刺激量和施術(shù)者區(qū)別所致的偏倚，在研究中較少使用。同時，由于其良好的治療效果與較低的耐針性，臨床使用廣泛并值得推廣。其中，鄧晶晶等通過比較手針與電針，認(rèn)為手法長于促進(jìn)排氣排便、改善排便質(zhì)量，而電針長于減輕腹脹等胃腸反應(yīng)［25］。呂光等比較了不同刺激量與刺激方法對胃腸功能恢復(fù)的影響，認(rèn)為提插強(qiáng)刺激是最佳選擇［26］。

2.2腹針療法腹針療法是以神闕經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為核心，臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，以陰陽五行、藏象學(xué)說等中醫(yī)理論為指導(dǎo)，在臨床上具有廣泛適應(yīng)癥的一種新的針灸療法。嚴(yán)志豋對比腹針與中藥的療效，發(fā)現(xiàn)腹針不僅可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，還能降低并發(fā)癥，僅為對照組的13%［27］。

3　灸　法

3.1溫針灸臨床上溫針灸是最常用的手段，因其既可以很好結(jié)合并相互促進(jìn)針刺之通經(jīng)活絡(luò)與灸法之溫通經(jīng)脈，又簡便效廉，操作性強(qiáng)，故研究中也多有涉及。由于結(jié)合灸法，溫針灸更偏于補(bǔ)法，而術(shù)后患者本就有傷津耗氣的“本虛”之實(shí)，故更為恰當(dāng)。賀文廣與尹雙紅［［28-29］。張雙燕等通過比較溫針灸與中藥方劑，進(jìn)一步明確了其在改善T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞和消化系統(tǒng)癥狀具有明顯優(yōu)勢［30］。

3.2溫和灸相較于溫針灸而言，溫和灸有一項(xiàng)最大的優(yōu)勢，即穴位選取無限制。一如前文所言，由于手術(shù)開口限制，腹部很多穴位無法針刺，而灸法在一定范圍內(nèi)是可以實(shí)施的，如武百強(qiáng)溫和灸足三里、內(nèi)關(guān)、中脘共計(jì)5穴，提前首次排氣時間、縮短治療時間并減輕胃腸道癥狀［31］。同樣的，灸法以其溫陽補(bǔ)氣的療效特點(diǎn)，多被使用在癌癥術(shù)后患者身上，如張廣建從術(shù)后第2天對食管癌術(shù)后患者予以溫和灸中脘穴，療效顯著［32］。而左明煥使用隔藥餅灸，對腫瘤術(shù)后胃輕癱患者治愈率高達(dá)90.77%［33］。Takayama通過動物實(shí)驗(yàn)提示艾灸可激活保護(hù)性細(xì)胞因子，從而增強(qiáng)保護(hù)性免疫，促進(jìn)功能恢復(fù)［34］。鄭權(quán)等在胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后大鼠模型中應(yīng)用溫和灸認(rèn)為其可通過增強(qiáng)胃腸電活動、抗炎和提高細(xì)胞免疫從而促進(jìn)恢復(fù)［35］。近年來，也有越來越多的學(xué)者關(guān)注聯(lián)合應(yīng)用，如應(yīng)學(xué)等聯(lián)合溫灸和罐法，取灸法之溫補(bǔ)合以罐法之清泄，補(bǔ)瀉同施，促進(jìn)全麻術(shù)后氣虛血瘀患者腸蠕動恢復(fù)［36］。

4　穴位注射

穴位注射大多使用雙側(cè)足三里穴，使用藥物也比較局限，多單獨(dú)使用維生素B1［37］，或是新斯的明［38］，或是胃復(fù)安［39］。為了達(dá)到明顯增效效果，也多聯(lián)用兩種藥物，如維生素B1聯(lián)用新斯的明注射足三里穴［40］上述不同方式下作用的實(shí)驗(yàn)組均較對照組有胃腸功能恢復(fù)的明顯優(yōu)勢，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5　耳　針

耳針，作為一種最容易操作且依從性好的療法，正在被越來越廣泛的使用。關(guān)于耳針作用機(jī)理的研究是近十年來國內(nèi)外的熱門，其中耳針與副交感神經(jīng)的作用有著密切的聯(lián)系［41］；眾所周知，胃腸功能的調(diào)控與副交感神經(jīng)關(guān)系密切，所以耳針療法的介入是必須且最容易推廣的。國內(nèi)有研究證實(shí)［24］術(shù)前刺激雙側(cè)神門、皮質(zhì)下、子宮及盆腔，其術(shù)后焦慮自評量表（SAS）評分較少，加用氟芬合劑的劑量較少，術(shù)后排氣時間較早，且術(shù)前及術(shù)畢血清B-內(nèi)啡肽水平較高。又應(yīng)學(xué)俞等［42］術(shù)后刺激肝、脾、胃、大小腸、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、腦點(diǎn)等得到了較好療效。另Sun H［43］對比溫針灸、針刺加耳針及常規(guī)治療發(fā)現(xiàn)，針刺加耳針組治愈率最差，但治愈時間優(yōu)于常規(guī)治療組，認(rèn)為溫針灸為最優(yōu)選擇。

6　電針治療

電針療法無論是基礎(chǔ)研究、臨床研究或是臨床應(yīng)用，都是最為廣泛的。因其良好的規(guī)范化操作，被國內(nèi)外使用最多。在基礎(chǔ)研究中，Jie Chen等提出電針足三里穴可緩解因直腸擴(kuò)張導(dǎo)致的胃腸蠕動緩慢從而加快胃腸運(yùn)動，并可能可通過增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性以增加介導(dǎo)阿片類物質(zhì)通道的打開，以達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。臨床研究多而雜亂，選取的穴位多以足三里、內(nèi)關(guān)為主穴，另輔以上巨虛、下巨虛等下合穴，達(dá)到“通腑”的目的［44］。在電針頻率的選取上，由于缺乏得到公認(rèn)的基礎(chǔ)研究，故而多以連續(xù)波為主，這可能也于患者耐受有關(guān)。關(guān)于電針治療效果，有兩說：一者，認(rèn)為療效確鑿，如張樹保等于手術(shù)結(jié)束前10 min電針雙側(cè)內(nèi)關(guān)和足三里穴，認(rèn)為可延遲術(shù)后嘔吐的發(fā)生時間并減少發(fā)生率［45］，Ngssm等對中低位結(jié)腸癌患者術(shù)后介入電針治療取得明確療效并降低了成本［46］，而HE等通過觀察電針足三里、上巨虛、下巨虛及合谷穴對胃腸腫瘤術(shù)后胃腸動力障礙的影響，肯定了電針對胃腸功能恢復(fù)的療效［47］；二者，認(rèn)為療效可疑，如Zhi-Qiang Meng等通過對結(jié)腸癌術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)的不同手段介入效果觀察，認(rèn)為針灸對防治術(shù)后腸梗阻并無特殊療效［48］。

7　討論與展望

自2006年以來，現(xiàn)代針灸病譜主要分為3級，即：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級病譜，其中Ⅰ級病譜中消化系統(tǒng)疾病占有較大比重［49］。有西醫(yī)院患者針灸輔助治療資料分析認(rèn)為，術(shù)后胃腸功能障礙是最常見的會診病種［50］。現(xiàn)國內(nèi)外的臨床觀察及基礎(chǔ)研究基本肯定了針灸治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的療效，并主張中西合璧、多種方式聯(lián)合使用（國內(nèi)尤以針灸與中藥合用為主［51］），一方面縮短患者排氣、排便時間，一方面降低西藥毒副作用，同時還可以相對減輕患者經(jīng)濟(jì)及心理上的雙重負(fù)擔(dān)。

就筆者現(xiàn)了解的資料來看，我國缺乏多中心、大樣本量的臨床試驗(yàn)來支持針灸的有效性，而僅有的大樣本量隨機(jī)試驗(yàn)確是一個否定的結(jié)果，很顯然這個結(jié)果與其他眾多的國內(nèi)外文獻(xiàn)所提供的結(jié)果不符，那么究竟是該實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)有誤還是其他的結(jié)果有偏差，根據(jù)該文獻(xiàn)的討論，我們可以得知，這跟不同地域不同手術(shù)方式、護(hù)理理念等有很大關(guān)系，故筆者認(rèn)為對于針灸在外科手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的使用上應(yīng)當(dāng)做到“三因制宜”，從而最大化的達(dá)到效果。

我國對不同針法、灸法或者一些特殊針法均有不同程度上的涉及，同時均肯定了不同手段的高治愈率及低治療周期，但除了有溫針灸與針刺加耳針的確切臨床效果比較以外，更加常用的電針等均未有明確的最優(yōu)選擇方案，而相較于我國對電針、溫針灸、穴位注射等的廣泛使用，國外更多的偏向于使用穴位按壓及經(jīng)皮電刺激［52］，可我國缺乏對此種治療手段的進(jìn)一步臨床研究，這也是我們需要在治療手段方面進(jìn)一步完善的。從臨床文獻(xiàn)的年限中，我們不難發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，越來越多的使用穴位注射、腹針、溫針灸等方式，尤其是穴位注射由于其易于操作使用方便，不僅是中醫(yī)醫(yī)生，越來越多的西醫(yī)醫(yī)生也開始青睞于此種治療手段。就治療方案而言，文獻(xiàn)中均給出了明確的選穴、治療方法、頻次、療程，在結(jié)果中也提到了最終的起效時間，但是由于文獻(xiàn)之間的操作稍有不同，而無法較為準(zhǔn)確的確立一個統(tǒng)一的診療手段。

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中圖分類號：R246

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）02-0282-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.031

通信作者△（電子郵箱：zhenjunhuaxi@163.com）

收稿日期（2015-08-01）