張治國，郝林，臧光輝，韓從輝（東南大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院泌尿外科，江蘇徐州221009）

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采用精道鏡技術(shù)治療射精管梗阻性無精子癥和重癥少精癥

張治國，郝林，臧光輝，韓從輝
（東南大學(xué)附屬徐州中心醫(yī)院泌尿外科，江蘇徐州221009）

摘要：目的探討精道鏡技術(shù)在治療梗阻性無精子癥和重癥少精癥中的價(jià)值。方法選取25例射精管梗阻患者（無精子癥17例，重癥少精子癥8例），采用精囊鏡技術(shù)治療，術(shù)后對(duì)精液質(zhì)量及受孕率進(jìn)行隨訪。結(jié)果78.6％（11/14例）的無精子癥患者3個(gè)月檢查時(shí)即有精子，精液量由手術(shù)前0.3～1.2 ml[平均（0.89±0.14）ml]增加到手術(shù)后1.9～4.5 ml[平均（2.80±0.75）ml]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；8例重癥少精癥患者3個(gè)月檢查時(shí)精液量增加明顯（P<0.01），總精子數(shù)增加（P<0.01）；術(shù)后9個(gè)月內(nèi)總?cè)焉锫蔬_(dá)到27.3％（6/22）。所有病例術(shù)后均未見逆行射精、尿失禁或直腸損傷等并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)治療射精管梗阻性無精癥及重癥少精癥是安全有效的。

關(guān)鍵詞：精道鏡；無精子癥；少精癥；治療；射精管

無精子癥按病因可分為梗阻性與非梗阻性兩種，梗阻性無精子癥（obstructive azoospermia，OA）是指睪丸有基本正常的生精功能，因?yàn)榫啦∽?，使精子無法進(jìn)入精液中，約占無精子癥的40.0％[1]。射精管梗阻（ejaculatory duct obstruction，EDO）在梗阻性無精癥中較為常見，病因包括先天性閉鎖或狹窄、囊腫、感染、鈣化和醫(yī)源性損傷等，是少數(shù)幾種可通過手術(shù)糾正的男性不育性疾病。部分沒有完全精道閉塞的患者，可能會(huì)出現(xiàn)重癥少精子癥，臨床藥物治療效果較差。隨著經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等檢查在男科疾病的普遍應(yīng)用，以及精道鏡技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，更多精道完全和部分梗阻的患者被發(fā)現(xiàn)。自2010年以來，徐州市中心醫(yī)院泌尿外科開展了精道鏡技術(shù)診療精囊和精道疾病，取得了較好的臨床效果[2]，其中對(duì)梗阻性無精子癥和重癥少精癥采用精道鏡治療，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

選擇2011年6月-2013年12月于徐州市中心醫(yī)院泌尿外/生殖醫(yī)學(xué)中心就診并確診為射精管梗阻的患者25例，年齡22～35歲，平均（31.2±7.4）歲。其中，17例為無精子癥（均經(jīng)3次以上精液離心檢查確診）；8例為重癥少精子癥（精液量均小于1.0 ml，精子濃度<5×106/L）。所有患者體檢第二性征明顯，雙側(cè)睪丸體積、質(zhì)地正常，輸精管可捫及，性激素檢測(cè)及染色體檢查正常，TRUS檢查均提示雙側(cè)精囊腺均存在不同程度的擴(kuò)張（精囊橫徑>1.5 mm），同時(shí)合并射精管擴(kuò)張、精囊腺囊腫等射精管梗阻的證據(jù)，附睪穿刺均可見精子。因本院條件所限制，未做精漿分析檢查。本組大部分患者無明顯臨床癥狀，以婚后不育癥狀前來就診，少部分患者表現(xiàn)為射精量少、射精無力、射精痛、血精、會(huì)陰部及睪丸痛和尿路刺激征等。

1.2手術(shù)方式

采用超細(xì)4.5～6.5F Storz輸尿管鏡和6.0～7.5F Wolf輸尿管鏡來進(jìn)行精道檢查，并配備有活檢鉗、異物鉗等輔助操作設(shè)備，光源、沖洗等設(shè)備為手術(shù)室常規(guī)準(zhǔn)備。患者均在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）下取截石位，超細(xì)輸尿管硬鏡（即精道鏡）緩慢輕柔經(jīng)尿道外口逆行進(jìn)入后尿道，先進(jìn)入膀胱，觀察輸尿管開口及膀胱內(nèi)的情況，再退鏡觀察前列腺及精阜。找到精阜，將F3輸尿管導(dǎo)管插入前列腺陷窩，輕度擴(kuò)張后引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入，仔細(xì)檢查陷窩后，退鏡至陷窩開口處，沖水，于其外側(cè)尋找一側(cè)射精管開口，自射精管開口插入輸尿管導(dǎo)管，粗細(xì)輸尿管鏡可交替進(jìn)入，起擴(kuò)張作用，若未尋及射精管開口，經(jīng)前列腺小囊雙側(cè)壁3～5點(diǎn)和7～9點(diǎn)處破窗進(jìn)入射精管口；本組有3例患者手術(shù)不成功（均為無精子癥患者），前列腺小囊都無法探及，改等離子尿道電切鏡行射精管切開術(shù)。應(yīng)用F26離子電切鏡行經(jīng)尿道射精口電切術(shù)（transurethral resection of the ejaculatory duct， TURED）。直視下置入窺鏡，先了解精阜、膀胱頸及尿道外括約肌情況后，用電切襻于精阜兩側(cè)小心電切，見到射精管結(jié)構(gòu)時(shí)，可見乳白色或黃褐色液體流出，確定雙側(cè)射精管通暢后，創(chuàng)面止血，退出內(nèi)窺鏡，放置F18氣囊導(dǎo)尿管于膀胱留置導(dǎo)尿。術(shù)后抗感染治療，2～3 d后拔除導(dǎo)尿管，1個(gè)月后開始排精。全部患者治療后隨訪至少6個(gè)月。

1.3隨訪

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，通過門診復(fù)診和電話聯(lián)系等方式獲取精液資料（包括精液量、精子密度等）及患者配偶受孕率、手術(shù)并發(fā)癥等資料。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為16～30 min，平均（22.5±6.3）min，術(shù)中出血0.0～10.0 ml，術(shù)后留置導(dǎo)尿管1～4 d，平均（2.3±0.9）d，住院6～9 d，平均（7.7±1.1）d。手術(shù)中無穿孔、撕裂傷和大出血等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有附睪炎、射精障礙、尿失禁和尿道直腸瘺等并發(fā)癥。所有患者均于術(shù)后1和3個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)，部分患者增加到6和12個(gè)月檢查精液常規(guī)，觀察精液中有無精子及檢測(cè)其精液質(zhì)量，同時(shí)隨訪配偶受孕情況。64.3％（9/14例）的無精子癥患者1個(gè)月第1次檢查時(shí)即有精子。78.6％（11/14例）的無精子癥患者3個(gè)月檢查時(shí)出現(xiàn)精子，精液量由手術(shù)前0.3～1.2 ml[平均（0.89±0.14）ml]增加到手術(shù)后平均1.9～4.5 ml[平均（2.80±0.75）ml]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），術(shù)后3個(gè)月檢查精液質(zhì)量未有明顯增加；3例術(shù)后12個(gè)月仍然在精液中無法檢測(cè)到精子。重癥少精子癥患者同樣具有手術(shù)后精液量增加的特點(diǎn)，8例重癥少精癥患者3個(gè)月第1次檢查時(shí)精液量增加明顯（P<0.01），總精子數(shù)增加（P<0.01）。1例患者配偶手術(shù)后3個(gè)月妊娠，3例患者配偶在手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠（其中1例為改行射精管切開術(shù)患者），2例患者配偶在手術(shù)后9個(gè)月內(nèi)妊娠，總?cè)焉锫蔬_(dá)到27.3％（6/22）。隨訪過程中術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)2例無精子癥患者精液出現(xiàn)無精子，再次手術(shù)證實(shí)EDO復(fù)發(fā)。2例出現(xiàn)附睪炎，經(jīng)抗炎治療后痊愈。所有病例術(shù)后均未見逆行射精、尿失禁或直腸損傷等并發(fā)癥。

3　討論

OA是男性不育的重要原因之一，約占無精子癥的40.0％，其中EDO的發(fā)病率約為1.0％～5.0％。其病因可為先天性閉鎖或狹窄、囊腫、感染、鈣化和醫(yī)源性損傷等，癥狀缺乏特異性的表現(xiàn)，可有射精乏力、精液量少、射精痛、血精和會(huì)陰部不適感等癥狀，并可合并附睪炎、精囊炎等相關(guān)疾病。分類上可分為完全性射精管梗阻及不完全性射精管梗阻。其精液的特點(diǎn)為[3]：①精液量小于2.0 ml，梗阻越重，精液量越少；②少精子癥，雙側(cè)完全性梗阻者為無精子癥；③精液pH值降低；④精漿果糖水平降低，甚至為0。對(duì)于不完全性射精管梗阻，常常表現(xiàn)為重癥少弱精癥，如不及時(shí)治療，將很快發(fā)展為無精子癥。

影像學(xué)檢查是確定EDO的重要依據(jù)。TRUS具有無創(chuàng)性，可對(duì)輸精管末端、精囊、射精管和前列腺進(jìn)行軸面和矢狀面雙徑掃查和測(cè)量的特點(diǎn)，目前已成為主要的診斷手段。參照涂響安等[4]臨床經(jīng)驗(yàn)，若TRUS發(fā)現(xiàn)以下任一種情況即可診斷為EDO：①精囊擴(kuò)張（橫徑>1.5 cm）；②射精管擴(kuò)張（直徑>2.3 mm）；③在射精管內(nèi)或精阜內(nèi)可見結(jié)石或鈣化；④精阜附近的中線囊腫或偏心性囊腫（Mullerial或Wolffian管囊腫）。本組患者確診根據(jù)臨床癥狀、性激素和染色體檢查、附睪/睪丸穿刺，另外最重要的就是參考經(jīng)直腸內(nèi)超聲檢查，均具有1種以上的上述典型影像學(xué)特征，本組所有患者精囊均>1.5 cm×3.0 cm。

EDO可通過微創(chuàng)手術(shù)來進(jìn)行治療，以往主要采用TURED，該方法盡管具有創(chuàng)傷小、操作容易及術(shù)中并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在手術(shù)過程中解剖結(jié)構(gòu)不夠清晰、療效較差和配偶的妊娠率相對(duì)較低的缺點(diǎn)，而且容易出現(xiàn)尿液反流、附睪炎、逆行射精和尿失禁等并發(fā)癥。同時(shí)由于手術(shù)中電切產(chǎn)熱的原因，可能導(dǎo)致射精管口、精囊甚至是直腸的損傷，而且電切產(chǎn)生的熱效應(yīng)有可能造成新的梗阻[5]。

精道鏡技術(shù)是近3～5年來發(fā)展較快的男性精道疾病微創(chuàng)治療技術(shù)，在精道鏡的引導(dǎo)下，行精阜內(nèi)射精管口切開術(shù)也在臨床上被廣大男科醫(yī)生采用。精道鏡可循正常的精道解剖途徑逆行對(duì)精囊腺、射精管等結(jié)構(gòu)進(jìn)行鏡檢，發(fā)現(xiàn)病癥，及時(shí)處理[6]。與TURED相比較，精道鏡技術(shù)術(shù)中基本無出血、可同時(shí)處理局部的復(fù)合病變，提高了治療效果，同時(shí)達(dá)到微創(chuàng)目的，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。但該技術(shù)對(duì)術(shù)者的要求較高，需要在熟練掌握膀胱鏡、輸尿管鏡的基礎(chǔ)上加以練習(xí)掌握，保證了手術(shù)具有較高的成功率。采用精道鏡技術(shù)對(duì)射精管完全梗阻的患者進(jìn)行精阜內(nèi)射精管口切開術(shù)；對(duì)于射精管不完全梗阻的患者，在精道鏡進(jìn)入射精管后，依靠鏡體的擴(kuò)張作用，緩慢來回進(jìn)入，使得射精管擴(kuò)大，同樣可以達(dá)到治療的目的。

綜上所述，筆者認(rèn)為經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)治療射精管梗阻性無精是完全可行的，且安全有效。但是也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，由于精阜、射精管和精囊等組織的質(zhì)地柔軟、構(gòu)造復(fù)雜等原因，精囊鏡在理論上還是存在精道損傷的可能性，還需要進(jìn)行更加深入的解剖和臨床科學(xué)研究，但其作為一種治療射精管梗阻性疾病的新方式，無疑具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。相信隨著新的手術(shù)器械的不斷涌現(xiàn)和發(fā)展，精道鏡技術(shù)必將有著廣闊的發(fā)展前景。

參考文獻(xiàn)：

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[4]涂響安,趙良運(yùn),趙亮,等.經(jīng)尿道射精管切開術(shù)治療射精管梗阻的效果(附60例報(bào)告)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,43(4): 559-561.

[5]張衛(wèi)星,賈東輝,王瑞,等.兩種手術(shù)方式治療射精管梗阻臨床療效分析[J].中國男科學(xué)雜志,2013,27(4): 43-45.

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（吳靜編輯）

Transurethral seminal vesiculoscopy: a novel method in the treatment of obstructive azoospermia and severe oligospermia

Zhi-guo Zhang,Lin Hao,Guang-hui Zang,Cong-hui Han
(Department of Urology,Xuzhou Central Hospital Affiliated to Southeast University,Xuzhou,Jiangsu 221009,China)

Abstract:Objectives To investigate the clinical value of transurethral seminal vesiculoscopy in treatment of obstructive and severe oligospermia.Methods 25 patients with EDO (17 cases were azoospermia,8 cases were severe oligospermia) were selected and treated by transurethral seminal vesiculoscopy,then followed up 6～12 months after operation.Results Sperms were found in semen specimens of 78.6％ patients with azoospermia while three month follow-up and accompanied with semen volume increased (0.89±0.14) ml vs (2.80±0.75) ml,pre-operation vs post-operation (P < 0.01); The same tendency was found in patients with oligospermia.Total pregnancy rate was 27.3 ％ 9 months post-operation.No complications such as retrograde ejaculation,incontinence or rectal injury,et al.were found.Conclusion Transurethral seminal vesiculoscopy is safe and effective for treatment of obstructive azoospermia and severe oligospermia.

Keywords:transurethral seminal vesiculoscopy; azoospermatism; oligospermia; treatment; ejaculatory duct

[通信作者]韓從輝，E-mail：198995447@qq.com

收稿日期：2015-01-12

文章編號(hào)：1007-1989（2016）01-0042-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.010

中圖分類號(hào)：R698.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A