劉佳，劉培培，李小寧，楊洋，李樹巖

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病例報告

急性心肌梗死合并腸系膜動脈栓塞一例

劉佳，劉培培，李小寧，楊洋，李樹巖

1 臨床資料

患者女性，53歲，因“間斷上腹痛、頭痛，伴惡心、嘔吐1天”入院；既往：否認冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、心律失常等病史；查體：體溫：36.8 ℃，血壓：135/86 mmhg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏：75次/min，神志清楚，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及哮鳴音；心率：75 次/min，律齊，未聞及器質(zhì)性雜音，腹部平軟，全腹無壓痛、肌緊張及反跳痛；可聞及腸鳴音，4～5次/min。輔助檢查：心電圖：竇性心律，正常心電圖；心肌損傷標志物：肌鈣蛋白：0.32 ng/ml，肌紅蛋白：780 ng/ml，D-二聚體：1 160 μg/L；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：47.8 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：107.2 U/L，便潛血（-）；入院后第2天，復查2次肌鈣蛋白：0.643 ng/ml、0.445 mg/ml；D-二聚體：625 μg/L；彩色超聲心動圖：二尖瓣、三尖瓣輕度反流；射血分數(shù)：60%；給予診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip分級I級；患者及家屬拒絕行冠狀動脈造影術，給予心內(nèi)科常規(guī)治療；患者入院第3天，排便后突發(fā)腹痛，嘔吐1次，腹部質(zhì)地柔軟，全腹散在壓痛，無反跳痛及肌緊張，可聞及腸鳴音，2～3次/分，腹痛持續(xù)不緩解；行全腹部多排計算機斷層掃描術（CT）平掃+三期增強：腸系膜上動脈血栓形成；急診行腸系膜動脈造影+置管術，術中腸系膜上動脈發(fā)出肝總動脈后閉塞，主干及遠段分支均未見顯示，導絲開通后，造影僅見腸系膜上動脈主干顯示，留置RH導管于此；術后診斷：腸系膜上動脈栓塞；給予尿激酶、前列地爾、肝素動脈經(jīng)鞘管持續(xù)泵入；復查彩色超聲心動圖大致同前；血漿蛋白C、血漿蛋白S、抗凝血酶、腫瘤標志物未見異常；入院第9天，給予復查腸系膜上動脈造影術：腸系膜上動脈主干血流通暢，遠段仍可見少量充盈缺損，余腸動脈血流通暢；于第21日病情穩(wěn)定出院。迄今隨訪近3個月，健康。

2 討論

腸系膜上動脈栓塞屬于腸系膜血管缺血性疾病，多發(fā)生在40～60歲之間，男性較女性多見。該病主要是指栓子進入腸系膜上動脈，發(fā)生急性完全性血管閉塞事件。其主要病因為來自于心臟的栓子，如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物、風濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左右心耳附壁血栓等，亦可來自于大動脈粥樣斑塊的脫落和細菌栓子。早期臨床表現(xiàn)為Bergan等提出的三聯(lián)征：劇烈的上腹和脾周疼痛與腹部體征不符；劇烈的胃腸道排空癥狀惡心、嘔吐或腹瀉；并發(fā)心房顫動或其他器質(zhì)性的心臟病是早期診斷的依據(jù)。研究表明，腸管缺血耐受時間約12 h，對于腹痛在12 h內(nèi)而沒有腹膜炎癥狀的患者可選擇靜脈溶栓治療，并且認為腹痛在溶栓后1 h內(nèi)緩解是治療有效的標志。對于具有腹膜炎刺激征或者腹水患者則考慮行外科剖腹手術。根據(jù)美國一項包括22 000例腸系膜上動脈栓塞患者的回顧性分析［1］（1988年～2006年），血管內(nèi)治療相比于開腹手術治療能夠顯著降低患者的死亡率，并且在血管內(nèi)治療組中，腸切除患者的比率低于開腹手術組。腸系膜上動脈栓塞未合并腹膜炎患者中，給予局部溶栓發(fā)生消化道出血并發(fā)癥的機率為1/34，對于行局部溶栓患者僅有38%患者需要再次行剖腹手術。有關急性心肌梗死合并腸系膜上動脈栓塞的病例沒有明確的治療方案，并且死亡率極高［2］。該病例患者癥狀較輕且極不典型，為突發(fā)腹痛、嘔吐，腹痛持續(xù)不緩解，上述體征難以用心肌梗死解釋，結(jié)合患者現(xiàn)病史，考慮心室內(nèi)附壁血栓脫落導致腸系膜動脈栓塞。雖然彩色超聲心動圖提示未見明顯血栓，但不排除血栓形成可能?？紤]患者現(xiàn)病史，且正在給予抗凝、抗血小板治療，不能耐受急診剖腹手術，給予溶栓治療。

總結(jié)本例搶救成功的經(jīng)驗，（1）明確診斷：準確判斷為腸系膜動脈栓塞，并及時行腹部CT及腸系膜動脈造影檢查；（2）溶栓治療：考慮患者心肌梗死癥狀較重，果斷的溶栓治療，患者的預后得到了極大的改善。

［1］ Schermerhorn ML， Giles KA， Hamdan AD， et al. Mesenteric revascularization： management and outcomes in the United States，1988-2006. J Vasc Surg， 2009， 50： 341-348.

［2］ Seltzer MH， Roberts B. Acute superior mesenteric artery occlusion with a case report.Ann Surg， 1969， 169： 498-501.

（編輯：曹洪紅）

（2015-12-04）

吉林省自然科學基金項目 （201115061）

130021 吉林省長春市，吉林大學第一醫(yī)院 心內(nèi)科

劉佳 碩士研究生 主要從事冠心病和心律失常研究 Email：liujia_changchun@163.com 通訊作者：李樹巖 Email：shuyanli1992@163.com

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1000-3614（2016）07-0707-01