黃玉芹唐剛田郭見光*（ 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院，山東 日照 76808； 山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 76800）

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甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲亢的治療體會

黃玉芹1唐剛田1郭見光2*
（1 山東省日照市嵐山區(qū)嵐山頭醫(yī)院，山東 日照 276808；2 山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

【摘要】目的 探討甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲亢的有效治療方法。方法 回顧性分析我院診斷并治療的68例甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲亢患者均在控制甲亢的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。結(jié)果 68例患者中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢64例，高功能腺瘤伴甲亢2例，甲狀腺乳頭狀癌伴甲亢2例，所有患者均康復(fù)出院，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及甲亢危象等并發(fā)癥。隨訪1～3年，發(fā)生永久性甲低6例，其余患者未見甲亢復(fù)發(fā)。結(jié)論 術(shù)前診斷明確、充分的術(shù)前準(zhǔn)備和合理的手術(shù)方式，是提高療效的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié)；甲亢；治療體會

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組68例患者中女性62例，男性6例；年齡40～75歲，平均56.5歲；病史3～6個月。初期表現(xiàn)多伴有“頸部增粗、頸前腫物”，后期出現(xiàn)“心慌、多汗、食欲亢進(jìn)”等甲亢癥狀。局部表現(xiàn)：甲狀腺體積多增大，甲狀腺組織內(nèi)可捫及大小不等結(jié)節(jié)，部分患者可伴有聲嘶、呼吸道受壓等癥狀。超聲檢查提示甲狀腺內(nèi)一個至多個大小不等結(jié)節(jié)；血清T3、T4不同程度升高，并發(fā)甲亢性心臟病4例。

1.2 治療方法：本組均在基本控制甲亢的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療，首先口服抗甲狀腺藥物（丙基硫氧嘧啶或他巴唑）1～5個月，所有患者因有以下情況之一而接受手術(shù)治療：不愿或不能繼續(xù)接受藥物治療、出現(xiàn)壓迫癥狀、口服藥物出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、不排除伴有甲狀腺癌、甲亢性心臟病反復(fù)出現(xiàn)心律失常及心力衰竭等；術(shù)前口服復(fù)方碘溶液，心率快者給予心得安，甲亢性心臟病患者術(shù)前糾正心力衰竭，待甲狀腺功能恢復(fù)到正?；蚪咏！⒚}率＜90次/分、基礎(chǔ)代謝率＜+20%，便可進(jìn)行手術(shù)。所有患者術(shù)中皆送快速病理檢查，病理提示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫64例，高功能腺瘤2例，甲狀腺乳頭狀癌2例；分別行下列手術(shù)方式：雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)60例，甲狀腺全切4例；一側(cè)腺葉切除2例；甲狀腺全切+功能性頸淋巴結(jié)清除術(shù)2例，術(shù)后繼續(xù)口服復(fù)方碘溶液7 d左右。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后無甲亢危象發(fā)生，1例出現(xiàn)聲音嘶啞，術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)；5例術(shù)后短時間內(nèi)出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)，常規(guī)靜脈給于葡萄糖酸鈣，口服鈣爾奇及骨化三醇后很快緩解，后未再出現(xiàn)低鈣癥狀；6例甲狀腺功能低下者均給予口服左甲狀腺素片治療，其中2例甲狀腺乳頭狀癌給予TSH抑制治療；并發(fā)甲亢性心臟病者術(shù)后心功能明顯改善，1例心臟擴(kuò)大者心影縮小，3例心房纖顫者2個月內(nèi)消失。術(shù)后隨訪1～3年，無甲亢復(fù)發(fā)表現(xiàn)，2例甲狀腺乳頭狀癌及2例自主高功能腺瘤無異常。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲亢臨床上并不少見，常見的有結(jié)節(jié)性腫伴甲亢、高功能腺瘤引起的甲亢以及甲狀腺癌伴有甲亢。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢約占甲亢發(fā)生率的10%～30%，常發(fā)生于單純性甲狀腺腫流行地區(qū)，關(guān)于本病的發(fā)病機(jī)制目前尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)［1］。其手術(shù)方式有甲狀腺全切除及甲狀腺雙葉次全切除術(shù)［2］。甲狀腺全切除術(shù)避免了病情復(fù)發(fā)再次手術(shù)的風(fēng)險，但術(shù)后需用甲狀腺素終身替代，且神經(jīng)、甲狀旁腺損傷機(jī)會較多。國內(nèi)傳統(tǒng)術(shù)式采用雙側(cè)甲狀腺次全切除，保留背側(cè)少許甲狀腺組織，該術(shù)式大大減少了喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的機(jī)會，其次避免了終生服用甲狀腺素，黃武強(qiáng)［3］主張上述手術(shù)方式。但筆者認(rèn)為：具體手術(shù)方式需要根據(jù)結(jié)節(jié)的多少、能否留下好的腺體、以及有無甲亢性心臟病等因素決定，本組64例患者，行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)60例，有4例腺體完全出現(xiàn)瘤變，故行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后給于左甲狀腺素片治療，無并發(fā)癥發(fā)生，需要手術(shù)操作熟練做保證。

高功能腺瘤是甲亢的一種少見類型，約占甲亢的9%，治療方法有藥物、放射性I131、外科手術(shù)治療等。應(yīng)用抗甲亢藥物或放射性I131治療效果都不甚顯著，同時還有惡變的可能存在，應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)方式：主要有單純腺瘤切除或甲狀腺腺葉切除［4］。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)以切除腺瘤為主，應(yīng)盡量保留正常甲狀腺，以減輕手術(shù)后發(fā)生甲低癥狀。但甲狀腺自主高功能腺瘤的“熱”結(jié)節(jié)也有甲狀腺癌的可能［4］，故術(shù)中行冰凍排除甲狀腺癌非常重要。另外，部分患者在主要結(jié)節(jié)之外還存在手術(shù)探查無法發(fā)現(xiàn)的小的自主功能性結(jié)節(jié)或腺瘤，若行單純結(jié)節(jié)摘除，遺留小的結(jié)節(jié)可再產(chǎn)生毒性癥狀或腺瘤，故本組中有2例這樣的患者采取了腺葉切除的方式，而且術(shù)中探查對側(cè)葉及峽部無結(jié)節(jié)，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)甲功異常；因此，筆者主張行患側(cè)甲狀腺腺葉切除更安全。

甲亢合并甲癌的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確［5］。既往認(rèn)為與TSH有關(guān)，但近年的研究表明，甲亢的發(fā)生與TSH無明顯關(guān)系，而與甲狀腺受體抗體（TRAb）有密切關(guān)系［6］?？傮w來講，甲亢合并甲癌其發(fā)病率有逐年上升趨勢［6］，而且漏診率通常較高，由于多數(shù)甲亢患者長期接受內(nèi)科治療，而以往認(rèn)為甲亢很少合并甲癌且內(nèi)科治療甲亢并不將頸部彩超作為常規(guī)體檢項目，因此，很多甲亢患者在治療較長一段時間后偶然查頸部彩超才提示甲狀腺腫物，本組患者中2 例皆為上述情況，因此，頸部彩超應(yīng)作為甲亢患者排除甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)篩查項目，在病程初期開始檢查，并定期復(fù)查。

原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌的治療應(yīng)以手術(shù)治療為主，兼顧癌腫根治原則和甲亢手術(shù)治療原則。原發(fā)性甲亢以雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)為主要原則，術(shù)后定期復(fù)查甲功，根據(jù)情況行藥物治療；但原發(fā)性甲亢合并甲狀腺癌的手術(shù)治療應(yīng)以患側(cè)全切+對側(cè)甲狀腺次全切的手術(shù)方式，如果淋巴結(jié)有腫大，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)［7］，亦有學(xué)者推薦行甲狀腺全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)［6］；本組患者中有2例甲狀腺乳頭狀癌，1例行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1/9，另1例行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)）淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后證實(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2/8，Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2/12；因此，筆者認(rèn)為：手術(shù)既要照顧切除足夠的甲狀腺，又要防治淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，按照甲狀腺全切+區(qū)域性淋巴結(jié)術(shù)清掃術(shù)式更安全、合理，至于清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)或追加頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)則根據(jù)患者具體情況決定，應(yīng)結(jié)合臨床特點(diǎn)、頸部超聲檢查及術(shù)中病理合理選擇手術(shù)方式，并遵循常規(guī)“甲狀腺癌”的治療原則，術(shù)后配合抗癌綜合治療。

甲亢手術(shù)的常見并發(fā)癥有術(shù)后呼吸困難或窒息、神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷和甲狀腺危象等，嚴(yán)重者可危及生命，本組68例患者皆取得了良好的治療效果，筆者認(rèn)為：正確的診斷及充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的手術(shù)操作、術(shù)后全面的綜合管理是提高療效的關(guān)鍵。

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中圖分類號：R581

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）15-0123-02

*通訊作者：E-mail：rzgjg@sina.com