陳超伍，朱海杭，鄧登豪，劉軍，陳娟，陳煒煒，朱振

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院 消化內科，江蘇 揚州 225001）

胰管支架置入術對經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術中反復胰管導絲插入患者術后胰腺炎的預防作用觀察

陳超伍，朱海杭，鄧登豪，劉軍，陳娟，陳煒煒，朱振

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院 消化內科，江蘇 揚州 225001）

目的 探討胰管支架置入術對經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）中反復胰管導絲插入患者術后胰腺炎（PEP）的預防作用。方法前瞻性分析該院2008年1月-2015年12月收治的因插管困難而導致導絲反復進入胰管的膽道疾病患者64例，隨機均分成觀察組和對照組。皆常規(guī)行ERCP術，觀察組術中置入胰管支架，對照組術后不置入胰管支架或者鼻胰管，術后監(jiān)測腹痛癥狀，血淀粉酶。統(tǒng)計并對比分析兩組急性胰腺炎的發(fā)生率、胰腺炎嚴重程度分級、腹痛評分、Ranson評分、淀粉酶恢復時間。結果觀察組發(fā)生5例PEP，發(fā)生率為15.6%，其中輕型4例（12.5%）、中型1例（3.1%）；對照組發(fā)生13例PEP，發(fā)生率為40.6%，其中輕型6例（18.8%）、中型4例（12.5%）、重型3例（9.4%）。觀察組PEP發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。輕、中、重型PEP發(fā)生率均低于對照組，其中中、重型PEP發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組術后Ranson評分為（1.2±0.4）分，明顯低于對照組的（2.5±1.2）分（P＜0.05）；觀察組淀粉酶恢復正常時間平均為（3.0±0.6）d，亦明顯低于對照組的（5.8±1.4）d（P＜0.01）。兩組皆未發(fā)生出血和穿孔等并發(fā)癥。結論應用胰管支架置入能夠有效預防因導絲反復進入胰管患者的PEP的發(fā)生率、減輕患者術后痛楚、促進患者恢復。

內鏡逆行胰膽管造影術；困難插管；胰管支架

隨著內鏡技術及微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）逐漸廣泛應用于肝膽胰疾病的診治，術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）是ERCP術后最常見、最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率在5.0%～30.0%[1]。雖然大部分屬于輕型胰腺炎，但仍有約10.0%的可發(fā)展為重癥胰腺炎[2]，導致住院時間延長、費用增加，甚至危及患者的生命。而反復的非選擇性的胰管導絲插入是導致PEP發(fā)作的誘因之一，如何有效預防因反復導絲插入而導致的PEP成為急需解決的問題。本研究旨在探討胰管支架置入術能否降低PEP的發(fā)生率、減少重癥PEP的發(fā)生率，為臨床工作提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2008年1月-2015年12月行ERCP診治的膽道疾病患者為研究對象，排除ERCP術前1周內有急性胰腺炎發(fā)作者、需要進行胰管造影或行胰管支架治療者、合并膽胰管匯流異常、胰腺分裂者，納入其中因選擇性插管困難而導致導絲非選擇性進入胰管＞3次者64例。入選患者按隨機數(shù)字表排列，隨機均分成觀察組和對照組。觀察組32例，男15例、女17例，年齡28～84歲，平均56.8歲。其中，膽總管結石24例，膽管狹窄4例，惡性腫瘤4例。對照組32例，男14例、女18例，年齡29～87歲，平均58.8歲。其中，膽總管結石25例，膽管狹窄4例，惡性腫瘤3例。兩組患者在性別構成、年齡及病因構成方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

納入本研究患者均于術前15～30 min肌注地西泮10 mg、東莨菪堿10 mg、丙泊酚靜脈麻醉。使用TGF260十二指腸鏡，進入十二指腸，找見十二指腸乳頭，進行ERCP常規(guī)操作，對于反復插管不能進入膽管3次以上的納入研究，其他操作相同，觀察組術中置入胰管支架，對照組術后不置入胰管支架或者鼻胰管，術后查3和24 h血淀粉酶，3 d后逐天復查至正常。統(tǒng)計并對比分析兩組急性胰腺炎的發(fā)生率、胰腺炎嚴重程度分級、腹痛評分、Ranson評分和淀粉酶恢復時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組發(fā)生5例PEP，發(fā)生率為15.6%，其中輕型4例（12.5%）、中型1例（3.1%）；對照組發(fā)生13 例PEP，發(fā)生率為40.6%，其中輕型6例（18.8%）、中型4例（12.5%）、重型3例（9.4%）。觀察組PEP發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。輕、中、重型PEP發(fā)生率均低于對照組，其中中、重型PEP發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組術后Ranson評分為（1.2±0.4）分，明顯低于對照組的（2.5±1.2）分（P＜0.05）；觀察組淀粉酶恢復正常時間平均為（3.0±0.6）d，亦明顯低于對照組的（5.8±1.4）d（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

近幾年隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，ERCP逐漸在膽胰疾病中起到越來越重要的作用。但隨著ERCP數(shù)量的增加，并發(fā)癥也隨之增加，PEP是ERCP最常見的并發(fā)癥之一，其中約有10.0%的患者會發(fā)展成為重癥胰腺炎，嚴重者甚至威脅患者的生命。導致PEP的原因很多，但其中最常見的為選擇性困難插管[3]，而困難插管中一大部分患者雖然不能選擇性膽管插管，但導絲容易進入胰管，從而增加胰腺炎的發(fā)生率。因此，如何有效預防反復導絲進入胰管而導致的PEP成為急需解決的問題。本研究針對反復進入胰管3次以上的患者，常規(guī)進行胰管支架置入，來比較其術后并發(fā)癥情況。結果顯示觀察組PEP發(fā)生率明顯低于對照組，中、重型PEP發(fā)生率明顯低于對照組，提示對于反復胰管插入的患者，胰管支架置入能夠有效減少PEP的發(fā)生。同時使用Ranson評分系統(tǒng)針對急性胰腺炎的病情輕重標準進行評估，結果顯示觀察組PEP患者Ranson評分明顯低于對照組。說明在發(fā)生的PEP中，胰管支架置入組能夠有效地解除胰管術后的梗阻，使得PEP輕于對照組。對于導絲反復進入胰管的患者，胰管支架置入術能夠減少PEP的發(fā)生同時，也能夠減少重癥PEP的發(fā)生率。

在ERCP術后治療過程中，腹痛是PEP的一項主要臨床癥狀[4]，淀粉酶是判斷PEP治療效果的指標之一[5]。本研究結果顯示觀察組淀粉酶恢復正常時間明顯快于對照組，說明胰管支架置入能夠有效地解除因乳頭水腫、胰管梗阻以及PEP引起的腹痛癥狀，而且能夠有效地促進PEP的恢復，縮短PEP患者的住院時間。

綜上所述，筆者發(fā)現(xiàn)胰管支架置入能夠有效地減少PEP的發(fā)生率、減輕發(fā)生PEP的嚴重程度，降低患者腹痛的程度，促進ERCP術后的PEP恢復。對ERCP術中反復進行胰管插管的患者，應該常規(guī)置入胰管支架，以降低并發(fā)癥，改善預后。

[1] MUKAI S, ITOI T. Selective biliary cannulation techniques for endoscopic retrograde cholangiopancreatography procedures and prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J]. Expert Review Gastroenterology & Hepatology, 2016, 10(6): 709-722.

[2] ELMUNZER B J. Preventing postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc Clinics of Nourth America, 2015, 25(4):725-736.

[3] KIM C W, CHANG J H, KIM T H, et al. Sequential doubleguidewire technique and transpancreatic precut sphincterotomy for diffi cultbiliary cannulation[J]. Saudi Journal of Gastroenterology, 2015, 21(1): 18-24.

[4] HAQQI S A, MANSOOR-UL-HAQ M, SHAIKH H. Frequency of common factors for post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J]. Journal of the College of Physicians Surgeons Pakistan, 2011, 21(8): 464-467.

[5] FREEMAN M L, DISARIO J A, NELSON D B. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2001, 54(4): 425-434.

（彭薇 編輯）

Impact of pancreatic stent as a preventive measure on post-ERCP pancreatitis in patients with repeatedly non-selective pancreatic duct cannulation

Chao-wu Chen, Hai-hang Zhu, Deng-hao Deng, Jun Liu, Juan Chen, Wei-wei Chen, Zhen Zhu
(Department of Gastroenterology, Northern Jiangsu People’s Hospital, Yangzhou, Jiangsu 225001, China)

ObjectiveTo investigate the impact of pancreatic duct stenting as a preventive measure for post-ERCP pancreatitis in patients with repeatedly non-selective pancreatic duct cannulation.MethodsClinical data of 64 patients with biliary tract disease from January 2008 to December 2015 was prospective analyzed. All the patients were randomly divided into observation group and control group. Patients in observation group received pancreatic stent placement, while patients in control group was not received pancreatic stent placement and nasal duct. Postoperative monitoring items included abdominal pain, blood amylase. Then record and compare the incidence of acute pancreatitis, pancreatitis severity rating, abdominal pain score, Ranson score, amylase recovery time between the two groups.ResultsObservation group had fi ve cases of PEP, the rate was 15.6 %, including mild four cases (12.5 %), medium one case (3.1 %); the control group had 13 cases of PEP, the rate was 40.6 %, including mild six cases (18.8 %), medium four cases (12.5 %), severe three cases (9.4 %). PEP observation group was signifi cantlylower than the control group (P＜ 0.05). Mild, medium and severe PEP were lower than the control group, in which the severe PEP was signifi cantly lower than the control group (P＜ 0.05). Ranson score of the observation group was (1.2 ± 0.4), significantly lower than the control group (2.5 ± 1.2) (P＜ 0.05); the observation group amylase average recovery time was (3.0 ± 0.6) d, it is also signifi cantly lower than the control group (5.8 ± 1.4) d (P＜ 0.01). No bleeding and perforation complications occurred. Conclusion Pancreatic stenting can effectively prevent the incidence of PEP, reduce postoperative pain, improve patient recovery.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography; diffi cult intubation; pancreatic stenting

R576

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.020

1007-1989（2016）12-0094-03

2016-07-13