王子紅（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院腫瘤科，北京 100000）

輸卵管癌腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王子紅
（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院腫瘤科，北京 100000）

輸卵管癌；腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

原發(fā)性輸卵管癌（primary fallopian tube carcinoma，PFTC）簡稱為輸卵管癌，起源于輸卵管黏膜上皮，輸卵管癌發(fā)病極其罕見，平均年發(fā)病率3.6/10萬人群，列居?jì)D科腫瘤末位。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要是陰道排液、陰道出血、下腹痛及盆腔腫塊。臨床分期、病理類型、轉(zhuǎn)移途徑類似于卵巢癌。治療以手術(shù)為主，術(shù)后輔以化療、放療。術(shù)前正確診斷率很低，輸卵管癌最常發(fā)病年齡為40～60歲，平均年齡55歲，目前發(fā)病病因尚不明確。輸卵管癌早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)輸卵管癌分期、預(yù)后有明顯影響，結(jié)合我院2013年12月收治1例輸卵管癌減瘤術(shù)后腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，本文從輸卵管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、診斷治療及預(yù)后等方面進(jìn)行綜述。

1 臨床資料

患者女性，59歲，主因：“右輸卵管原發(fā)性漿液性腺癌術(shù)后2年余，發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大3個(gè)月”入院。患者于2年前因腹部包塊伴腹水入院，入院后腹部包塊穿刺病理：中分化腺癌，考慮轉(zhuǎn)移可能性大，于我院行新輔助TP（紫杉醇300 mg+卡鉑500 mg）方案化療4周期，2011年2月手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)：盆腔大網(wǎng)膜與腹壁粘連，呈餅樣增厚，近升結(jié)腸局部質(zhì)硬，結(jié)節(jié)感，予全子宮雙附件、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理：肉眼所見：右輸卵管傘端見界限不清的暗紅色結(jié)節(jié)，直徑0.3 cm。病變符合右輸卵管傘端原發(fā)性漿液性輸卵管腺癌，中分化，大網(wǎng)膜為種植性轉(zhuǎn)移癌，盆腔淋巴結(jié)19枚，14枚淋巴結(jié)中見砂礫體未找到癌細(xì)胞，可能為化療后腫瘤反應(yīng)所致，盆腔沖洗液中見退變癌細(xì)胞，術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后行6周期TP方案化療（紫杉醇300 mg+卡鉑500 mg），過程順利?；颊叨ㄆ陂T診復(fù)查，3個(gè)月前復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，最大直徑約2 cm，腫瘤標(biāo)志物未見異常，繼續(xù)觀察，3個(gè)月后復(fù)查淋巴結(jié)B超：腋窩淋巴結(jié)較前增大，最大兩個(gè)分別為3.0 cm×2.2 cm，2.5 cm ×2.2 cm，皮髓質(zhì)界限不清，彩超見較豐富的血流信號(hào)。盆腔核磁：卵巢惡性腫瘤、子宮及附件切除術(shù)后改變。盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)及積液征象。胸部CT：雙肺內(nèi)氣腫較前無顯著變化，肺內(nèi)未見明顯新發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影，右側(cè)腋窩區(qū)見明顯腫大淋巴結(jié)影，大小約3.0 cm ×2.5 cm，較前增大，雙腋窩內(nèi)亦見少許小淋巴結(jié)，膈上心包前緣亦可見腫大淋巴結(jié)影，較前明顯，較大者約2.0 cm×1.3 cm，余所示較前無顯著變化。乳腺核磁及鉬鈀未見異常。腹部B超：脂肪肝。腫瘤標(biāo)志物：未見異常。根據(jù)患者腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行性增大，皮髓質(zhì)分界不清，有血流信號(hào)，考慮惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性大，乳腺核磁及鉬鈀未見乳腺惡性腫瘤，結(jié)合既往有輸卵管癌病史，考慮輸卵管癌腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，在局部麻醉下行腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后病理：淋巴結(jié)組織4枚，最大者為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，符合輸卵管低分化漿液性腺癌轉(zhuǎn)移，其他3枚為反應(yīng)性增生。予術(shù)后繼續(xù)TP方案（紫杉醇+卡鉑）聯(lián)合化療4周期。目前患者一般情況好，隨訪中。既往史：高血壓病史7年，最高血壓180/70 mm Hg，服用穗悅、施慧達(dá)降壓、血壓控制可，糖尿病病史15年，予格華止口服血糖控制可。

2 討 論

原發(fā)性輸卵管癌發(fā)病率極低，根據(jù)peters（1988）復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，輸卵管癌約占婦科惡性腫瘤的0.24%～0.5%［1］。輸卵管癌在臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移途徑上與卵巢癌十分相似，但較卵巢癌更易發(fā)生淋巴、腹膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這是該病預(yù)后不佳的最主要原因。盆腔淋巴和腹主動(dòng)脈旁淋巴是最主要的淋巴轉(zhuǎn)移部位［2-3］。由于輸卵管癌發(fā)病率極低，初次手術(shù)病例很少進(jìn)行常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)，臨床上對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要性重視不夠，從而造成對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移處理分歧。近年已逐漸認(rèn)識(shí)到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)輸卵管癌的分期、預(yù)后的重要性，系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃在輸卵管癌的手術(shù)中就尤為重要。本文通過對(duì)輸卵管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律探討分析，希望對(duì)國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)這一問題有更深入的理解。

由于輸卵管癌發(fā)病率極低，術(shù)前診斷率也很低，因此淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率就不能進(jìn)行正確評(píng)價(jià)。淋巴結(jié)處理在有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師也沒有豐富的臨床實(shí)踐。近年通過不斷的研究，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率及其重要性逐漸被人們所重視。首先輸卵管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，甚至早期病例也有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Tamimi1981年分析了15例原發(fā)性輸卵管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為53%（5/15）并報(bào)道了2例病變局限于輸卵管而腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移。陳新蓮［3］研究44例病例行術(shù)后淋巴結(jié)檢查，18例（40.9%）發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與Ajithkumar等報(bào)道的14%～59%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率接近。DI Re等1996年報(bào)道17例原發(fā)性輸卵管癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)59% （10/17）。班蕊等［4］手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ期的早期輸卵管癌患者腹主動(dòng)脈旁或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)33%。因此輸卵管癌早期也可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

輸卵管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑主要有三條［3-5］：輸卵管的淋巴大部分可直接引流到腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)，部分引流到髂內(nèi)淋巴結(jié)，也可沿圓韌帶至髂外及腹股溝淋巴結(jié)。晚期病例可有體表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大部分研究發(fā)現(xiàn)：盆腔淋巴和腹主動(dòng)脈淋巴是最主要的淋巴轉(zhuǎn)移部位。體表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)少見。由于輸卵管癌發(fā)病率極低，正確診斷率低，輸卵管癌引起體表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移報(bào)道就更少見。卵巢癌體表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不多見。李洪君報(bào)道卵巢癌體表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.81%［7］接近文獻(xiàn)報(bào)道［8］。鎖骨上淋巴結(jié)是體表淋巴結(jié)常見轉(zhuǎn)移部位，左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)較右側(cè)多見。李洪君［7］報(bào)道鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高89.33%，左側(cè)為65.33%，右側(cè)為12%，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最低，僅為1.33%。Bergman等認(rèn)為卵巢體表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的順序?yàn)殒i骨上、腹股溝及腋窩［8］。

晚期卵巢惡性腫瘤發(fā)生體表淋巴結(jié)通過以下途徑［7］經(jīng)過胸導(dǎo)管或其側(cè)支循環(huán)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入鎖骨上淋巴結(jié)；腫瘤細(xì)胞阻塞胸導(dǎo)管，左側(cè)頸淋巴干不通，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞直接擴(kuò)散至鎖骨上及腋窩區(qū)域；腫瘤細(xì)胞經(jīng)輸卵管、卵巢與子宮圓韌帶逆行溝通的淋巴管轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。本例輸卵管癌患者減瘤術(shù)后2年發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而腹腔淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)未見明確轉(zhuǎn)移、肝肺未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病例極其罕見，轉(zhuǎn)移途徑是否與卵巢癌體表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑相似，有待進(jìn)一步證實(shí)。

輸卵管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療：近年研究［9-15］已經(jīng)證實(shí)，輸卵管癌的組織學(xué)類型、預(yù)后與卵巢癌相近。輸卵管癌與卵巢癌的轉(zhuǎn)移途徑相似［3］，但較卵巢癌更易發(fā)生淋巴、腹膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這是該病愈后不佳的最主要因素。多因素分析證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率、中位生存時(shí)間明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。而且輸卵管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比卵巢癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著升高，故輸卵管癌預(yù)后比卵巢癌更差。腹膜后淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶生物學(xué)行為同原發(fā)灶及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶顯著不同。腹膜后淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞侵襲性強(qiáng)，較易發(fā)生轉(zhuǎn)移，增值活性低，對(duì)放化療不敏感［9］。而原發(fā)灶內(nèi)及網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移灶內(nèi)的癌細(xì)胞增值活性強(qiáng)對(duì)化療敏感。近年很多臨床及研究也證明［16］：輸卵管癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)對(duì)化療不敏感，考慮到輸卵管癌更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率高且轉(zhuǎn)移時(shí)間早，系統(tǒng)的淋巴結(jié)清除有可能改善預(yù)后，延長生存期。吳葆楨（1989）報(bào)道了術(shù)前接受化療的15例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的卵巢上皮癌患者，術(shù)后病理結(jié)果顯示：14例對(duì)化療無法應(yīng)，僅有1例淋巴結(jié)組織中見細(xì)胞變性。Tulunay等［11］的研究顯示，影響輸卵管癌生存率的最重要因素是臨床分期外的淋巴結(jié)切除。Klein等［10］對(duì)158例輸卵管癌患者進(jìn)行研究：結(jié)果顯示腫瘤大小相同的患者進(jìn)行淋巴結(jié)根治術(shù)，預(yù)后得到明顯改善。于愛軍等［2］研究顯示：腹膜后淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是輸卵管癌的重要預(yù)后因素，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)可提高患者的生存率，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Klein［10］另一組研究顯示，未進(jìn)行淋巴結(jié)清除者中位生存時(shí)間為21個(gè)月，行淋巴結(jié)清除患者中位生存時(shí)間為43個(gè)月，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，淋巴結(jié)清除術(shù)可能改善預(yù)后。對(duì)于早期輸卵管癌患者是否要常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)存在不同觀點(diǎn)。有些作者［13］認(rèn)為系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)5年生存率無益處。且早期患者的局部淋巴結(jié)可能是阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散的屏障，淋巴結(jié)清掃術(shù)相反還會(huì)破壞免疫系統(tǒng)的完整性，故不主張進(jìn)行淋巴結(jié)清除術(shù)。大部分學(xué)者認(rèn)為早期卵巢癌患者也存在10%～20%發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，輸卵管癌早期轉(zhuǎn)移比卵巢癌更高更早，因此早期患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅能準(zhǔn)確分期而且也是一種治療手段。班蕊［4］研究結(jié)果：Ⅰ、Ⅱ期PFTC患者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)伴有腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)33%，進(jìn)行系統(tǒng)盆腔、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜切除手術(shù)，即提高了5年生存率又降低轉(zhuǎn)移灶體積，更利于術(shù)后放化療。結(jié)合輸卵管癌患者早期易發(fā)生腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且目前手術(shù)技術(shù)不斷提高，對(duì)于早期患者進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，以達(dá)到治療及準(zhǔn)確分期的目的。對(duì)于晚期患者由于［12］化學(xué)藥物對(duì)于大的腫瘤也許無效或療效甚微，但是對(duì)于直徑＜2 cm的結(jié)節(jié)，卻可控制其發(fā)展甚至徹底消滅，盡可能地進(jìn)行腫瘤減滅術(shù)以延長患者的生存期。而且大多數(shù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的瘤細(xì)胞為雙倍體低S期，增值活性低，侵襲性強(qiáng)對(duì)放化療不敏感等［9］因素，切除已經(jīng)受累的淋巴結(jié)即可減輕腫瘤負(fù)荷也可增加術(shù)后化療的療效，提高生存期。

［1］ 郎景和.卵巢癌的淋巴結(jié)造影［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1389，24（1）:29.

［2］ 于愛軍.輸卵管癌治療效果及影響預(yù)后的相關(guān)因素分析［J］.中華腫瘤雜志，2007，29（10）:789-793.

［3］ 陳新蓮.原發(fā)性輸卵管癌預(yù)后因素研究［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23 （3）:500-501.

［4］ 班蕊，曲芃芃.原發(fā)性輸卵管癌40例臨床分析［J］.中國腫瘤臨床，2010， 37（2）:108-111.

［5］ 黃榮麗.輸卵管癌的臨床及治療［A］//連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:612-622.

［6］ 蘇英寬，欒銘箴，湯春生，等.婦產(chǎn)科臨床解剖學(xué)［M］.7版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:424.

［7］ 李洪君.卵巢體表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素［J］.癌癥，2000，19（3）: 268-270.

［8］ 江森.卵巢惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其手術(shù)治療［M］//張振湘.淋巴外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984:320-339.

［9］ 楊孝軍，王文福.卵巢癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的解剖基礎(chǔ)與臨床意義［J］.解剖與臨床，2002，7（1/2）:52-53.

［10］ Klein M，Rosen AC，Lahousen M，et al.Lymphadenectomy in primary carcinoma of the Fallopian tube［J］.Cancer Lrtt，1999，147（1-2）:63-66.

［11］ Tulunay LA，Rosen AC，Graf AH，et.al.Primary fallopian tube carcinoma a retrospective multicenter study［J］.Eur J Gynecol Oncol，2004，25（5）:611-614.

［12］ 吳葆楨.卵巢上皮癌的手術(shù)治療［M］//連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:476-481.

［13］ 田杰，高原.原發(fā)性輸卵管癌的基礎(chǔ)及臨床研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（3）:296-298.

［14］ 林仲秋.FIGO/IGCS婦科惡性腫瘤分期及臨床實(shí)踐指南（五）輸卵管癌［J］.國際婦產(chǎn)科雜志，2008，35（5）:389-390.

［15］ 李晶.2012 NCCN卵巢癌包括輸卵管癌原發(fā)腹膜癌臨床實(shí)踐指南（第二版）解讀-上皮性卵巢癌［J］.國際婦產(chǎn)科雜志，2012，39（3）: 315-318.

［16］ 郎景和.卵巢癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)清除的臨床意義［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1992，27（4）:245-249.

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