胡春雨，趙麗麗，杜世豪，丁元慶

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；2.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東日照 276000）

丁元慶辨治濕熱頭痛經(jīng)驗(yàn)*

胡春雨1，趙麗麗2，杜世豪1，丁元慶1

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；2.日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東日照 276000）

總結(jié)丁元慶教授從濕熱辨治頭痛的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為目前濕熱頭痛因于外感者少，濕熱多源于內(nèi)生，病在中焦陽(yáng)明氣盛或太陰脾氣不足。當(dāng)精神緊張或過食肥甘厚味則精微物質(zhì)不歸正化，易生濕化熱。病機(jī)主要為濕熱致氣機(jī)阻滯、經(jīng)脈不暢，濕熱內(nèi)蘊(yùn)可化生痰濁，形成瘀滯、耗傷陰液，產(chǎn)生頭痛、頭重、頸項(xiàng)拘急、記憶力減退、體胖、脘痞、大便不爽、溏垢掛盆、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)或濡數(shù)等臨床表現(xiàn)，并形成夾氣郁證、夾痰證、夾瘀證、夾陰虛證等不同證型。治療以清熱利濕、調(diào)氣通絡(luò)利竅為主，方用葛根芩連湯加減。詳細(xì)介紹了方中主藥葛根、黃芩、黃連、土茯苓、滑石的用藥特色，并舉驗(yàn)案一則說明濕熱頭痛的辨治過程。

濕熱頭痛；氣機(jī)阻滯；經(jīng)脈壅阻；葛根芩連湯；丁元慶；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

丁元慶教授是全國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，齊魯傷寒流派代表性傳承人，山東省中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科傷寒學(xué)學(xué)科帶頭人，山東省名中醫(yī)藥專家，從事中醫(yī)腦病臨床研究30年，擅長(zhǎng)治療中風(fēng)、精神情感障礙、頭痛等多種疾病。國(guó)際頭痛流行病學(xué)會(huì)調(diào)查研究結(jié)果顯示，頭痛發(fā)病率為47%［1］。因此，丁元慶創(chuàng)建“頭痛六經(jīng)分證方法”，采用經(jīng)方辨治取得了滿意療效［2］。以往認(rèn)為“傷于風(fēng)者，上先受之”，頭痛多因風(fēng)、火、氣上擾所致，但如今在臨床上因濕熱壅滯清竅、阻滯經(jīng)脈所致的頭痛越來(lái)越常見，故將其應(yīng)用葛根芩連湯加味辨治濕熱頭痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 病因

濕熱作為病因，既可因于外感亦可從內(nèi)而生。溫病理論認(rèn)為濕熱頭痛多見于外感，丁元慶臨床發(fā)現(xiàn)，在北方地區(qū)因天氣干燥少雨，濕熱頭痛見于外感者少，更多緣自內(nèi)傷。因于內(nèi)傷濕熱頭痛，以素體陽(yáng)盛或脾氣虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，現(xiàn)代社會(huì)長(zhǎng)期精神緊張、飲食失節(jié)、過食辛熱肥甘厚味是常見病因。從六經(jīng)辨證論治，其部位在中焦陽(yáng)明胃與太陰脾。精神緊張可導(dǎo)致心神不暢，氣機(jī)郁痹。氣郁日久，產(chǎn)生火熱、痰濁、瘀血。當(dāng)過食肥甘厚膩則精微物質(zhì)產(chǎn)生增多，日久中焦氣機(jī)升降失司，健運(yùn)失職，則氣機(jī)郁滯、氣化失常，每易致水濕停滯，此類患者陽(yáng)氣旺，濕從熱化，濕熱膠著上擾清竅則頭痛，其以熱重于濕較為多見。若患者中氣虛，陽(yáng)氣不振，精微運(yùn)化不及，濕邪留滯太陰，日久亦可阻絡(luò)蒙竅產(chǎn)生頭痛。因于中氣不足者，多表現(xiàn)為濕重于熱或者是濕邪困阻之頭痛。

1.2 病機(jī)

丁元慶指出，濕熱頭痛主要責(zé)之于濕熱阻滯氣機(jī)，壅滯經(jīng)脈。濕邪有形，其性重濁趨下，熱性炎上，“濕熱交結(jié)，變動(dòng)不居，為害多端”。濕熱相合，流注經(jīng)脈，阻滯氣機(jī)，循經(jīng)上犯，以致清陽(yáng)不升、濁陰不降，清竅痹阻，頭痛因而發(fā)作。本病常表現(xiàn)為頭痛沉重或昏悶不爽，與濕邪重著、黏膩、黏滯關(guān)系密切，符合《內(nèi)經(jīng)》中“因于濕，首如裹”之論。濕邪其體膠著，易結(jié)而不易散，是以濕熱頭痛病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，常反復(fù)發(fā)作。

濕熱蘊(yùn)結(jié)，變化多端。首先，濕熱阻滯易生痰濁。濕與熱相合最易阻滯氣機(jī)，釀生痰濁。濕熱困阻，氣機(jī)不暢氣化不利，津液運(yùn)行不利，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，體胖、腰圍及頸圍增大、舌苔厚膩、脈滑數(shù)，是典型的濕熱生痰體征。其次，濕熱易生瘀滯。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，每易壅滯經(jīng)脈，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣血瘀滯，形成濕熱夾瘀證。若患者感覺頭痛如刺、入夜加重，責(zé)瘀血阻滯。此外丁元慶臨證還觀察到，若患者敘述頭痛固定在某一個(gè)部位，無(wú)論其頭痛是間斷的還是持續(xù)的，無(wú)論是刺痛與否皆與瘀滯相關(guān)。最后，濕熱易傷陰。濕熱頭痛多見于陽(yáng)盛之體，熱為陽(yáng)邪易消耗陰液，同時(shí)陰虛則陽(yáng)無(wú)所配，陽(yáng)氣偏旺，失其正化，亢而上僭，臨證如治療不當(dāng)，亦可加重陰虛。患者口唇紅赤、舌質(zhì)紅絳，雖然有厚膩之舌苔，亦當(dāng)責(zé)其濕熱傷陰。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 主證

濕熱頭痛多病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)為頭痛頭重，昏沉不爽，頸項(xiàng)拘緊，記憶力減退，體胖，脘痞，腹脹，身重，嘔吐，惡心，納呆，還可以有口干口苦、大便不爽、溏垢掛盆、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)或濡數(shù)。

丁元慶特別指出，在濕熱頭痛時(shí)患者以脾胃為中心的癥狀往往不突出，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈濡數(shù)才是辨證的核心所在。同時(shí)，頭痛時(shí)伴有頸項(xiàng)拘急，即患者就診時(shí)所述頸項(xiàng)痛或不適、項(xiàng)背拘緊，有時(shí)易被診斷為頸椎病，往往不盡符合臨床實(shí)際。從臨床表現(xiàn)看，患者項(xiàng)背疼或者拘緊強(qiáng)硬，甚至連及背部疼痛，與高血壓、精神情感障礙、精神緊張等疾病更具相關(guān)性?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小爸T痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”之說，因此頭痛項(xiàng)強(qiáng)不應(yīng)忽略濕邪致病的存在。

2.2 兼夾證

夾氣郁證：頭痛發(fā)作或加重每與精神情志因素相關(guān)，表現(xiàn)為頭痛項(xiàng)背拘緊，精神緊張，脅肋脹痛或不適，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。

夾痰證：體胖腹大，頸粗短，口中黏膩，晨起咳吐黏痰，頭暈?zāi)垦?，或伴有精神、神志異常，記憶力減退，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

夾瘀證：頭痛反復(fù)發(fā)作，部位固定，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，或舌體青紫，或有瘀點(diǎn)瘀斑、苔黃膩、脈滑或弦，或沉細(xì)、細(xì)澀。

兼陰虛證：易汗出，心煩易怒，口干口渴，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃，乏津，脈細(xì)澀。

3 辨治用藥

本病治則為暢利氣機(jī)、疏通經(jīng)脈。治濕首先要調(diào)氣，氣化濕亦化，為治法宜清熱利濕、調(diào)氣通絡(luò)利竅。以《傷寒論》葛根芩連湯加減治療，主要藥物組成葛根30 g、黃芩20 g、黃連5 g、炙甘草5 g。濕熱并重選加土茯苓30～90 g、白鮮皮15 g、苦參9 g；濕重于熱加佩蘭12 g、防風(fēng)9 g、豬苓15 g、茯苓15～30 g；熱重于濕加連翹30 g、滑石20 g、梔子9 g；濕熱夾郁證加郁金15 g、川貝母9 g、香附15 g；濕熱夾痰證加半夏9 g、牛蒡子15 g、栝樓15～30 g；濕熱夾瘀證加丹參15 g、川芎12 g、僵蠶15 g；濕熱傷陰證加石斛15 g、天花粉15 g、生地黃15 g。

4 用藥特色

4.1 葛根黃芩黃連

方中葛根味甘、辛、性平，入脾胃經(jīng)，具有輕揚(yáng)升發(fā)之性，能鼓舞脾胃陽(yáng)氣上升?！侗静菡x》云：“葛根氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣?！薄侗静莘暝芬嘣疲骸案鸶遢p，生用則升陽(yáng)生津，熟用則鼓舞胃氣?！秉S芩味苦性寒，苦能燥濕寒能清熱，為清熱燥濕之佳品，能清肺、大小腸、脾、膽諸經(jīng)之濕熱，凡中上二焦?jié)駸嵝盎鹱顬槌Ｓ?。黃連大苦大寒，具有瀉心火、除濕熱作用。黃芩、黃連伍用，苦降有利于調(diào)氣，善治濕熱中阻、胸膈痞滿證。頭痛責(zé)在經(jīng)脈痹阻不通，需要宣痹通經(jīng)，葛根與黃芩、黃連配伍具有辛開苦降配伍特點(diǎn)。辛散苦降，暢利氣機(jī)，經(jīng)脈通暢，氣機(jī)正常運(yùn)行，濕化熱清，頭痛緩解。

葛根疏風(fēng)通絡(luò)、宣暢氣機(jī)、清除陽(yáng)明胃熱，是足陽(yáng)明經(jīng)的引經(jīng)藥。何時(shí)輕用、何時(shí)重用？丁元慶認(rèn)為，如果伴有惡心嘔吐、脘腹脹滿等用之須謹(jǐn)慎，用量宜小或者不用。葉天士有“葛根耗胃汁”之慮，故胃痞時(shí)用葛根務(wù)必注意。一般情況下，如果患者食欲良好，初診時(shí)葛根可用至30 g；如有脘腹不適，可從小劑量用起（如12 g或15 g），如無(wú)不適則繼服前量；若出現(xiàn)胃中不適，甚則惡心嘔吐，影響正常飲食的癥狀，可酌加竹茹、旋覆花、半夏等藥降逆和胃。

4.2 土茯苓

在辨治濕熱為害致頭痛時(shí)，丁元慶擅長(zhǎng)應(yīng)用土茯苓。土茯苓為百合科多年生常綠藤本植物土茯苓的塊莖，味甘、淡、性平，能祛濕熱、健脾胃、通經(jīng)絡(luò)。《本草綱目》指出：“南中平澤有一種藤，葉如菝，根作塊有節(jié)，似菝而色赤，味如薯蕷，亦名禹余糧。言昔禹行山乏食，采此充糧而棄其余，故有此名。觀陶氏此說，即今土茯苓也。故今尚有仙遺糧、冷飯團(tuán)之名，亦其遺意?！薄侗静菔斑z》亦言：“草禹余糧，根如盞連綴，半在土上，皮如茯苓，肉赤味澀，人取以當(dāng)谷，不饑?！睆闹锌芍?，土茯苓藥性平和無(wú)異味，可做糧充饑而用。因此，丁元慶認(rèn)為該藥用于臨床安全有效，但用量必須要大，如30 g、60 g、90 g皆可酌情使用。

4.3 滑石

丁元慶認(rèn)為滑石是治療熱重于濕頭痛之佳品?；陡省⒌?、性寒，入胃、膀胱經(jīng)，寒可清熱，滑能利竅。濕熱之證尤其在大便不爽時(shí)須用滑石，取“滑可去著”之用?？v使大便爽快或是便溏、泄瀉之時(shí)仍可用滑石，取其清熱利濕、利小便之力，通過利小便以實(shí)大便。《本草經(jīng)疏》云：“滑石，滑以利諸竅，通壅滯，下垢膩。甘以和胃氣，寒以散積熱，甘寒滑利，以合其用，是為祛暑熱，利水除濕，消積滯，利下竅之要藥?！?/p>

5 典型病案

李某，女，51歲，2016年2月24日因頭痛復(fù)發(fā)來(lái)診。2年前患者曾因“頭痛”來(lái)診，服中藥后頭痛緩解。今年因春節(jié)期間勞累、飲食不節(jié)（過食油膩厚味），導(dǎo)致枕部隱痛復(fù)發(fā)。每于情緒不佳時(shí)加重，伴有耳鳴、記憶力下降、情緒煩躁、精力減退?，F(xiàn)因照顧孫子睡眠減少，納可，二便調(diào)。月經(jīng)2個(gè)月一至，經(jīng)色、質(zhì)、量無(wú)異常，末次月經(jīng)時(shí)間為2016年2月16日。舌質(zhì)暗紅邊有齒痕，中布裂紋，苔黃厚膩，脈沉細(xì)弦。檢查血生化示低密度脂蛋白升高3.29 mmol／L。西醫(yī)診斷緊張型頭痛，中醫(yī)診斷頭痛，辨證屬濕熱壅滯、氣機(jī)不暢、絡(luò)脈瘀痹，治宜清利濕熱、活血通絡(luò)。方藥葛根芩連湯加減：葛根20 g，黃芩9 g，黃連6 g，丹參12 g，土茯苓30 g，天麻15 g，薄荷12 g，蟬蛻15 g，僵蠶12 g，當(dāng)歸15 g，天南星6 g，生地黃12 g，川芎6 g，14劑水煎服，每日1劑。2016年3月8日復(fù)診：后枕部疼痛及耳鳴明顯緩解，煩躁減輕，精力、體力明顯改善，記憶力欠佳。服藥期間月經(jīng)量較前增多持續(xù)3～4 d，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔黃干燥，脈細(xì)滑微浮。處方：上方去川芎、天南星加玉竹15 g、石斛18 g、麥冬30 g、龜板30 g，14劑水煎服，每日1劑。此后患者未再來(lái)診，電話隨訪至今頭痛未作。

按語(yǔ)：患者年過五旬，《素問·上古天真論》曰：“五七陽(yáng)明脈衰”，此時(shí)脾胃運(yùn)化功能已減弱，又值春節(jié)飲食不慎，進(jìn)一步損傷脾胃氣機(jī)，致使運(yùn)化不及，津液內(nèi)停，變生濕濁，日久而生濕熱，患者血脂高亦說明體內(nèi)濕濁困阻?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半矣”，耳鳴、記憶力下降、月經(jīng)2個(gè)月一行、舌質(zhì)暗紅、脈沉細(xì)弦等癥狀均提示患者已有陰液不足、瘀熱內(nèi)蘊(yùn)之病機(jī)變化，加之濕熱阻滯經(jīng)脈、耗傷陰液，終致氣血瘀滯、絡(luò)脈瘀痹而頭痛復(fù)發(fā)。故初診以清熱除濕利竅、暢利氣機(jī)為主，用葛根芩連湯加減治療。方中葛根宣暢氣機(jī)，清除陽(yáng)明胃熱；黃芩、黃連苦寒清熱除濕降下；葛根與黃芩、黃連配伍辛散苦降，氣機(jī)調(diào)暢則濕化熱清，加土茯苓進(jìn)一步健胃清化濕熱；天麻、薄荷、蟬蛻、僵蠶能通絡(luò)祛風(fēng)止痛、清熱化痰，其中薄荷芳香辛涼行散，內(nèi)透筋骨，外達(dá)肌表，貫穿經(jīng)絡(luò)；蟬蛻輕清升散，善走皮腠，兩藥相合升散之力倍增，更利調(diào)暢氣機(jī)；僵蠶味咸性平，僵而不腐，得清化之氣為最，化痰散結(jié)，通絡(luò)止痛；丹參、川芎活血化瘀、通絡(luò)止痛；當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血和血。二診時(shí)濕去熱微，繼以養(yǎng)陰清熱以善其后，因川芎、天南星氣味辛烈、口感不佳且易引起惡心嘔吐故去之，而加玉竹、石斛、麥冬、龜板養(yǎng)陰善后，俾陰液足、經(jīng)脈得養(yǎng)而頭痛自止。

［1］ 古建軍，孫建民，丁永國(guó).頸椎硬膜外阻滯聯(lián)合銀質(zhì)針治療頸源性頭痛的療效觀察［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（9）：717.

［2］ 丁元慶.頭痛六經(jīng)分證［N］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2005?08?22（6）.

R741.041

：A

：1006?3250（2016）10?1401?02

2016?04?23

齊魯傷寒學(xué)術(shù)流派傳承工作室（LPGZS2012?34）；山東省中醫(yī)心病泰山學(xué)者崗位建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目

胡春雨（1971?），女，山東臨沭人，編審，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)腦病及情志病研究。

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：丁元慶，教授，主任醫(yī)師，從事中醫(yī)腦病的臨床與研究，Tel：13793188076，E?mail：dingtcm＠126.com。