李茜，李曉陽(yáng)

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250355)

劉持年應(yīng)用四逆散驗(yàn)案舉隅?

李茜，李曉陽(yáng)

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250355)

四逆散始見于《傷寒論》第318條，原主“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”。該方理法方藥環(huán)環(huán)相扣，君臣有序，相與宣攝，現(xiàn)代應(yīng)用范圍極廣，臨證化裁存乎其人。劉持年教授用藥精專，善用經(jīng)方驗(yàn)方，藥專效宏，臨證時(shí)用其為基礎(chǔ)方治療肝脾(胃)疾病屢用效驗(yàn)，現(xiàn)介紹驗(yàn)案三則。

四逆散;肝脾(胃)病證;驗(yàn)案;劉持年

四逆散源于《傷寒論》，由柴胡、白芍、枳實(shí)、炙甘草組成，原治熱邪深入少陰、陽(yáng)氣內(nèi)郁的四肢厥逆證，故名曰“四逆”。方中柴胡疏肝解郁，可升清益肝為君藥;枳實(shí)泄熱降氣，與柴胡一升一降，共奏升清降濁之功為臣藥;白芍補(bǔ)血養(yǎng)陰、柔肝止痛為佐;同時(shí)白芍與甘草合用成芍藥甘草湯，既能調(diào)和肝脾又能緩急止痛，合而成方。該方理法嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精專，應(yīng)用范圍較廣，因而全面理解四逆散的組方意義和臨床效用，對(duì)治療某些肝脾(胃)疾患有重要意義。劉持年教授為全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，師從著名中醫(yī)藥學(xué)家周鳳梧教授和中醫(yī)臨證專家周次清教授，盡得真?zhèn)鳌氖屡R床、教學(xué)、科研工作50余載，運(yùn)用四逆散化裁治療肝脾(胃)病證，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 肋間神經(jīng)痛

案1:孫某，男，45歲，2014年5月10日初診:主訴左側(cè)胸部向胃部放射性疼痛1月余?；颊?月前因家事心情不暢而發(fā)病，于外院經(jīng)心電圖檢查未見明顯異常改變且未做相關(guān)處理?，F(xiàn)患者仍感脅痛不適，疼痛走竄不定，時(shí)痛時(shí)止，食欲不振，胃脘悶脹，噯氣后稍舒，大小便尚可，舌淡苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷左側(cè)肋間神經(jīng)痛，中醫(yī)診斷脅痛，辨證屬肝郁不疏、犯胃阻絡(luò)證，治宜疏肝和胃、通絡(luò)止痛。處方:柴胡12 g，枳實(shí)10 g，白芍30 g，佛手9 g，延胡索9 g，橘絡(luò)9 g，炙甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。二診:患者胸部疼痛好轉(zhuǎn)，仍時(shí)有胃脘悶脹。處方:佛手改為15 g，另加陳皮9 g增其理氣和胃、消除脹悶之功。續(xù)服7劑，藥證相當(dāng)，即告痊愈。

按:肋間神經(jīng)痛屬于中醫(yī)“脅痛”范疇。本案為心情不暢、肝郁失疏、犯胃阻絡(luò)所致。肝郁不疏，失于條達(dá)，阻于脅絡(luò)，故見脅痛;氣屬無(wú)形，時(shí)聚時(shí)散，故疼痛游走不定，從胸背部沿肋間斜向前下放射至胸腹前壁的線帶狀區(qū);肝氣犯胃，故食欲不振、胃脘脹悶、噯氣、舌淡苔薄白、脈弦，皆為肝郁不舒之征。因此中醫(yī)辨證為肝郁不疏、犯胃阻絡(luò)證，治宜疏肝和胃、通絡(luò)止痛，方用四逆散加味治之。方中柴胡、枳實(shí)疏肝理氣解郁，柴胡升運(yùn)益脾，枳實(shí)、陳皮降以和胃;白芍、佛手養(yǎng)陰護(hù)肝;炙甘草緩肝實(shí)脾，配伍白芍以酸甘化陰、柔肝扶脾;延胡索、橘絡(luò)理氣通絡(luò)止痛，諸藥合用既能疏肝理氣，又能健脾和胃，通絡(luò)止痛，藥簡(jiǎn)效宏。劉持年臨證中若遇脅痛灼熱、目赤、舌紅苔黃者，此為肝郁化熱之象，應(yīng)原方加梔子、夏枯草、龍膽草以清肝瀉熱;若脅肋重著極痛、胸悶、口苦黏膩、小便黃赤、舌紅苔黃膩者，為濕熱偏勝，加茵陳、梔子以清利濕熱;如兩脅刺痛、脹竄較甚者，多為氣滯血瘀之征，加川芎、白芥子、橘葉以增理氣活血、通絡(luò)止痛之效?！端幤坊x》中有云:“白芥子……痰在皮里膜外，非此不達(dá)，在四肢兩脅，非此不通”［1］;若久病體虛者，陰精耗損，肝陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛，應(yīng)加生地、當(dāng)歸、路路通等滋陰養(yǎng)血之品，以達(dá)養(yǎng)血補(bǔ)陰、通絡(luò)止痛之功。

2 胃腸神經(jīng)官能癥

案2:梁某某，女，51歲，2015年8月20日初診:主訴左下腹疼痛，時(shí)發(fā)時(shí)止1年，加重1周?；颊?周前因盛怒誘發(fā)，伴見胃脘脹痛、噯氣頻繁、時(shí)有呃逆、大便秘結(jié)、食欲欠佳、舌苔薄膩、脈弦。結(jié)腸鏡檢未見明顯異常表現(xiàn)。西醫(yī)診斷胃腸神經(jīng)官能癥，中醫(yī)診斷腹痛，證屬肝氣不疏、郁滯胃腸，治宜疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯、調(diào)和胃腸。處方:柴胡9 g，枳實(shí)10 g，白芍15 g，甘草6 g，烏藥9 g，檳榔9 g，沉香3 g。7劑水煎服，每日1劑，2次分服。二診:患者自訴藥后大便好轉(zhuǎn)，腹痛緩解，但見反酸，原方加煅瓦楞15 g，炒麥芽20 g，炒谷芽20 g，繼服7劑，藥后諸癥即減。方藥既合，矚患者宗原方繼服7劑以鞏固療效。

按:胃腸神經(jīng)官能癥即胃腸道功能紊亂，臨床以胃腸道癥狀為主。胃者，水谷氣血之海也［2］，氣血條暢為貴。因情志傷肝、疏泄失常、肝氣不疏，郁滯胃腸，胃失和降則見胃脘脹痛、噯氣頻繁、時(shí)有呃逆、食欲欠佳;腸道郁滯、傳導(dǎo)失常則見大便秘結(jié)、舌苔薄膩、脈弦均為肝氣不疏、郁滯胃腸之征，治宜疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯、調(diào)和腸胃。方用四逆散疏肝理氣解郁，四磨飲子(烏藥、沉香、檳榔、人參)去人參行氣導(dǎo)滯通便，用于情志不遂、肝胃不和之征，殊為的對(duì)之方。二方合用共奏疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯、調(diào)和腸胃之效。二診:患者腹痛減輕，便秘間隔發(fā)生，食欲稍增但見泛酸，原方加煅瓦楞以治酸;另炒麥芽主升［3］，具有生發(fā)之氣，能助胃、消食和中兼有疏肝之功;炒谷芽主降［4］，和養(yǎng)功勝，能生津液益元?dú)?，一升一降，開胃健脾，增加食欲，故續(xù)以調(diào)理而安。若患者除卻胃腸道癥狀之外，如有氣虛血弱、心神不安等癥，則氣虛者加人參、黃芪以健脾補(bǔ)氣;血弱者心神失養(yǎng)，宜加當(dāng)歸、炒棗仁以養(yǎng)血安神。

3 消化性潰瘍

案3:李某某，女，49歲，2015年8月11日初診:主訴胃部疼痛反復(fù)發(fā)作2年，加重1周?；颊咦栽V素來(lái)胃部不適，兩年前胃鏡檢查示淺表性胃炎，1周前因情志刺激出現(xiàn)胃脘部脹痛，痛及脅肋，嘈雜吞酸，噯氣欲嘔，煩躁易怒，口苦咽干，大便偏干不爽，小便黃，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。胃鏡檢查示胃竇后壁可見一大小約0.5×1.0 cm規(guī)則型潰瘍，潰瘍面覆蓋少量薄白苔，周邊黏膜水腫充血，無(wú)皺襞集中，HP (+)，病理檢查結(jié)果為良性。西醫(yī)診斷胃潰瘍，中醫(yī)診斷胃痛，證屬肝經(jīng)氣滯、胃中郁熱證，治宜疏肝理氣、解郁清熱、和胃止痛。處方:柴胡9 g，枳實(shí)12 g，白芍10 g，炙甘草6 g，蒲公英30 g，黃連9 g，煅瓦楞30 g，白芷15 g，蘆薈9 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服?；颊邚?fù)診:吞酸胃痛癥狀減輕，進(jìn)食后略舒，大便尚可，仍見口苦咽干，加黃芩9 g、石斛10 g;胃中嘈雜加吳茱萸6 g，7劑水煎服。藥后病情穩(wěn)定，建議改服中成藥氣滯胃痛片，每次6片，每日3次，繼續(xù)調(diào)治。

按:根據(jù)胃潰瘍的臨床表現(xiàn)，多屬于中醫(yī)“胃痛”“吐酸”“嘈雜”等范疇，常因憂思惱怒、飲食不節(jié)、脾胃虛弱所致，其肝氣犯胃者多見。如葉天士所云:“厥陰之氣上于干，陽(yáng)明之氣失降”，“肝為起病之源，胃為傳病之所”［5］。本案系由情志不遂、肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃而致。肝胃不和，故胃脘部脹痛;脅為肝之分野，故痛及脅肋;胃中郁熱則見嘈雜吞酸，煩躁易怒;胃失和降則噯氣欲嘔;熱灼津液，故口苦咽干、大便偏干不爽、小便黃，舌紅苔薄黃、脈弦數(shù)，皆為肝經(jīng)氣滯、胃中郁熱之證，治宜疏肝理氣、解郁清熱、和胃止痛。方用四逆散疏肝調(diào)氣去滯，蒲公英、黃連、蘆薈清瀉胃中郁熱。李東明［6］采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討奧美拉唑聯(lián)合蒲公英治療幽門螺旋桿菌陽(yáng)性慢性淺表性胃炎的療效表明，蒲公英對(duì)于幽門螺旋桿菌具有抑制作用，故大量用之;煅瓦楞制酸止血護(hù)胃，白芷止痛生肌，組合成方以疏肝理氣、解郁清熱、和胃止痛。如胃脘痛甚、吐酸口苦、喜熱飲者為寒熱并見之證，可加黃連、吳茱萸(即左金丸)以治寒熱、協(xié)和陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)脾胃;若口干口渴甚者加天花粉9 g、麥冬15 g、百合12 g以清熱生津止渴;若熱傷血絡(luò)見嘔血或大便潛血者，加白及10 g、仙鶴草15 g以涼血止血;若幽門螺旋桿菌陽(yáng)性者，除重用蒲公英、黃連外，可酌加三七、白花蛇舌草、金銀花、敗醬草等。

4 結(jié)語(yǔ)

劉持年在臨床實(shí)踐中，承古取今，融會(huì)新知，善用古今名方治病。秉承四逆散原方主治病癥，除用其治療“肋間神經(jīng)痛”“胃腸神經(jīng)官能癥”“胃潰瘍”外，尚能靈活運(yùn)用移治他病。如以四逆散加黃芩、茵陳、郁金治慢性膽囊炎急性發(fā)作之肝膽氣滯、脾胃失和證;加法半夏、香附、橘葉、荔枝核、王不留行治療良性乳腺增生之肝郁氣滯、痰瘀阻絡(luò)證;加夏枯草、菊花、丹皮、梔子治青年人高血壓之肝郁氣滯而化火證;加丹參、郁金、玫瑰花、延胡索、桔梗治冠心病心絞痛之肝氣郁結(jié)、血脈阻絡(luò)證等。四逆散為疏肝解郁之祖方，宣達(dá)郁滯之良劑，與諸方合用均有良效。現(xiàn)代藥理研究表明，四逆散可有效改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫功能、促進(jìn)胃腸濡動(dòng)、抑制胃酸分泌的功效［7］。同時(shí)具有顯著的免疫調(diào)節(jié)、抗動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)腦缺血損傷等作用，對(duì)于治療動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥有良好療效［8］。劉持年認(rèn)為，應(yīng)用本方須以疏肝調(diào)胃為主旨，嚴(yán)格辨證，謹(jǐn)守病機(jī)，在經(jīng)方基礎(chǔ)上有效地加減配伍，才能方寸不亂。

［1］賈所學(xué).藥品化義［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013:91.

［2］張珍玉.靈樞經(jīng)語(yǔ)釋［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1983:486.

［3］龐培孝，彭廣芳，徐欣榮，等.中藥麥芽的本草學(xué)考證［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2000，11(8):735-736.

［4］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:273-274.

［5］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000:190.

［6］李東明.奧美拉唑聯(lián)合蒲公英治療幽門螺桿菌陽(yáng)性的慢性淺表性胃炎58例臨床療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2009，12: 28.

［7］胡晨霞，鳳良元，鄢順琴.四逆散的藥理與臨床研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2001，S1:18.

［8］張林玲.四逆散的藥理作用及臨床運(yùn)用進(jìn)展［J］.現(xiàn)代養(yǎng)生，2014，18:236.

R289.1

:A

:1006-3250(2016)05-0706-02

2015-09-30

全國(guó)名老中醫(yī)藥專家劉持年教授傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)〔2014〕20號(hào))

李茜(1987-)，女，山東淄博人，在讀博士，從事臨床中藥學(xué)及名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承與研究。