石磊 ，趙學忠，王績?nèi)?，托麗?/p>

?

肝膿腫合并化膿性心包炎一例

石磊 ，趙學忠，王績?nèi)?，托麗?/p>

1 臨床資料

男性，55歲，因 “發(fā)熱20天，心前區(qū)悶痛3天” 入院。20天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.1℃，伴寒戰(zhàn)、干咳，當?shù)卦\斷為“感冒”，給予靜脈應用左氧氟沙星（0.2 g，2次/d）、青霉素（400萬單位，2次/d）治療5天后體溫恢復正常。2天后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，間斷口服布洛芬，體溫可降至正常。3天前無明顯誘因突發(fā)胸部悶痛，以左側(cè)為著，呈持續(xù)性，與體位、呼吸無關(guān)，活動后胸悶略有加重，當?shù)蒯t(yī)院急診行胸片提示球型心，腹部彩色超聲見肝左葉117 mm×76 mm的占位性病變，為進一步診治來我院就診。

既往史：16年前行膽囊、膽總管切除+膽腸吻合術(shù)。

查體：體溫38.7℃，呼吸18次/min，脈搏104次/min，血壓86/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左下肺呼吸音減弱，心界明顯擴大，心音遙遠，肝區(qū)叩擊痛陽性。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞19.90×109/L，中性粒百分比 0.93。谷草轉(zhuǎn)氨酶 21 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 38 U/L，堿性磷酸酶 221.0 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 270.0 U/L，白蛋白 24.2 g/L，總膽紅素 50.1 μmol/L，膽堿酯酶 1796 U/L。凝血酶原時間16.0 s，凝血酶原活動度 51%。超聲心動圖示：射血分數(shù)57%，心包腔內(nèi)可見大量無回聲暗區(qū)，其內(nèi)可見條索狀強回聲漂浮，右心室前壁液面寬45 mm。超聲提示：心包腔內(nèi)大量積液。心電圖示竇性心動過速，多導聯(lián)T波低平、倒置。胸部CT平掃示：雙肺散在炎變及炎性條索、心包積液。肝膽脾多排CT平掃+三期增強：肝左葉見囊狀低密度影，大小約11.8 cm×7.3 cm，邊界清，其內(nèi)分隔，增強掃描病變邊緣及分隔強化，肝門區(qū)膽管似與鄰近小腸相通。影像診斷：（1）肝左葉肝膿腫可能性大。（2）肝內(nèi)外膽管擴張積氣。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查初步診斷為“急性化膿性心包炎 肝膿腫”?；颊叽嬖谛陌鼔喝Y狀、體征，入院后即行超聲引導下心包積液穿刺引流術(shù)，可見棕黃色膿汁流出，次日行超聲引導下肝膿腫穿刺引流術(shù)。入院后即給予營養(yǎng)支持、保肝、抗感染、控制血糖、丙種球蛋白等治療。心包膿液及肝膿腫膿液反復送檢均培養(yǎng)出大腸埃希菌，根據(jù)藥敏試驗給予頭孢吡肟治療。經(jīng)治療后患者癥狀明顯改善，體溫逐漸下降，白細胞及中性粒細胞百分比逐漸下降，治療第12天體溫及血常規(guī)恢復正常，患者心包穿刺引流共18天，引出心包積液近4500 ml，肝膿腫引流近2個月。發(fā)病后2.5個月無不適，復查超聲心動圖示心包積液于右心室側(cè)壁近心尖部舒張期液面寬2 mm，右心室前壁液面寬3 mm。

2 討論

化膿性心包炎為心包腔內(nèi)細菌、真菌或寄生蟲感染所致嗜中性粒細胞滲出，以廣泛的或微小膿灶形成導致心臟舒張功能障礙為特點的急危重癥?，F(xiàn)在該病的發(fā)生率已顯著下降，患者大多存在該病的誘發(fā)因素，諸如心包滲出、尿毒癥、胸部手術(shù)、胸部腫瘤、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、心臟手術(shù)或免疫功能低下等，最常見的病原體為革蘭陽性球菌，其中以金黃色葡萄球菌為主。此外，肺炎雙球菌、嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌等革蘭陰性桿菌感染的數(shù)量現(xiàn)在逐漸增加，在免疫功能低下的患者也會出現(xiàn)厭氧菌和真菌的感染?；撔孕陌鬃畛Ｒ姷呐R床表現(xiàn)和體征為：抗生素難以控制的發(fā)熱、胸骨后疼痛、呼吸困難、心動過速、心臟濁音界增大、心音遙遠、心包摩擦音、肝腫大、頸靜脈充盈等。心電圖可表現(xiàn)為低電壓。胸片可見心影增大，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液的影像學表現(xiàn)。心臟彩色超聲可見心包增厚、心包內(nèi)液性暗區(qū)、心包內(nèi)探及光點增粗的絮狀物，心臟收縮早期右心房壓迫的影像學表現(xiàn)。該類患者需行抗生素聯(lián)合膿汁引流治療，建議抗生素靜脈應用4～6周，及時有效的引流和抗感染可以避免形成縮窄性心包炎。對于小膿腔、纖維隔形成的患者首選心包腔內(nèi)注射纖溶藥物，當纖溶治療失敗時心包切除術(shù)仍然是徹底治療感染的主要方法。針對急性化膿性心包炎患者的搶救應首選心包置管引流術(shù)。

該病例以發(fā)熱、胸悶為主訴，既往有膽道手術(shù)史，表現(xiàn)為肝膿腫合并化膿性心包炎。反復行膿汁培養(yǎng)均為大腸埃希菌，結(jié)合其病史分析該患者可能為腸道定植菌經(jīng)膽腸吻合途徑逆行入肝并繁殖形成肝膿腫，一過性的菌血癥或膈下肝左葉化膿性感染直接蔓延致進一步在心包腔內(nèi)形成化膿性心包炎，而未控制的高血糖狀態(tài)使患者免疫功能低下的同時也為致病菌的繁殖、擴散提供了優(yōu)良的環(huán)境基礎(chǔ)?；颊咦罱K得以康復得益于及時有效的抗感染治療聯(lián)合心包積液置管引流。

（編輯：汪碧蓉）

收稿日期：（2015-07-16）

作者單位：130000 吉林省長春市，吉林大學第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科

作者簡介：石磊 住院醫(yī)師 碩士 研究方向：心血管疾病的臨床研究 Email：liuyun_99@136.com 通訊作者：趙學忠 Email：zhxzhzxz@163.com

中圖分類號：R541

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）06-0563-01